醫(yī)學(xué)專題心臟檢查0611

1、心臟檢查河南中醫(yī)學(xué)院 第一臨床醫(yī)學(xué)院 診斷學(xué)科 盧依平2021/7/20 星期二1教學(xué)內(nèi)容 心臟視診 心臟觸診 心臟叩診 心臟聽(tīng)診2021/7/20 星期二2教學(xué)目的與要求1. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義3. 熟悉雜音、貓喘的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。 掌握雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)。4. 熟悉常見(jiàn)心律失常和心包摩擦音的聽(tīng)診特點(diǎn)。5. 正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。6. 比較準(zhǔn)確地叩出心界。2021/7/20 星期二3心臟視診內(nèi)容心前區(qū)外形正常心尖搏動(dòng)異常心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)2021/7/20 星期二4心前區(qū)外形心前區(qū)隆起 特點(diǎn) 骨骼突起 提示 先天性心臟病心前區(qū)飽滿 特點(diǎn)

2、 肋間軟組織外突 提示 大量心包積液2021/7/20 星期二5正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)位置 第5肋間 左鎖骨中線內(nèi)0.51cm心尖搏動(dòng)范圍 22.5cm心尖搏動(dòng)方向 收縮時(shí)向外搏動(dòng)心尖搏動(dòng)意義 提示心尖位置 代表收縮期 提示心臟大小收縮強(qiáng)度2021/7/20 星期二6異常心尖搏動(dòng)位置改變 向左或左下移位心臟擴(kuò)大 向上或其他方向胸腹影響心臟范圍強(qiáng)度 搏動(dòng)增強(qiáng)范圍擴(kuò)大收縮增強(qiáng) 搏動(dòng)減弱范圍彌散收縮無(wú)力 傳導(dǎo)受阻方向改變 負(fù)性心尖搏動(dòng)心包粘連2021/7/20 星期二7心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第 2 肋間 肺動(dòng)脈高壓 青年人胸骨右緣第 2 肋間 升主動(dòng)脈瘤胸骨左緣3、4肋間 右心室肥大劍突下 右心室肥大

3、 腹主動(dòng)脈瘤2021/7/20 星期二8心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng) apical impulse震顫 thrill心包摩擦感 pericardial friction rub2021/7/20 星期二9心尖搏動(dòng)臨床意義 證實(shí)視診所見(jiàn)的異常搏動(dòng) 檢查不能視到的心尖搏動(dòng)增強(qiáng)機(jī)制 心臟收縮加強(qiáng) 特點(diǎn) 搏動(dòng)有力 范圍大 意義 左室肥大（抬舉性心臟搏動(dòng)）減弱機(jī)制 心肌收縮無(wú)力 傳導(dǎo)受阻 特點(diǎn) 搏動(dòng)無(wú)力 范圍小 意義 心力衰竭或心包積液 肺氣腫2021/7/20 星期二10震顫產(chǎn)生機(jī)制 血流旋渦引起低頻較強(qiáng)震動(dòng)提示病變 瓣膜狹窄 異常通道影響因素 狹窄程度 血流速度觸診特點(diǎn) 手感覺(jué)到的細(xì)微顫動(dòng) 又稱貓喘注意要點(diǎn)

4、 出現(xiàn)部位（提示病變部位） 出現(xiàn)時(shí)期（提示病變性質(zhì)）臨床意義 心臟血管器質(zhì)性病變，與雜音一致。 2021/7/20 星期二11 心臟各種震顫的臨床意義 - 時(shí)期 部位 疾病 收縮期 胸骨右緣2肋間 主狹 胸骨左緣2肋間 肺狹 胸骨右緣3,4肋間 室缺 舒張期 心尖部 二狹 連續(xù)性 胸骨左緣2肋間 動(dòng)脈導(dǎo) 及其附近 管未閉-震顫提示器質(zhì)性心血管病，與雜音具有相同臨床意義2021/7/20 星期二12心包摩擦感機(jī)制 心包表面粗糙部位 胸骨左緣第 4 肋間特點(diǎn) 如皮革相互摩擦的感覺(jué) 與心跳一致 屏氣時(shí)不消失 坐位前傾呼氣末明顯意義 提示心包炎2021/7/20 星期二13心臟叩診心界叩診方法正常心臟

