-氣管插管課件

1、氣管管插術(shù)主講人：葉舟目 錄0108030405060702背景禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟操作要點(diǎn)并發(fā)癥適應(yīng)證術(shù)后護(hù)理01背景定義：導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱為氣管內(nèi)插管術(shù)。能保特呼吸道通暢，減少死腔和清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力。與用面罩相比，吸氣加壓時(shí)可避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)，引起急性胃擴(kuò)張；亦不受病員體位或手術(shù)操作等因素的限制。早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來(lái)?yè)尵劝缀聿∪说暮碜枞攀兰o(jì)末，用于臨床麻醉第一次世界大戰(zhàn)期間，解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者第二次世界大戰(zhàn)中，采用氣管內(nèi)插管，使開(kāi)放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降氣管插管已成為現(xiàn)代救治危重病人必不可少的技術(shù)之

2、一歷史沿革解剖圖解剖圖全身麻醉心跳驟停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者02適應(yīng)證03禁忌證喉水腫、呼吸道急性炎癥及咽喉部膿腫A胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者應(yīng)加倍謹(jǐn)慎B注：當(dāng)氣管插管以搶救為目的時(shí)應(yīng)無(wú)絕對(duì)禁忌癥04術(shù)前準(zhǔn)備物品清單手術(shù)帽、口罩和無(wú)菌手套，兩個(gè)器械盤(pán)鋪無(wú)菌治療巾喉鏡氣管導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲潤(rùn)滑油帶翼牙墊固定膠布聽(tīng)診器吸引器吸痰管操作準(zhǔn)備除了心臟停搏不需麻醉即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人舒適、安全地耐受氣管內(nèi)插管，使插管操作迅速平順導(dǎo)管管徑與深度男女導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號(hào)（英制）插管深度(距門齒)7.59.53240#1802306.58.02834#1

3、60210成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)準(zhǔn)備物品戴手術(shù)帽、口罩和無(wú)菌手套，兩個(gè)器械盤(pán)鋪無(wú)菌治療巾A選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管（要求內(nèi)徑至少8.0mm）B用注射器檢查充氣套囊是否漏氣C在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)引鋼絲并塑型，確認(rèn)導(dǎo)絲距管口至少有1.0cm距離D在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤(rùn)滑油E選擇適當(dāng)大小的彎形喉鏡片，檢查喉鏡光源亮燈后關(guān)閉，放置于左手邊備用F吸引器連接吸痰管放置于床旁備用G整個(gè)準(zhǔn)備過(guò)程限時(shí)2分鐘。物品準(zhǔn)備05操作步驟體位操作者（醫(yī)生）站立于病人的頭頂部，首先將病人取去枕平臥位；用抬頦推額法或者雙手托下頜法使病人頭部盡量往后仰，打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，清除松動(dòng)牙齒及義齒，同時(shí)開(kāi)放氣道、顯露喉

4、結(jié)，以便鏡片和氣管盡量在一條直線上（頸椎傷患者除外）。抬頦推額法雙手托下頜法操作步驟體位OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線三軸一線加壓給氧 術(shù)者使用復(fù)蘇球囊面罩加壓法手動(dòng)給氧2次，然后交予助手（護(hù)士），繼續(xù)給病人有效吸100%純氧23分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上；插管時(shí)暫停通氣。復(fù)蘇球囊面罩加壓法開(kāi)始插管操作物品準(zhǔn)備完成后，操作者兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，保持視線與病人喉軸線平行，打開(kāi)喉鏡并且亮燈，（聽(tīng)到“喀嚓”聲開(kāi)始操作計(jì)時(shí)）正確置入喉鏡操作者用右手拇指與食指交叉撥開(kāi)病人上下牙齒及口唇，左手正確手勢(shì)握持喉鏡柄，從右側(cè)口角把鏡片送入病人口腔內(nèi)，左手尾指順勢(shì)將病人下嘴唇推開(kāi)

5、，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；然后將喉鏡向左移動(dòng)、推開(kāi)舌體，保持喉鏡在口腔正中線上，以避免舌體阻擋視線；喉鏡進(jìn)入口腔后，操作者應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓住額頭，始終保持病人頭后仰狀態(tài)。充分暴露聲門左手緩慢地把喉鏡沿中線向前推進(jìn)，過(guò)懸雍垂后在原位上翹喉鏡、看清會(huì)厭，依次暴露病人的懸雍垂和會(huì)厭（解剖標(biāo)志）；將鏡片放置于會(huì)厭的上面（即會(huì)厭在鏡片的下方），繼續(xù)在會(huì)厭和舌根之間深入、直達(dá)會(huì)厭盲腔底部；然后用力向前上方45合力提喉鏡，從而抬起會(huì)厭，充分暴露下方的聲門。整個(gè)動(dòng)作要求一氣呵成、一步到位，喉鏡在病人口腔內(nèi)不能來(lái)回進(jìn)退、左右移動(dòng)和反復(fù)尋找等重復(fù)操作動(dòng)作，或者以病人的牙齒

