醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心血管病用藥常見(jiàn)誤區(qū)

1、心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)（1） 盲目給藥、主次不清中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin2021/7/20 星期二1舉例1：盲目用藥： 有證據(jù)的藥治無(wú)證據(jù)的病 （ “假病”給“真藥”：）2021/7/20 星期二2病例摘要： 女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。 多次ECG多導(dǎo): T倒/低平，ST段下移0.05mV, 無(wú)動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)（-）（Bruce 4級(jí)，未服阻滯劑）。 血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。成都家教，成都家教網(wǎng)20

2、21/7/20 星期二3就診查體：血壓140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無(wú)動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二4外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他樂(lè)克25mg bid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。

3、常覺(jué)頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二5本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。經(jīng)對(duì)癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg, qd；通心絡(luò)3# tid/復(fù)方丹參滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二63個(gè)月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V

4、1-V4T倒減輕，余(-) ，隨訪(fǎng)。2021/7/20 星期二7病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），無(wú)CHD危險(xiǎn)因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴(yán)重，影響生活/工作，冠造適應(yīng)癥。冠造（-） ，排除CHD 。但不主張對(duì)所有胸悶者，一律冠造。 2021/7/20 星期二8病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合用芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類(lèi)可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。 2021/7/20 星期二9病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）因

5、血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C 3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無(wú)證據(jù)。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二10病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）合并更年期綜合癥，必要時(shí)可請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)合治療。（8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂(yōu)解或/和羅拉等。必要時(shí)，可推薦看心理/精神科。2021/7/20 星期二11病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學(xué)

6、檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見(jiàn)意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。2021/7/20 星期二12病例分析與點(diǎn)評(píng)：（10）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：不但會(huì)看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會(huì)和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動(dòng)。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二13舉例2：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病用無(wú)證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）2021/7/20 星期二14病例摘要：男性 45歲 陣發(fā)性

7、、勞力性胸痛半年。快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二15體檢：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce 2級(jí)，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250

8、mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二16診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，降脂丸， 冠心丸， 溶栓膠囊， 丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。2021/7/20 星期二17本院調(diào)整治療：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg

9、Qn，美托洛爾25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 雙氫克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid，消心痛15 mg Qid 。配合改善生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二181周后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍(+)，但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C

10、40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍 88cm。冠造: LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。2021/7/20 星期二19病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無(wú)禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無(wú)可靠證據(jù)的藥停掉！ 2021/7/20 星期二20病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:

11、 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二21病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，可顯示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。2021/7/20 星期二22病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類(lèi)強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），其次使TG（1.03 mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血

12、糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二23病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。2021/7/20 星期二24病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法

13、：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二25病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個(gè)性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！2021/7/20 星期二26避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示 2021/7/20 星期二27（1）避免誤區(qū)缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗(yàn)用無(wú)證據(jù)的療法。糾正辦法轉(zhuǎn)變觀(guān)念：1）循證醫(yī)學(xué)指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復(fù)證實(shí)，科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)。2）絕大多數(shù)知

14、識(shí)來(lái)源于最可靠的間接經(jīng)驗(yàn)。3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個(gè)體經(jīng)驗(yàn)無(wú)法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學(xué)的最高目標(biāo)：延長(zhǎng)生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二28（2）杜絕誤導(dǎo) 缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽(tīng)途說(shuō)或看個(gè)案報(bào)道，未按GCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過(guò) “兩會(huì)”的審評(píng)與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。 成都家教，成都

15、家教網(wǎng)2021/7/20 星期二29（3）明確目標(biāo) 推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時(shí)它是可以預(yù)防和控制的。因此，在防治心血管病的全過(guò)程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)： 2021/7/20 星期二301）分清楚大、小目標(biāo) 大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長(zhǎng)生存；小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。2021/7/20 星期二312）全面達(dá)標(biāo)治療 在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C

16、130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡），體重BMI25 kg/m.m。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達(dá)標(biāo)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二323）保持大、小目標(biāo)相一致 譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標(biāo)并不一致的情況，如: 以Ic類(lèi)藥物治療CHD的室性早搏，遠(yuǎn)期病死率卻反而增加；另如: 短效硝苯地平治療CHD有可能對(duì)長(zhǎng) 期預(yù)后不利。 2021/7/20 星期二334）大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、 對(duì)因治療高于對(duì)癥治療 控制病情就是為了最終改善預(yù)后。如: 慢性心衰，無(wú)禁忌證，要優(yōu)先運(yùn)