5、濁音界異常心臟濁音界2021/7/20 星期二14心臟叩診 方法 體位 仰臥位板指與肋間平行 坐位板指與心緣平行 順序 先左后右 自下而上 由外向內(nèi) 力量 適中輕叩 叩出相對(duì)濁音界心左界 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè) 23cm 處開(kāi)始 心右界 肝上界上一肋間開(kāi)始 測(cè)量 各肋間濁音界距前正中線的垂直距離2021/7/20 星期二15心臟叩診正常心濁音界 右 cm 肋間 左 cm 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9左鎖骨中線距前正中線 8-10 cm2021/7/20 星期二16心臟叩診心濁音界異常心臟改變 左室擴(kuò)大靴形心 左房擴(kuò)大梨形心 雙室擴(kuò)大普大心 右室擴(kuò)大向左、向兩側(cè)擴(kuò)大

6、 心包積液燒瓶心胸肺疾病 胸腔積液或肺實(shí)變叩不出 肺氣腫心濁音界縮小腹部疾病 膈升高橫位心 2021/7/20 星期二17左室擴(kuò)大：靴形心（主動(dòng)脈型心）特點(diǎn) 心左界向左下擴(kuò)大 心腰加深病因 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓心臟病2021/7/20 星期二18靴形心（主動(dòng)脈型心）2021/7/20 星期二19右心室增大特點(diǎn) 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大病因 常見(jiàn)于肺心、二狹2021/7/20 星期二20右心室增大2021/7/20 星期二21左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：梨形心 （二尖瓣型心）特點(diǎn) 胸骨左緣第 2、3 肋間心濁音界向外擴(kuò)大 心腰飽滿或膨出病因 二尖瓣狹窄2021/7/20

7、 星期二22二尖瓣狹窄2021/7/20 星期二23梨形心靴形心 二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2021/7/20 星期二24左右心室擴(kuò)大：普大心特點(diǎn) 心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大 左界向下擴(kuò)大病因 擴(kuò)張型心肌病 克山病 重癥心肌炎 全心衰竭2021/7/20 星期二25普大心并肺間質(zhì)纖維化2021/7/20 星期二26大量心包積液：燒瓶心特點(diǎn) 心濁音界隨體位變動(dòng) 坐位時(shí) 心濁音界呈三角形 仰臥位 心底部濁音區(qū)增寬 2021/7/20 星期二27心包積液立位-“燒瓶心”臥位2021/7/20 星期二282021/7/20 星期二29心臟聽(tīng)診聽(tīng)診部位聽(tīng)診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外心音 心臟雜音 心包摩擦音2

8、021/7/20 星期二30心臟聽(tīng)診 部位及順序瓣膜聽(tīng)診區(qū) 二尖瓣聽(tīng)診區(qū) 心尖部心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 胸骨左緣第 2 肋間 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 胸骨右緣第 2 肋間 第 2 聽(tīng)診區(qū) 胸骨左緣第 3 肋間 三尖瓣聽(tīng)診區(qū) 胸骨左緣4、5肋間聽(tīng)診順序 二尖瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)三尖瓣2021/7/20 星期二31心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟聽(tīng)診 內(nèi)容2021/7/20 星期二32心率 成人安靜狀態(tài)下心率 60l00次min， 兒童多在 100 次min以上。 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心律成人超過(guò)100次min， 嬰兒超過(guò)150次min，竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律低于60次min

9、。 2021/7/20 星期二33心律正常心律： 正常成人心律規(guī)整 呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢） 一般無(wú)臨床意義。 2021/7/20 星期二34心律不齊 竇性心律不齊聽(tīng)診特點(diǎn)： 1. 呼吸性竇性心律不齊:與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢。多見(jiàn)于兒童與青少年， 2.非呼吸性竇性心律不齊:與呼吸無(wú)關(guān)，見(jiàn)于冠心病、神經(jīng)衰弱等。2021/7/20 星期二35心律不齊 過(guò)早搏動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長(zhǎng)間歇（代償間歇）S1增強(qiáng) 分 類：房性、室性、交界性臨床意義：見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病 2021/7/20 星期二36室性早搏房室交界性早搏2021/7/20 星期二3

