顱腦損傷臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則

1、顱 腦 損 傷臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則 目的要求1.掌握腦震蕩，腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)，診斷。2.掌握硬膜外，硬膜下血腫的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。3.熟悉各類腦損傷的處理原則。4.熟悉顱骨損傷的診斷和治療原則。5.了解頭皮損傷。講課時(shí)數(shù) 3學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容1.重點(diǎn)介紹各類腦損傷的臨床表現(xiàn)，診斷及處理原則。2.講解顱骨損傷的診斷和治療原則。3.介紹頭皮損傷。 前言 顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，我國(guó)常見：交通事故，跌倒，高處墜落、他人傷害等，我科10年來(lái)進(jìn)行1200例手術(shù)其中1/3是外傷。 概述 分類 （1）頭皮損傷 1.顱損傷 （2） 顱骨損傷 （1）原發(fā)性腦損傷 2.腦損傷 （2）繼發(fā)性腦損傷 概述 分類

2、頭皮擦、挫傷 頭皮血腫 （1）頭皮損傷 頭皮裂傷 頭皮斯脫傷 線性骨折 1.顱損傷 顱蓋骨折 凹陷骨折 （2） 顱骨損傷 顱前窩骨折 顱底骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 概述 分類 腦震蕩？ 原發(fā)性 彌漫性軸索損傷 腦挫裂傷2.腦損傷 原發(fā)性腦干損傷 硬膜外血腫 繼發(fā)性 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血與血腫 顱腦損傷從外向里分為： 1、頭皮損傷 2、顱骨損傷 3、腦損傷 三者單獨(dú)存在或合并存在。第一節(jié) 頭皮血腫 一、頭皮血腫 按解剖層次分：1、皮下血腫：體積小，局部腫脹，疼痛。2、帽壯腱膜下血腫 ：該層組織疏松，血腫大，蔓延全頭部。 3、骨膜下血腫 通常局限在一個(gè)顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。 處置

3、 1、小血腫不需處理，1-2周自行吸收。 2、較大血腫，加壓包扎，防止血 腫擴(kuò)散，一般不穿刺抽吸，防止感染。 3、注意合并顱骨骨折及腦損傷。 二、頭皮裂傷 頭皮裂傷失血較多，由于頭皮 血運(yùn)豐富，可引起休克。處理 1、檢查創(chuàng)口有無(wú)骨折，凹陷， 腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放 性顱腦損傷處理。 2、如無(wú)其它損傷清創(chuàng)縫合，時(shí) 限可放寬至24小時(shí)。 三、頭皮撕脫傷 機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮 或連同骨膜撕脫。臨床表現(xiàn) 1、劇痛 2、失血性休克 3、創(chuàng)口大治療原則 1、止血 2、防治休克 3、清創(chuàng) 4、抗感染手術(shù) 1、骨膜無(wú)撕脫中厚皮片移植。 2、骨膜撕脫，顱骨鉆孔、植皮。 3、條件允許時(shí)，應(yīng)用顯微外

4、科 行血管吻合，頭皮原位縫合。第二節(jié) 顱骨損傷一、概念 由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改 變，稱為顱骨骨折。 二、分類 1、部位： （1）顱蓋骨折 （2）顱底骨折2、形態(tài) （1）線性 （2）凹陷 內(nèi)板，外板3、是否與外界相通： （1）開放性 （2）閉合性4、骨折線多少： （1）單純線性 （2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊 。 5、骨折過(guò)程 顱骨內(nèi)彎變形內(nèi)板斷裂外板斷裂 三、臨床表現(xiàn)： （一）顱蓋骨折 1、一般表現(xiàn)： 頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。 2、凹陷性骨折：可以全層（可以內(nèi)板， 外板） 成人凹陷性骨折多為粉碎性。 嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無(wú)骨折線或骨折線無(wú)分離的

