支氣管哮喘(58頁）

1、支氣管哮喘（bronchial asthma） 呼吸系統(tǒng)疾病 2021/4/261目的要求：掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，類型，診斷和治療。熟悉支氣管哮喘的病因，病理，鑒別診斷和并發(fā)癥。2021/4/262講授主要內容 概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療 2021/4/263由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827概 述2021/4/2642021/4/265哮喘: 一個全球性的問題全球患者已達3億發(fā)病率和疾病嚴重度在上升每年死亡180 000患者 醫(yī)療資源的占用與花費很高Global Burden of Asthma, GINA

2、20042021/4/266支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義2021/4/267哮喘的炎癥學說老觀念-痙攣學說反復解痙治療新進展-炎癥學說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作2021/4/268哮喘的本質-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質

3、激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療2021/4/269病因和發(fā)病機制一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59

4、:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202

5、216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:16 PM11、人總是

6、珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義

7、，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/222021/4/2614上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘時的氣道形態(tài)學改變氣道平滑肌 2021/4/2615 速發(fā)性哮喘反應(immediate asthmatic reaction，IAR) 15

8、30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常 遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天2021/4/2616病 理 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖 反復發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化2021/4/26172021/4/26182021/4/2619急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細胞數(shù)量上

9、皮損傷細胞增殖增加細胞外基質氣道狹窄癥狀氣道高反應性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重2021/4/2620臨床表現(xiàn)一、癥狀 反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應性哮喘患者可無喘息 2021/4/2621 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)2021/4/2622實驗室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測2021/4/2623診斷標準 1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶

10、或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷2021/4/2624 (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4

11、周以上2021/4/2625 (二)病情嚴重程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療 見表12021/4/26262021/4/26272021/4/26282021/4/2629哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制（6項）哮喘臨床控制的定義：無（或2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006 GINA2021/4/2630評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標的治療根據(jù)臨床控制狀況對

12、哮喘分類，分為控制，部分控制，未控制臨床特征控制（滿足以下所有條件） 部分控制（在任何1周內出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制（在任何1周內）白天癥狀無（2次/周）每周2次出現(xiàn)3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救治療/緩解藥物治療的次數(shù)無（2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常預計值/本人最佳值的80%正常預計值(或個人最佳值80%)急性發(fā)作無每年1次在任何1周內出現(xiàn)1次2008 GINA2021/4/2631基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達到哮喘控制的治療方案治療級別123452006 GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治

13、療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長效2激動劑中高劑量ICS長效2激動劑口服糖皮質激素（最低劑量）白三烯調節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿推薦首選用藥方案2021/4/2632基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維持控制的治療級別部分控制考慮遞增治療和增加哮喘控制未控制遞增治療直到哮喘控制急性發(fā)作治療急性發(fā)作2021/4/2633為達到哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達到哮喘控制未控制：升級治療直至達到哮喘控制2006

14、 GINA根據(jù)哮喘控制水平調整治療方案2021/4/2634基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式2006 GINA2021/4/2635容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小2021/4/2636并發(fā)癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病2021/4/2637鑒別診斷一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤2021/4/2638治 療

15、一、治療目標1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率2021/4/2639 二、哮喘控制的標準 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d2021/4/2653 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考100300mg/

16、d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣2021/4/26542021/4/2655 注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者，應按中度持續(xù)患者處理2021/4/2656 上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則 每36個月對病情進行一次評估，然

17、后根據(jù)病情進行調整治療方案，或升級或降級治療2021/4/2657復習思考題：1 支氣管哮喘的臨床特征？2 支氣管哮喘的診斷標準？3支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別？2021/4/26589、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22-7月-2222-7月-22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/22/2022 9:59:16 PM11、人總是珍惜為得到。22-7月-22*Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22-7月-2222-7月-22*22 Ju

18、ly 202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 2022*22-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*22-7月-22*22 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/22/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22-7月-22謝謝大家2021/4/26599、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做