10、7心律失常 心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)： 1.心律絕對(duì)不齊 2.心音強(qiáng)弱不一 3.脈率少于心率(脈搏短絀)2021/7/20 星期二38心音: 正常心音 心音改變 額外心音正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4)2021/7/20 星期二39第一心音（S1） 出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的 振動(dòng) 半月瓣的開(kāi)放 心室肌收縮 2021/7/20 星期二40S1聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)2021/7/20 星期二41第二心音（S2） 出

11、現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開(kāi)始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開(kāi)放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)2021/7/20 星期二42 S2聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較高，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2 和 P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A22021/7/20 星期二43S1 與 S2 的鑒別 S1 S2最響部位 心尖區(qū) 心底部聲音特點(diǎn) 音強(qiáng)，調(diào)低，長(zhǎng) 音弱，調(diào)高，短 與心動(dòng)周期關(guān)系 S1與S2間距離短 S2到S1 2間距離長(zhǎng) 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 同時(shí) 之后 2021

12、/7/20 星期二44第三心音（S3） 出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。 正常時(shí)僅見(jiàn)于兒童與青少年。2021/7/20 星期二45 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2之后0.12一0.18s。 音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱， 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 仰臥位或左側(cè)臥位清晰S3 聽(tīng)診特點(diǎn)：2021/7/20 星期二46第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s,低調(diào)沉濁 2021/7/20 星期二47心音改變心音強(qiáng)度改變 心音增強(qiáng) 心音減弱心音性質(zhì)改變 鐘擺律 胎心律心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂 20

13、21/7/20 星期二48心音強(qiáng)度 影響因素心音產(chǎn)生 心尖部瓣膜（彈性 位置 活動(dòng)度） 壓力上升速度（心室充盈度） （心肌收縮力） 心底部瓣膜（彈性） 動(dòng)脈內(nèi)壓力 （心室收縮力） （動(dòng)脈壁彈性） 心音傳導(dǎo) 傳導(dǎo)距離心包 肺臟 胸壁厚度2021/7/20 星期二49心音強(qiáng)度改變 S1強(qiáng)度改變 影響因素 心肌收縮力 心室充盈度 房室瓣位置 瓣膜結(jié)構(gòu)、彈性 2021/7/20 星期二50 1.二尖瓣狹窄： 機(jī)制：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。 2.心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)) 3.完全房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音） S1增強(qiáng)：2

14、021/7/20 星期二51 S1減弱： 1. 二尖瓣關(guān)閉不全 2. 心室肌受損 3. P-R 間期延長(zhǎng) 4. 心肌病變，心室收縮減弱 S1強(qiáng)弱不等： 1. 心房顫動(dòng) 2. 室性心動(dòng)過(guò)速 3. 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音)2021/7/20 星期二52S2 強(qiáng)度改變： 影響因素 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 2021/7/20 星期二53A2增強(qiáng)：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺循環(huán)淤血如二尖瓣狹窄、左至右分流的先心?。ǚ咳?、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）。P2減弱：見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

15、等。S2強(qiáng)度改變：2021/7/20 星期二54 S1 與 S2 強(qiáng)度同時(shí)改變 同時(shí)增強(qiáng) 心肌收縮增強(qiáng) 心臟活動(dòng)增強(qiáng) 傳導(dǎo)加強(qiáng)同時(shí)減弱 心肌嚴(yán)重病變（心肌梗塞 心肌?。?休克 傳導(dǎo)受阻 心包積液 肺氣腫胸壁增厚 2021/7/20 星期二55心音性質(zhì)改變鐘擺律、胎心律： 主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。 如鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次/分鐘，類似于胎兒心音，又稱胎心律。 2021/7/20 星期二56心音分裂S1 分裂 聽(tīng)診部位 心尖部 機(jī)制 三尖瓣關(guān)閉明顯延遲 病因 右束支傳導(dǎo)阻滯 肺動(dòng)脈高壓 右心功能不全2021/7/20 星期二57心音分裂S2 分裂部位 心底部機(jī)制