6、為支點(diǎn)去撬門牙（插管模型會(huì)發(fā)出“卡嗒”的報(bào)警聲）。尋找解剖標(biāo)記 尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來(lái)象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或像反向的字母“V” 向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野插入氣管導(dǎo)管上提喉鏡抬起會(huì)厭、暴露聲門后，馬上可以見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙；操作者用右手握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端的斜口面朝左，沿著鏡片的右側(cè)金屬凹槽送入口腔，直視下對(duì)準(zhǔn)左右聲帶之間的裂隙，輕柔地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地通過(guò)聲門裂插入氣管內(nèi)，要求一次性送入導(dǎo)管，插管一次成功。插管過(guò)程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。插管困難處置方法( 1) 引導(dǎo)管芯魚(yú)鉤狀

7、、 S 形， 當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管 。( 2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng)小于2cm.（如會(huì)厭卷曲、寬大）( 3) 改變頭部位置, 三軸一線;( 4) 長(zhǎng)喉鏡片, 盡量上提, 緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管, 感覺(jué)氣流, ( 5) 從左側(cè)置入喉鏡, 將舌體和舌根推向右側(cè), 以左上磨牙作支點(diǎn)。調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管深度當(dāng)氣管導(dǎo)管過(guò)聲門裂1.0cm后，立即請(qǐng)助手拔除管腔中的導(dǎo)引鋼絲，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入5.0cm，調(diào)整并確認(rèn)導(dǎo)管刻度距門齒讀數(shù)在2123cm之間；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（可拍攝X光胸片證實(shí)）。注意插管時(shí)不允許帶著導(dǎo)引鋼絲一次插到底，必須先拔除導(dǎo)引鋼

8、絲、再前進(jìn)導(dǎo)管送到位（聲門裂下6.0cm），以避免堅(jiān)硬的導(dǎo)引鋼絲對(duì)病人氣管造成強(qiáng)烈刺激和損傷；氣管導(dǎo)管也不可以送入過(guò)深，務(wù)必防止進(jìn)入一側(cè)支氣管而造成單肺通氣。確認(rèn)導(dǎo)管位置導(dǎo)管口端有呼出氣流能聽(tīng)到呼吸氣流聲兩肺呼吸音左右上下均勻一致擠壓儲(chǔ)氣囊或上呼吸機(jī)時(shí)兩側(cè)胸廓同時(shí)均勻抬起，無(wú)上腹部膨隆現(xiàn)象，提示導(dǎo)管位置合適，否則表示導(dǎo)管已進(jìn)入一側(cè)總支氣管或誤入食管。固定導(dǎo)管【先放入牙墊、再將喉鏡取出（順序不能反）】牙墊的兩片固定翼應(yīng)置于病人牙齒與口唇之間；(請(qǐng)助手)立即用注射器給導(dǎo)管氣囊充氣58ml，用兩條膠布以“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰部，為了防止松脫，第一條膠布應(yīng)先將導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)各纏繞一圈，然

9、后再捆綁固定到一起。固定妥氣管導(dǎo)管后，隨即接復(fù)蘇球囊正壓給氧通氣，先捏皮球過(guò)渡、同時(shí)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。助手的工作兩次插管的嘗試之間給正壓人工呼吸連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置聽(tīng)診心率，評(píng)估是否有改善聽(tīng)診呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)固定導(dǎo)管06注意事項(xiàng)從打開(kāi)喉鏡開(kāi)始插管至第一次捏皮球有效人工通氣必須在20秒以內(nèi)完成01如果單純插管操作時(shí)間超過(guò)1分鐘仍未成功，或者氣管導(dǎo)管位置插錯(cuò)而誤入食道內(nèi)，說(shuō)明第一次插管失敗，必須立即退出喉鏡，改用復(fù)蘇球囊面罩加壓給氧，等人工通氣23分鐘以后，再來(lái)嘗試第二次插管操作。03從打開(kāi)喉鏡開(kāi)始插管至確認(rèn)并固定好導(dǎo)管后接復(fù)蘇球囊正壓通氣，整個(gè)氣管插管操作全過(guò)程必須在60秒以內(nèi)完成02根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)后鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過(guò)深或太淺A對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉B應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒C導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力D根據(jù)患者年齡、性別、體格選擇