17、用ACEI、阻滯劑及螺內(nèi)酯類(lèi)藥物，既可改善癥狀，又可延長(zhǎng)生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當(dāng)心率較慢時(shí)，寧可少用或停用，給阻滯劑的應(yīng)用讓出空間來(lái)。又如: 兒茶酚胺類(lèi)及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物，雖短期改善癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)預(yù)后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長(zhǎng)期應(yīng)用之。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二34舉例1：診斷依據(jù)與病情評(píng)估不足，主觀(guān)猜測(cè)決策與低效用藥 缺乏規(guī)范的臨床診治路徑2021/7/20 星期二35病例摘要： 男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位為胸骨后

18、疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級(jí)，正服阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無(wú)頸椎病史。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二36就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR 84 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無(wú)顯著性改變。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu 6.4 mmol/L。 血ALT 50 Iu/L。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二37外院診斷：冠心

19、病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75 mg qd，長(zhǎng)效心痛定10mg bid, 復(fù)方降壓片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。 2021/7/20 星期二38本院診斷：1）冠心病 心絞痛（穩(wěn)定性，有時(shí)合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。 本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100 mg qd，美

20、托洛爾25mg tid，血脂康0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氫氯噻嗪12.5mg qd, 復(fù)方丹參滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；每2-3月測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；必要時(shí)測(cè)心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二39經(jīng)1個(gè)月后： 幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾小時(shí)的不典型胸痛減少；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HD

21、L-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無(wú)變化，門(mén)診定期隨訪(fǎng)。2021/7/20 星期二40病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽(yáng)性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無(wú)必要行介入治療。成都家

22、教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二41病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來(lái)全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時(shí)采用治療性生活方式改變來(lái)配合之。2021/7/20 星期二42病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）對(duì)于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時(shí)據(jù)每個(gè)病人個(gè)性化及其變

23、化來(lái)合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，合用一些芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二43病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無(wú)肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還“多花錢(qián)少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過(guò)多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評(píng)估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)

24、。 2021/7/20 星期二44病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷、合理用藥。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二45舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會(huì)隱藏?zé)o謂風(fēng)險(xiǎn)： 用藥的針對(duì)性不強(qiáng)2021/7/20 星期二46病例摘要： 患者男性，55歲 陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴

25、有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時(shí)走路快時(shí)氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二47體檢：BP 180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 3

26、5 mg/dL (0.91mmol/L)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二48診斷： 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級(jí)，極高?；颊撸谎惓?。心功能不全（1-2級(jí)）。 正在使用的治療： 阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二49本院調(diào)整治療：阿司匹林150 mg q

27、d，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復(fù)方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd， 硝苯地平緩釋片20mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽）60mg q12h 皮下注射。 2021/7/20 星期二50入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（5%）。 冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn): 左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架; RCA70%狹窄, 放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二51

28、12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無(wú)明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。2021/7/20 星期二52病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無(wú)禁忌證，當(dāng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無(wú)可靠證據(jù)的藥物。成都家教，成

29、都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二53病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。2021/7/20 星期二54病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，此時(shí)最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過(guò)PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要

30、性不大。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二55病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）因該患者為高危病人，故用他汀類(lèi)藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.05 mmol/L），其次使TG （1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（5）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二56病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對(duì)抗心絞

31、痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價(jià)值主要觀(guān)察有否肺淤血，至于C/T對(duì)肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無(wú)必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長(zhǎng)期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。 2021/7/20 星期二57病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

32、（9）應(yīng)該有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二58病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）總之，合理用藥應(yīng)建立在對(duì)疾病和藥物全面評(píng)估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長(zhǎng)期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。2021/7/20 星期二59避免誤區(qū) 及合理用藥的 幾點(diǎn)啟示 2021/7/20 星期二60（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對(duì)于不典型胸悶、心電圖T波

33、長(zhǎng)期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無(wú)動(dòng)態(tài)性心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動(dòng)輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動(dòng)干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來(lái)了巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二61（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 2）病情評(píng)估不充分。用藥前，未能客觀(guān)評(píng)價(jià)與判定病人的高、中、低危險(xiǎn)性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯(cuò)誤，導(dǎo)致或者對(duì)低危者的治療過(guò)度、或者對(duì)高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對(duì)所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來(lái)有配合條件的情況下，一

34、直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二62（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 4）缺乏個(gè)性化、用藥的針對(duì)性不強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性，若此時(shí)仍?xún)H盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類(lèi)藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防等綜合作用。 2021/7/20 星期二63（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”