5、 凹陷性骨折）。（二）、顱底骨折1、顱前窩骨折 （1）累及眶頂和篩骨。 （2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼），及球結(jié)膜下淤血斑。 （3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。 （4）第一，二對(duì)顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管 篩板）2、顱中窩骨折 （1）累及蝶骨或顳骨。 （2）淤血部位：經(jīng)蝶竇， 鼻孔出 血， 顳肌下淤血。 （3）腦脊液耳漏：顳骨巖部。 （4）可能引起第二、三、四、五、六、七、八對(duì)顱神經(jīng)損傷。 此外： 海綿竇瘺形成，頸動(dòng)脈-海綿 竇瘺，搏動(dòng)性突眼。 破裂孔，頸內(nèi)動(dòng)脈管處致命性 鼻、耳出血。3、后顱窩骨折 （1）淤血；乳突區(qū)或枕下區(qū)；或咽后壁黏膜下淤血 （2）累及骨： 后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底部 （3）

6、腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下 （4）第九至十二對(duì)顱神經(jīng)損傷前顱凹 中顱凹 后顱凹受累骨 眶頂,篩骨 蝶骨,顳骨 顳骨巖部、枕基部淤血部位 眼周,球結(jié)膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng) I，II VII，VIII IX-XII 中顱凹骨折 頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺四、診斷 1、顱蓋骨折 （1）臨床表現(xiàn) （2）頭CT及X線平片：X線平片已很少用；目前螺旋CT骨窗不僅從三維上觀察骨折線，而且能反映顱內(nèi)損傷情況2，顱底骨折 （1）主要依靠臨床表現(xiàn)診斷，與顱蓋骨折不同； （2）頭CT：薄層掃描對(duì)顱底骨折有確診意義，并能確定是否合并血腫及腦損傷。 （3）螺旋CT確診率也不能達(dá)到

7、100；X線平片價(jià)值有限。五、治療 1、單純線性骨折： 不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷 和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和 靜脈竇的骨折。 2、顱底骨折 本身不需處理，但腦脊液漏時(shí)： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或沖洗，不腰穿，保持清潔。 3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。 4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時(shí) 內(nèi)減壓或海綿竇手術(shù)。 3、凹陷性骨折 手術(shù)指征：凹陷深度大于1cm，骨折片刺入硬腦膜，造成出血和腦損傷，凹陷性骨折壓迫功能區(qū)，引起偏癱、失語(yǔ)、癲癇，壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)壓增高， 位于額部等處影響美觀等。顱骨凹陷骨折 第三節(jié) 腦損傷 一、閉合性腦損傷的機(jī)制 機(jī)制非常復(fù)雜：簡(jiǎn)單概

8、括為兩種作用力所造成。1、接觸力： 物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力： 受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。(1)加速性顱腦損傷 運(yùn)動(dòng)時(shí)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。 此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對(duì)沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。(2)減速性顱腦損傷 運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。 如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦

9、內(nèi)血腫。二 、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷1、原發(fā)性腦損傷 頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。 2、繼發(fā)性腦損傷 受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 腦水腫：繼發(fā)于腦挫裂傷。 顱內(nèi)血腫：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別 （）原發(fā)性腦損傷病情不加重。 繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。 （）前者：不需開顱。 后者：往往要開顱。 （）前者：預(yù)后取決于傷情。 后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。各種類型腦損傷（一）腦震蕩（二）彌漫性軸索損傷（三）腦挫裂傷（四）原發(fā)性腦干損傷（一）、腦震蕩 指受傷后發(fā)生的

10、短暫的腦功能障礙。1、病理 肉眼：正常 光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神 經(jīng)元腫大，腦水腫，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu) 紊亂。 電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質(zhì)細(xì)胞 外腫脹。 多發(fā)生在著力點(diǎn)，小時(shí)消失。2、臨床表現(xiàn)：（1）短暫性腦干癥狀：意識(shí)障礙，面色蒼白， 四肢松軟，呼吸淺、不規(guī)律， 一般不超過(guò) 30分。（2）逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時(shí)及受 傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，稱為 逆行性遺忘。（3）其它：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。（5）有的僅表現(xiàn)為意識(shí)混亂或恍惚，并無(wú)昏迷。（6）有學(xué)者指出，腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。3、輔助檢查 腰穿：無(wú)異常。 線平片：無(wú)骨折。