16、 主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步 瓣膜關(guān)閉提前或延遲 呼吸影響 吸氣相回右心血量增加 呼氣相回左心血量增加類型 順?lè)至?逆分裂 固定分裂2021/7/20 星期二58呼氣吸氣順?lè)至压潭ㄐ苑至涯娣至?21A2P21A2P21A2P21P2A2122021/7/20 星期二59心音分裂S2 分裂的臨床類型順?lè)至眩ㄎ鼩庀喾至衙黠@） 生理分裂 吸氣相回右心血量增加 通常分裂 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲 肺動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣狹窄 完全性右束支阻滯2021/7/20 星期二60心音分裂S2分裂的臨床類型逆分裂（呼氣相分裂明顯） 反常分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲 完全性左束支阻

17、滯 主動(dòng)脈瓣狹窄固定分裂（不受呼吸影響） 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲 房間隔缺損左向右分流 缺損處血流緩沖呼吸影響2021/7/20 星期二61額外心音（三音律 四音律）舒張期額外心音 奔馬律 gallop rhythm 開(kāi)瓣音 opening snap 心包叩擊音 pericardial knock 腫瘤撲落音 tumor plop收縮期額外心音 噴射音 ejection sounds 喀喇音 clicks 醫(yī)源性額外心音2021/7/20 星期二62舒張期額外心音奔馬律 機(jī)制 心肌嚴(yán)重受損 ，室壁順應(yīng)性差 心室或心房壁產(chǎn)生振動(dòng) 分類 舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律） 舒張晚期奔馬律（房性奔馬律） 四音律

18、 重疊奔馬律2021/7/20 星期二63舒張?jiān)缙诒捡R律機(jī)制 病理性第3心音 血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動(dòng)別名 第3心音奔馬律 室性奔馬律特點(diǎn) 心率快速（100次/分）；額外心音出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，聲音低鈍；三個(gè)心音共同組成的韻律酷似奔馬的蹄聲。 左室奔馬律：心尖部最清楚 呼氣末明顯 右室奔馬律：胸骨下端左緣 吸氣末明顯2021/7/20 星期二64舒張?jiān)缙诒捡R律與 生理性第3心音的區(qū)別舒張?jiān)缙诒捡R律 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人 心率常超過(guò)100次/分 不受體位影響 距S2較遠(yuǎn) 聲音較響 三個(gè)心音間隔相似生理性第3心音 兒童及青少年多見(jiàn) 心率多低于100次/分 坐位或立位時(shí)消失 距S2較近 聲音較低2021

19、/7/20 星期二65開(kāi)瓣音機(jī)制 開(kāi)放的二尖瓣突然振動(dòng)特點(diǎn) 調(diào)高而清脆、短促，有拍擊性質(zhì) 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診最清楚； 有舒張期雜音 提示 二尖瓣狹窄 瓣膜彈性尚好2021/7/20 星期二66心包叩擊音機(jī)制 心包增厚粘連 心室快速充盈時(shí)舒張?bào)E停 室壁產(chǎn)生振動(dòng)特點(diǎn) 短促，心尖部和胸骨下段左緣 較響亮提示 縮窄性心包炎 心包增厚粘連2021/7/20 星期二67腫瘤撲落音機(jī)制：心房粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入 左室，沖擊室壁和瓣膜，瘤蒂突 然緊張而振動(dòng)。 特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在S2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 音調(diào)稍低于開(kāi)瓣音， 常隨體位改變而變化 2021/7/20 星期二68收縮期額外心音

20、噴射音（收縮早期） 機(jī)制 動(dòng)脈干擴(kuò)張 壓力增高 射血時(shí)管壁振動(dòng) 動(dòng)脈狹窄瓣膜尚好 射血時(shí)瓣膜振動(dòng) 部位 心底部 特點(diǎn) 出現(xiàn)時(shí)間緊跟第 1 心音之后 音調(diào)高而清脆 時(shí)間短促 分類 主動(dòng)脈噴射音：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全， 主動(dòng)脈縮窄，高血壓等。 肺動(dòng)脈噴射音：肺動(dòng)脈高壓、輕中度肺動(dòng)脈 瓣狹窄、房缺等。 2021/7/20 星期二69收縮期額外心音喀喇音（收縮中晚期） 機(jī)制 二尖瓣脫垂腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng) 部位 心尖部 特點(diǎn) 出現(xiàn)時(shí)間距第 1 心音較長(zhǎng) 音調(diào)高、較強(qiáng)且較短促2021/7/20 星期二70心臟雜音聽(tīng)診產(chǎn)生機(jī)制聽(tīng)診要點(diǎn)臨床意義2021/7/20 星期二71心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制 層流湍流旋渦振