35、的誤區(qū)： 6）有人認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。2021/7/20 星期二64（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合病人的意向性，形成指南醫(yī)護(hù)患者之間的互動(dòng)，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinical policy）?？茖W(xué)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過(guò)程。譬如，對(duì)一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)進(jìn)行以下評(píng)估：

36、成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二65（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動(dòng)態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對(duì)冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動(dòng)脈缺血性證據(jù)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二66（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥2）冠狀動(dòng)脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對(duì)病人的心功能影

37、響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，病情程度及危險(xiǎn)性。3）患者并存的各種危險(xiǎn)因素及其控制情況。4）誘因及生活方式。5）綜合評(píng)估上述信息后，確定病人是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其他治療方案。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二67（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥6）從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見(jiàn)，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二68舉例1：用藥配伍不當(dāng) 病例摘要：男，45歲，職員。

38、高血壓5年，最高血壓180/120 mmHg正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid。血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。2021/7/20 星期二69診斷：高血壓3級(jí)、極高危。2021/7/20 星期二70調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平緩釋片10 mg, Bid。2周

39、后血壓在130-120/80-70 mmHg 范圍，隨訪(fǎng)1年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二71病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長(zhǎng)效的ARB、療效24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類(lèi)藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。2021/7/20 星期二72病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小

40、劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。 但是，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。2021/7/20 星期二73病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）血壓難控制，故積極合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。 請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國(guó)內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。 因此一般情況下，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個(gè)性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二74病例分析與點(diǎn)評(píng)：

41、 （4）國(guó)內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來(lái)控制血壓，因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線(xiàn)藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價(jià)廉的藥物？ 2021/7/20 星期二75病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 這尤其對(duì)中國(guó)的高血壓患者更重要，據(jù)2007年中國(guó)血脂指南，高血壓+高血脂相當(dāng)中危病人，即一個(gè)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。 故應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二

42、76病例分析與點(diǎn)評(píng)：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。 換句話(huà)說(shuō)，對(duì)心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。2021/7/20 星期二77舉例2：治療效率低下2021/7/20 星期二78病例摘要： 男 75歲 高血壓30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸煙30余年、已戒15年, 正服“復(fù)降片”2片 Bid，間斷服吉非貝齊0.6 Bid。 體檢：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血LDL-C 160 mg/dL (

43、4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二79診斷：高血壓3級(jí)（中?；颊撸┭惓＃ㄖ形；颊撸?混合型2021/7/20 星期二80調(diào)整治療： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5mg Qd， 比索洛爾（康忻）2.5mg Qd。4周后，血壓150/60mmHg ，HR 72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL

44、(1.29mmol/L)。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二81病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同時(shí)達(dá)標(biāo)。2021/7/20 星期二82病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60 mmHg )，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且屬中危患者；故血壓也基本達(dá)標(biāo)。（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二83病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）中低?；颊撸{(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合

45、適的藥品與合適的劑量。（5）長(zhǎng)期用藥的安全性較好的他汀類(lèi)調(diào)脂藥包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二84病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。 可見(jiàn)，調(diào)藥以前的處方，除了針對(duì)性不強(qiáng)、藥效不平穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)之外，所用藥物對(duì)于預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。 2021/7/20 星期二85病例分析與點(diǎn)評(píng) 然而，調(diào)整后的本處方既體現(xiàn)了針對(duì)收縮壓高、心率快等個(gè)性特點(diǎn)較好的降壓、調(diào)脂方案，又同時(shí)為冠心病二級(jí)預(yù)防（ABC方案）。

46、降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合理性。成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二86避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示 2021/7/20 星期二87（1）識(shí)別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)： 1）在確診、評(píng)估病情及危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)掌握藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)及療效與安全性。常需2種或以上的類(lèi)似藥物合用。2）配伍原則為： 療效疊加、協(xié)同、互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消； 防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)； 少花錢(qián)多辦事，提高效價(jià)比； 少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，取得理想的效險(xiǎn)比。 成都家教，成都家教網(wǎng)2021/7/20 星期二88（1）識(shí)別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：3）客觀(guān)評(píng)價(jià)病人的高、中、低危險(xiǎn)性，治療強(qiáng)度務(wù)必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：對(duì)低危者治療過(guò)度、或?qū)Ω呶Ｕ哂盟幉蛔恪?）按最新的臨床指南選藥，有條件，首選療效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動(dòng)防治。 2021/7/20 星期二89（1）識(shí)別并避免“用藥配伍不當(dāng)，治療效率低下”的誤區(qū)：5）個(gè)性化用藥、針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊心梗及蛋白尿陽(yáng)性，選有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類(lèi)，不僅