11、 頭部：無(wú)異常。處理通常不需特殊處理，建議臥床休息57天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，做好心理安撫，消除病人畏懼心理。（二）彌漫性軸索損傷 DAI 這種損傷屬慣性力所致彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，廣泛性軸索損傷。占重型顱腦損傷的2850%，診斷治療困難，預(yù)后差。 1、病理 神經(jīng)軸索腫脹斷裂；肉眼可見損傷區(qū)組織間裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明顯的腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診依據(jù)，一般在傷后12小時(shí)出現(xiàn)，2周內(nèi)逐漸增多，持續(xù)約2個(gè)月。 2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：傷后持續(xù)昏迷超過(guò)6小時(shí)CT顯示腦組織撕裂出血或正常顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差無(wú)明確腦結(jié)構(gòu)異常的持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷

12、后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變3、輔助檢查 CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、 腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多 個(gè)點(diǎn)狀或片狀出血。 MRI: 優(yōu)于CT。輕型DAI：占閉合型顱腦損傷8%，占DAI 11%，一般624小時(shí)內(nèi)清醒；后伴記憶力減退、逆行性健忘等，這些體征可很快消失中型DAI：占閉合型顱腦損傷20%，占DAI 45%；可昏迷數(shù)天至數(shù)周，常伴顱底骨折，清醒后可有明顯記憶力減退、輕度肢體障礙重型DAI：占閉合型顱腦損傷26%，占DAI 1/3以上；傷后昏迷幾周或更長(zhǎng)時(shí)間，有明顯腦干體征、去腦皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直；常包括臨床診斷的原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷這是典型的（三）腦挫裂傷 主要指發(fā)

13、生在大腦皮質(zhì)的挫裂傷，多見于額極、顳極。1、病理： 肉眼：腦皮質(zhì)點(diǎn)狀、片狀出血灶。 挫傷：腦破壞輕，軟膜完整。 裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同 時(shí)有破裂，伴SAH。 *挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。 鏡下：傷灶中央為血塊，周圍是壞死皮質(zhì)、腦組織。*腦挫裂傷的繼發(fā)病理改變（1）腦水腫：3-7天高峰,屬血管源性水 腫，高顱壓易形成腦疝。（2）病灶愈合疤痕癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可影響腦脊 液循環(huán)或吸收腦積水.（4）廣泛腦挫裂傷外傷性腦萎縮 智力低下。2、臨床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可以從 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與體征：運(yùn)動(dòng)區(qū)-偏癱，

14、 病理反射，語(yǔ)言區(qū)-失語(yǔ)。 （3）頭痛、惡心、嘔吐：可能與顱高壓、植物神 經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝：水腫或血腫 1）神經(jīng)系 統(tǒng)體征加重。2）意識(shí)障礙加重。 （5）外傷性SAH腦膜刺激征頸強(qiáng),克氏征。3、輔助檢查 （1）腰穿：血性腦脊液，可以顱內(nèi)壓增 高。（2）頭部CT：部位、范圍、水腫程度、 出血程度，決定手術(shù)指征、 治療、判定預(yù)后。治療及預(yù)后觀察病情：六聯(lián)（神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸），有條件的必要時(shí)可用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；體位：1530度頭位；昏迷病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免誤吸；呼吸道管理：插管、氣管切開、抗生素、祛痰等；營(yíng)養(yǎng)支持：早期胃腸外、34天后鼻胃管、長(zhǎng)期昏迷

