醫(yī)學(xué)專題心臟望觸叩

1、Examination of the HeartJin Yu-huaDept. of GeriatricsExamination of the HeartLandmarks and topographic anatomy Certain basic landmarks midsternal line(前正中線) midclavicular lines(鎖骨中線) anterior, middle, and posterior axillary lines(腋前、中、后線) suprasternal notch（胸骨上窩） identification of various ribs and i

2、ntercostal space precordium（心前區(qū)）Inspection蹲下，雙眼與被檢查者胸廓平齊；雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。心前區(qū)局部隆起提示兒童期先心、風(fēng)心和心肌炎后心肌病導(dǎo)致心臟增大；雞胸和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起，常合并先心??；大量心包積液，心前區(qū)外觀顯得飽滿；凹陷胸見于馬方綜合征及部分二脫。心前區(qū)隆起與凹陷apical impulse（心尖搏動） 心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向外搏動。 坐位時正常心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，距正中線約7-9cm，搏動范圍直徑約2-2.5cm。 體型：超力型、無力型；年

3、齡：嬰兒、兒童；體位：臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位；呼吸：深吸氣、深呼吸；妊娠影響心尖搏動位置的生理因素心臟疾病：左心室增大、右心室增大、全心增大、右位心；胸部疾?。阂粋?cè)胸腔積液(pleural effusion)或氣胸(pneumothorax) 、一側(cè)肺不張(atelectasis)或胸膜粘連(pleural-adhesion )、胸廓或脊柱畸形；腹部疾病：大腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤。影響心尖搏動位置的病理因素 In mitral disease the impulse is displaced laterally. In aortic disease the impulse is displac

4、ed both laterally and downward. Effect of massive right pleural effusion or pneumothorax Effect of massive right atelectasis生理條件下的變化：體型、肋間寬度；兒童；劇烈活動、情緒激動。心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變化病理條件下的變化：左心室肥大；心肌病變；心室腔擴(kuò)大；心包積液；負(fù)性心尖搏動；甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血。心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變化Abnormal pulsations in the other areas:胸骨左緣第二肋間：肺動脈高壓或擴(kuò)張；胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動：

5、升主動脈瘤及主動脈弓瘤；胸骨左緣第三、四肋間：右心室肥大或瘦弱者；劍突下搏動：右心室搏動或腹主動脈搏動。Palpation 觸診能準(zhǔn)確判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍；心臟搏動的速率及節(jié)律變化；判斷心臟收縮期的開始。Method of Palpation Thrill examination by palm Apical impulse examination by fingerApical impulse(心尖搏動) location duration amplitude intensity frequency regularity Sustained sensation(抬舉性搏動

6、): LVH Forceful, sustained, through systole with great amplitude more than 2cm diameter Precordial lift or heavy: RVHDecrease amplitude: myocarditisMassive pericardial effusion: impulse cannot be palpable 劍突下搏動鑒別檢查者手指平放劍突下，指端指向劍突，向上后方施壓，如搏動沖擊指尖，且深吸氣時增強(qiáng)，提示右心室肥大；搏動沖擊手指指腹，且深吸氣時減弱，提示腹主動脈搏動或腹主動脈瘤。Thrill血

7、流經(jīng)口徑較狹窄的部位，或循異常的方向流動而產(chǎn)生漩渦，使心壁或血管壁振動，傳至胸壁而被觸及。震顫的臨床意義。 Any thrill should be described as to its location, its time in cardiac cycle, and its mode of extension or transmission. Restricted or narrowed orifice thrill according blood velocityIntensity degree of narrowing to gradient between two chambers

8、duration location disease systole second right ICS AS second left ICS PS third fourth left ICS VSD diastole apical area MScontinuous 2nd left ICS PDAPericardial friction rub心包膜炎癥滲出，臟層和壁層間的摩擦引起振動；與胸膜摩擦感的鑒別；胸骨左緣第四肋間處較易觸及；收縮期較易觸及、坐位前傾及呼氣末更明顯。Percussion 叩診可確定心界，判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。 Relative cardiac

9、dullness(心相對濁音界) Absolute cardiac dullness(心絕對濁音界)Method of percussion for heartPercussion with finger parallel to cardiac outlinesPercussion with finger at right angle to cardiac outline叩診順序先左后右由外向內(nèi)自下而上Heart borders Right border of the heart formed by sup vena(上腔靜脈), ascending aorta(升主動脈), right at