21、動(dòng) 血流加速 瓣膜口狹窄 瓣膜關(guān)閉不全 異常血流通道 心腔內(nèi)漂浮物 血管腔擴(kuò)大或狹窄2021/7/20 星期二72心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制 器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄及關(guān)閉不全器質(zhì)性瓣膜本身病變 狹窄 關(guān)閉不全 相對(duì)性瓣膜前后腔隙擴(kuò)大或瓣膜環(huán)擴(kuò)大 狹窄 關(guān)閉不全2021/7/20 星期二73心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)度傳導(dǎo) 體位 呼吸 運(yùn)動(dòng) 2021/7/20 星期二74心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)部位最響部位- 病變部位 血流方向 傳導(dǎo)介質(zhì) 心尖部二尖瓣病變 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣病變 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變 胸骨下端三尖瓣病變 胸骨左緣 3 4 肋間 室間隔缺損 胸骨左緣 2 3 肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20

22、21/7/20 星期二75心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)時(shí)期 收縮期雜音 systolic murmur（SM） 在第 1 心音與第 2 心音之間出現(xiàn) 與心尖搏動(dòng)一致 舒張期雜音 diastolic murmur（DM） 在第 2 心音與第 1 心音之間出現(xiàn) 與心尖搏動(dòng)不一致 連續(xù)性雜音 continuous murmur 占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，不能分開(kāi)2021/7/20 星期二76心臟雜音部位和時(shí)期對(duì)診斷提示 收縮期 關(guān)閉不全 狹窄 二、三尖瓣 主、肺動(dòng)脈瓣 狹窄 關(guān)閉不全 舒張期 胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音室間隔缺損 胸骨左緣第 2 肋間連續(xù)型雜音動(dòng)脈導(dǎo)管末閉2021/7/20 星期二77雙期雜音與連續(xù)性

23、雜音雙期雜音 疾病 狹窄合并關(guān)閉不全 定義 收縮期和舒張期 分別出現(xiàn)雜音 特點(diǎn) 雜音性質(zhì)可不同 不遮蓋第 2 心音連續(xù)性雜音 疾病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 定義 跨越收縮期和 舒張期 特點(diǎn) 雜音性質(zhì)相同 遮蓋第 2 心音2021/7/20 星期二78心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)性質(zhì)指音色音調(diào) 不同的振動(dòng)頻率 吹風(fēng)樣雜音（柔和或粗糙） 隆隆樣雜音 嘆氣樣雜音（潑水樣雜音） 機(jī)器樣雜音 樂(lè)音樣雜音（海鷗鳴、鴿鳴樣）不同病變有不同的雜音性質(zhì)：性質(zhì)粗糙 性質(zhì)柔和2021/7/20 星期二79心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)度的因素 狹窄程度；血流速度； 壓力差；心肌收縮力；強(qiáng)度變化類型 遞增型 遞減型 遞增遞減型 連續(xù)型 一

24、貫型2021/7/20 星期二80心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)強(qiáng)度心臟收縮期雜音強(qiáng)度的分級(jí)： 1 級(jí)：仔細(xì)聽(tīng)方可聽(tīng)到 2 級(jí)：容易聽(tīng)到但不響亮 3 級(jí)：較響亮 4 級(jí)：粗糙且響亮 伴傳導(dǎo)震顫 5 級(jí): 非常響亮,震耳, 伴有震顫 6 級(jí): 極響,聽(tīng)診器距胸壁尚有一定距離亦可聽(tīng)到,有強(qiáng)烈的震顫記錄方法：3/6級(jí)SM2021/7/20 星期二81心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)傳導(dǎo)方向 與產(chǎn)生雜音的血流方向一致性質(zhì) 隨傳導(dǎo)距離增加，響度減弱，性質(zhì)不變 意義 提示雜音的來(lái)源及病理性質(zhì)二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部吹風(fēng)樣SM，向左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間噴射性SM，向右 頸部傳導(dǎo)2021/7/20 星期二82心臟雜音聽(tīng)診要