15、可行胃造瘺術(shù)；躁動(dòng)及癲癇的處理高熱的處理腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療：防止腦水腫或腦腫脹手術(shù)治療：手術(shù)指征繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無(wú)效，病情日趨惡化；顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無(wú)明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其它部位新發(fā)血腫（如對(duì)側(cè)硬膜外血腫等）腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以后又惡化出現(xiàn)腦疝手術(shù)方法包括：腦挫裂傷灶清除、額極或顳極切除、顳肌下減壓、骨瓣切除減壓等預(yù)后與下列因素有關(guān)：損傷部位、程度及范圍；有無(wú)腦干或下丘腦損傷；是否多發(fā)傷；年齡；診治是否及時(shí)恰當(dāng)；附創(chuàng)傷指南確定的手術(shù)指征： 腦挫裂傷病人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物控制顱高壓無(wú)效，CT表現(xiàn)明顯占位效應(yīng)者；

16、 GCS評(píng)分68分的額、顳、頂葉腦挫裂傷，體積大于20mL,中線移位超過(guò)5mm,伴或不伴有基底池受壓者； 急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫）占位灶大于50ml者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)； 在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，藥物治療后顱內(nèi)壓（ICP）大于25mmHg,腦灌注壓（CPP）大于65mmHg者； 雙額廣泛性腦挫裂傷應(yīng)在傷后48小時(shí)內(nèi)行雙額去骨瓣減壓術(shù)。雙額葉廣泛性腦挫裂傷1雙額葉廣泛性腦挫裂傷2雙額葉廣泛性腦挫裂傷2 （四）原發(fā)腦干損傷：1、病理 腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂、挫傷或軟化。 （1）意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷 長(zhǎng)期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個(gè)月 不醒。 （2）瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化： 中腦損傷：兩瞳孔

17、不等，傷側(cè)大。 橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同 時(shí)伴有眼球運(yùn)動(dòng)異常，分離斜視。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)（3）去腦強(qiáng)直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌 中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。 中腦：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì) 側(cè)肢體麻痹。 橋腦：面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻 痹。 （5）生命體征紊亂： 腦干呼吸中樞 ，血管中樞。 a 呼吸節(jié)律紊亂。 b體溫：高熱。 低體溫。 不少人認(rèn)為，原發(fā)性腦干損傷實(shí)際是就是最重的彌漫性軸突損傷（3級(jí)） （6）輔助檢查： CT：傷后一段時(shí)間，水腫灶， 出血灶。 MRI：顯示病灶早于CT。顱腦損傷診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)2、CT或MRI3、腰穿三、顱內(nèi)血腫（各種類型）顱內(nèi)血腫顱

18、高壓腦組織移腦疝 分類解剖： 硬膜外 硬膜下 腦內(nèi)血腫 分類 時(shí)間 ： 急 性：3天內(nèi)發(fā)生 亞急性：3天-3周 慢 性：3周以后（一）、硬膜外血腫 1、發(fā)生機(jī)制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形損傷、 引起出血積聚在硬膜外（顱骨與硬 膜之間）硬膜血腫癥狀和體征 出血來(lái)源 （1）腦膜中動(dòng)脈：最多見。 （2）靜脈竇 （3）板障血管（V）72、臨床表現(xiàn) （1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。 1）原發(fā)損傷輕：昏迷短中間清 醒昏迷（典型）。 2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無(wú)中 間清醒期，直接昏迷。 3）無(wú)原發(fā)腦損傷：無(wú)原發(fā)昏迷，無(wú) 意識(shí)障礙。 頭痛，嘔吐昏迷 （3）

19、瞳孔：腦疝時(shí) 早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征： 血腫對(duì)側(cè)錐體束征 腦疝晚期去腦強(qiáng)直（5）生命體征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸驟停。 3、診斷（1）病史 ：（2）體征 ：（3）CT（最重要）：量、部位、合并 腦損傷程度。（4）X片：多已不用。硬膜外血腫 硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后硬膜外血腫開顱術(shù)后（二）、硬膜下血腫 出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。1、臨床表現(xiàn)： （1）病情重：1-2小時(shí)可雙瞳孔大。 （2）意識(shí)障礙：多無(wú)中間清醒期。 （3）顱高壓：嘔吐、躁動(dòng)、生命體征 變化明顯。 （4）多有局灶形體征：