10、rium(右心房)Left border of the heart formed by aorta arch(主動脈弓), pulmonary arterial trunk(肺動脈段), left atria appendage(左心房), LV(左心室)Inferior border of the heart formed by RV(右心室), lesser extent LV Normal heart dullness right(cm) ICS,MSL left(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9Normally from midsternal li

11、ne to MCL is about 8-10cmCardiac enlargement 左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深接近直角，使心臟濁音界呈靴形，或稱“主動脈型” （aortic heart ）。 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等The heart silhouette looks like a shoe 右心室增大：輕度增大僅絕對濁音界增大，顯著增大時相對濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，向左增大較顯著。 常見于肺源性心臟病等。 左心房增大：胸骨左緣第三肋間心濁音界向外，心腰部消失或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及肺動脈均擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界的外形成為梨形，或稱“二尖瓣型”The

12、heart silhouette is like a pear 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下 擴(kuò)大，呈普大型。 常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。Pericardial effusion 心包積液：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，相對濁音界與絕對濁音界接近，坐位呈三角燒瓶形，仰臥位心濁音界發(fā)生改變。The heart silhouette is like a flaskThe heart silhouette is like a globe心外因素胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出心濁音界；心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變時，心臟本身的濁音區(qū)無法辨別；大量胸腔積

13、液、積氣：患側(cè)心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；心外因素大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤：膈抬高，心臟呈橫位，叩診心界向左擴(kuò)大；胃內(nèi)含氣量增多時，可影響心臟左界下部叩診。深吸氣、妊娠后期，膈抬高，心臟呈橫位，叩診心界向左擴(kuò)大；ReviewPrecordial bulge (心前區(qū)隆起) congenital heart disease rheumatic heart disease (before puberty) pericardical effusion (adult life) Normal apical impulse The apex impulse is normally located i

14、n or about the fifth costal interspace inside the left midclavicular line when the patient is supine. The extent of impulse is about 22.5 cm.Displacement of the apical impulseHeart disease LVD displaced to lateral and inferiorDisplacement of the apical impulse RVD displaced to left and upwardDisplac

15、ement of the apical impulseCongenital dextrocardiac right CHF, myocarditis, myocardiopathy apical impulse decrease intensityDisplacement of the apical impulseMassive pericardial effusion apical impulse disappearDisplacement of the apical impulseThoracic disease pneumothorax, pleural effusion shifted

16、 to healthy sideDisplacement of the apical impulsePleural-adhesion, atelectasis shifted to disease sideEmphysema with RVH to inferior to subxiphoid Whats the meaning of Apical ImpulseInward ImpulseBroadbent signReviewMethod of palpationPrecordial pulsantion: LVH, RVH, myocarditis, massive pericardia

17、l effusionMechanism of thrillClinical significance of precordial thrill 復(fù)習(xí)心界叩診的順序正常心濁音界的組成心臟濁音界改變及臨床意義重要名詞主動脈型心(靴形心)普大型心二尖瓣型心(梨形心)燒瓶形心球形心單選題正常成人心尖搏動位于A. 第四肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.10.5cmB. 第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cmC. 第五肋間,右鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cmD. 第四肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.01.5cmE. 第五肋間,右鎖骨中線內(nèi)側(cè)2.02.5cm正常成人心尖搏動范圍以直徑計算為A. 1.01.5cmB. 1.52.

18、0cmC. 2.02.5cmD. 2.53.0cmE. 以上都不是心尖搏動的論述,錯誤的是A. 搏動范圍以直徑計算為1.01.5cmB. 可位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cmC. 可位于第四肋間D. 可位于第六肋間E. 體位、體型對心尖搏動位置有影響心尖搏動移位的論述,錯誤的是A. 肥胖體型者,心尖搏動可上移至第四肋間B. 瘦長體型者,心尖搏動可下移至第六肋間C. 左心室增大時心尖搏動向左下移位D. 右心室增大時心尖搏動向右移位E. 一側(cè)胸膜粘連、增厚、心尖搏動向患側(cè)移位心前區(qū)搏動錯誤的是A. 胸骨左緣第34肋間搏動可見于右心室肥大B. 劍突下搏動可見于右心室肥大,亦可見于腹主動脈瘤C. 胸骨左緣第2肋間收縮期搏動可見于肺動脈高壓D. 胸骨右緣第2肋間收縮期搏動可見于主動脈弓動脈瘤E. 以上都不是單選題震顫的論述,錯誤的是A. 在心尖區(qū)觸及收縮期震顫可見于二狹B. 臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變C. 觸診有震顫的部位多數(shù)可聽到雜音D. 在胸骨右緣第2肋間觸及收縮期震顫可