25、點(diǎn) 與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 體位改變 心臟位置和回心血量相應(yīng)改變 左側(cè)臥位二尖瓣病變的雜音更易聽(tīng)到 坐位上身前傾主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音易聽(tīng)到深呼吸心臟位置和左右心回血量改變 深呼氣左心雜音增強(qiáng) 深吸氣右心雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可致血流加速 運(yùn)動(dòng)輕度狹窄引起的雜音增強(qiáng) 2021/7/20 星期二83雜音描述舉例二尖瓣狹窄：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部 全收縮期3/6級(jí) 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū) 舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。2021/7/20 星期二84心臟收縮期雜音的鑒別功

26、能性雜音 多見(jiàn)于兒童青少年 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖部 雜音柔和吹風(fēng)樣，短促、局限 一般為12/6級(jí)以下器質(zhì)性雜音 任何瓣膜區(qū) 雜音粗糙吹風(fēng)樣 常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 傳導(dǎo) 常伴有震顫 常在3/6級(jí)以上 伴心臟病變的體征2021/7/20 星期二85雜音的臨床意義雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病2021/7/20 星期二86各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義二尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全 功能性；器質(zhì)性：風(fēng)心、冠心；相對(duì)性：高心、心肌病。 舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄 器質(zhì)性：風(fēng)心； 相對(duì)性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Austin Flint雜音）。主動(dòng)脈瓣區(qū) 收

27、縮期吹風(fēng)樣雜音主動(dòng)脈瓣狹窄 器質(zhì)性：風(fēng)心、先心；相對(duì)性：主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓。 舒張期嘆氣樣雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 器質(zhì)性：風(fēng)心。2021/7/20 星期二87各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音肺動(dòng)脈瓣狹窄 功能性；器質(zhì)性：先心。 舒張期吹風(fēng)樣雜音肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多為相對(duì)性：二尖瓣狹窄、肺心病等引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張；胸骨左緣3、4肋間 收縮期吹風(fēng)樣雜音室間隔缺損 先心 胸骨左緣第 2 肋間 連續(xù)性機(jī)器樣雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 先心 2021/7/20 星期二88收縮期雜音的臨床意義小結(jié)收縮期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無(wú)極少見(jiàn)多見(jiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有有肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見(jiàn)有有胸骨左

28、緣3、4肋間無(wú)有無(wú)2021/7/20 星期二89舒張期雜音臨床意義小結(jié)舒張期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)無(wú)有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無(wú)有無(wú)主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有無(wú)肺動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)少見(jiàn)有連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無(wú)有機(jī)器樣無(wú)2021/7/20 星期二90心包摩擦音部位 胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn) 與心跳相一致，與呼吸無(wú)關(guān)意義 心包炎2021/7/20 星期二91血管檢查頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征異常脈波異常聽(tīng)診音周圍血管征2021/7/20 星期二92頸靜脈怒張判斷標(biāo)準(zhǔn) 半臥位（3045）時(shí)靜脈充盈水平 超過(guò)鎖骨上緣至下頜角下1/3臨床意義 體循環(huán)靜脈壓升高 右心功能不全 心包積液 縮窄性心包炎 上腔靜脈綜合

29、征2021/7/20 星期二93頸靜脈怒張2021/7/20 星期二94肝頸靜脈返流征檢查方法 按壓上腹部，逐漸加壓 10s，觀察頸靜脈充盈臨床意義 右心功能不全 大量心包積液 縮窄性心包炎2021/7/20 星期二95血管檢查脈搏觸診部位 撓動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈方法 手指指腹 兩側(cè)對(duì)比 上下對(duì)比內(nèi)容 脈率（是否與心率一致） 脈律（節(jié)律是否整齊） 緊張度（收縮壓、血管張力） 強(qiáng)弱（心搏量、脈壓、周圍血管阻力） 動(dòng)脈管壁狀態(tài)（彈性） 脈波2021/7/20 星期二96血管檢查脈搏波形正常波型遲脈 血流減少交替脈 心肌損害水沖脈 脈壓增大重搏脈奇脈 心包填塞2021/7/20 星期二97血管檢查異常聽(tīng)診音 頸部血管連續(xù)性雜音甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 大動(dòng)脈血管收縮期雜音多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上腹部及腰背部收縮期雜音腎動(dòng)脈狹窄 杜氏(Duroziez)雙重雜音 脈壓增大 槍擊音 脈壓增大2021/7/20 星期二98血管檢查周圍血管征 征象 水沖脈