20、腦挫裂傷所致， 失語(yǔ)、癱。2、診斷 CT ：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。 急性硬膜下血腫腦疝形成手術(shù)前后（三）、慢性硬膜下血腫 可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來(lái)源和機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，意見不統(tǒng)一。1、臨床表現(xiàn) （1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2）血腫壓迫局灶癥狀和體征 偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇。 （3）腦萎縮和腦供血不全癥狀 智力低下，記憶減退。2、診斷很多病人無(wú)外傷史頭CT：（四）、腦內(nèi)血腫 分為： 1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 2、深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。1、臨床表現(xiàn)（1）昏迷：原發(fā)損傷重時(shí)持續(xù)昏迷， 原發(fā)損傷不重時(shí)可有中間清醒 期，3-5

21、分鐘。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失 語(yǔ)、偏盲2、診斷（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽(yáng)性體征。（3）頭CT：（五）、外傷性腦室出血1、病因 多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時(shí)腦室瞬間形成負(fù)壓，使室管膜下V破裂。2、臨床表現(xiàn) 沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn) 主要為（1）昏迷較重。 （2）顱壓高癥狀。 （3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)3、診斷 CT：確診（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 1、概念 首次CT檢查無(wú)血腫，而再次行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。 廣義的遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 也指首次少量出血，再次復(fù)查CT時(shí)血腫增加，或其它部位新發(fā)血腫。 2、臨床表現(xiàn) 外傷后經(jīng)歷一

22、段穩(wěn)定期，而后意識(shí)障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。3、診斷 外傷后及時(shí)復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)觀察。四、開放性腦損傷1、概念 硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。2、分類（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷3、特點(diǎn)（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓 不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。五、腦損傷的系統(tǒng)處理（一）觀察病情：（二）特殊檢測(cè)：（三）腦損傷的分級(jí)：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護(hù)理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理（一）、觀察病情 動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。 1、意識(shí)。2、瞳孔。

23、3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 4、生命體征紊亂。5、其它。1、意識(shí) 意識(shí)障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。 意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。意識(shí)障礙分級(jí)1）意識(shí)清楚：對(duì)環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、 判斷力、計(jì)算力正常。2）意識(shí)模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡 語(yǔ)言，錯(cuò)亂，定向力障礙，躁動(dòng)，譫妄。 3）淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏 感反應(yīng)。4）昏迷：指對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。 昏迷評(píng)分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語(yǔ)言、肢體活動(dòng) 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺

24、痛定位 5刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 刺痛逃避 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 肢體過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。 2、瞳孔 一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征 進(jìn)行性偏癱腦疝-血腫。 原發(fā)損傷癱不是進(jìn)行性加重。4、生命體征紊亂腦干受損表現(xiàn)。5、其它 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。(二)特殊檢測(cè)1、CT：動(dòng)態(tài)檢測(cè)目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù) 指征和時(shí)機(jī)。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷 預(yù)后。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱 內(nèi)壓530mmH2O ，預(yù)后不好。

25、（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高 提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù) 后不良。（三）、腦損傷的分級(jí)1、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘 以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下 腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神 經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷， 顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng) 性體征，有明顯生命體征變化。2、Glasgow昏迷指數(shù)： 輕度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷： 急診室觀察24小時(shí)。 中度腦損傷： 住院觀察72小時(shí)。 重度腦損傷： 住院實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU病房。2、觀察內(nèi)容 六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。3、對(duì)癥處理 高 熱：降溫。 癲 癇：抗癇治療。 高顱壓：脫水。4、昏迷病人：給予昏迷治療和護(hù)理。5、頭部CT動(dòng)態(tài)檢測(cè)和顱內(nèi)壓檢測(cè)，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時(shí)，及 時(shí)手術(shù)