產(chǎn)科-正常分娩機制講解課件

1、婦產(chǎn)科住培醫(yī)師 陳菲正常分娩 分娩（delivery）妊娠滿28周（196日）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過程，稱為分娩。流產(chǎn)早產(chǎn)過期產(chǎn)足月產(chǎn)受孕滿28周滿37周滿42周分娩第一節(jié) 分娩動因炎癥反應(yīng)學(xué)說內(nèi)分泌控制理論 前列腺素PG 雌激素E、孕激素P、內(nèi)皮素ET 縮宮素與縮宮素受體 皮質(zhì)醇激素機械性理論 子宮增大、胎兒成熟神經(jīng)介質(zhì)理論 交感神經(jīng) 乙酰膽堿第一節(jié) 分娩動因 胎兒 胎盤 母體 胎兒成熟胎先露部下降催產(chǎn)素胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸C19甾體激素皮質(zhì)醇蛻膜激活釋放細胞因子IL-18.IL-6.IL-8.TNFE2 P E2/P 羊膜產(chǎn)生PGE2(促進宮頸成熟)蛻膜產(chǎn)

2、生PGF2（促進子宮收縮）硫酸酯酶釋放膠原酶激活子宮肌伸展宮內(nèi)壓 催產(chǎn)素分泌神經(jīng)垂體子宮增大宮內(nèi)壓宮頸軟化硫酸軟骨素透明質(zhì)酸膠原分解宮頸成熟神經(jīng)介質(zhì)子宮肌細胞間隙鏈接形成細胞內(nèi)Ca2+ 縮宮素受體子宮肌收縮分娩發(fā)動第一節(jié) 分娩動因分娩發(fā)動是炎癥細胞因子、機械性刺激等多因素綜合作用的結(jié)果。 宮頸成熟是分娩發(fā)動的必備條件。縮宮素與前列腺素時促進宮縮的最直接因素。第二節(jié) 影響分娩的因素影響分娩的四個因素 產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神心理因素若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，則為正常分娩。產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。子宮收縮力臨產(chǎn)后的主力特點：節(jié)律性、對稱性、極性?？s復(fù)作用平

3、滑肌不隨意肌腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程胎兒娩出的重要輔助力量；在第三產(chǎn)程亦可迫使已剝離的胎盤盡早娩出，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生骨骼肌隨意肌肛提肌收縮力也是一種輔力協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出協(xié)助胎盤娩出子宮收縮力節(jié)律性節(jié)律性：是臨產(chǎn)的重要標志。 每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），一般持續(xù)約30秒左右，隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期，一般5-6分鐘，此時子宮肌肉松弛。 當宮口開全后，間歇期僅1-2分鐘，宮縮持續(xù)時間長達約60秒，陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全程結(jié)束。 宮縮強度也隨產(chǎn)程進展逐漸增加，宮腔壓力由臨產(chǎn)初期25-30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40-60mmHg，第二產(chǎn)

4、程宮縮極期時可高達100-150mmHg，而宮縮間歇期宮腔壓力僅為6-12mmHg。 宮縮的節(jié)律性對胎兒血流灌注有利。子宮收縮力對稱性：極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下依次減弱，宮底部收縮力的 強度幾乎是子宮下段的2倍?？s復(fù)作用：宮體部平滑肌為收縮段。子宮收縮時肌纖維縮短變寬， 間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖 維越來越短，使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下 降及宮頸管逐漸縮短直至消失。 正常宮縮源于兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s的速度向子宮下段擴散，約需15s均勻協(xié)調(diào)地擴展至整個子宮。產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩

5、部分。產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面子宮下段子宮頸骨盆底組織、陰道及會陰骨產(chǎn)道入口平面（橫橢圓形） 入口前后徑：又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與胎先露銜接關(guān)系密切。中骨盆平面（縱橢圓形） 為骨盆最小片面。 中骨盆橫徑：又稱坐骨棘間徑。指兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm，其長短與胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)關(guān)系密切。出口平面（菱形）。 出口橫徑：又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。指兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常平均值為9cm，此徑線與分娩關(guān)系密切。骨產(chǎn)道骨盆軸 連接骨盆各平面終點的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度

6、 指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60。軟產(chǎn)道子宮下段的形成：由非妊娠時長約1cm的子宮峽部伸展形 成。臨 產(chǎn)時長達7-10cm。 生理性縮復(fù)環(huán)宮頸的變化：宮頸管消失(初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦不同) 宮口擴張骨盆底組織、陰道及會陰的變化：5cm變成2-4mm軟產(chǎn)道1、分娩時子宮頸口擴張的機制下列哪項是不恰當?shù)?A. 是前羊水囊擴張的作用 B. 是子宮體肌肉縮復(fù)作用向上牽拉的結(jié)果 C. 破膜后胎先露直接壓迫子宮頸 D.子宮頸擴張的快慢是決定產(chǎn)程長短的因素之一 E. 初產(chǎn)婦的子宮頸消失與子宮頸擴張同時進行2、分娩期宮頸擴張主要依靠下列哪項 A. 子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉 B. 腹壓 C.

7、 宮腔內(nèi)壓 D. 通過羊水壓力傳導(dǎo)的壓力 E. 宮縮時前羊水的回流，以利胎先露直接壓迫軟產(chǎn)道3、關(guān)于生理性縮復(fù)環(huán)，下列正確的是 A. 宮縮使子宮上、下段肌壁厚度不同，在子宮外面有一環(huán)狀隆起 B. 是先兆子宮破裂征象之一 C. 系因?qū)m體縮復(fù)作用及子宮下段牽拉擴張所致 D. 常伴有胎兒窘迫 E. 常提示胎兒有胎兒先露部下降受阻胎兒取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一。 1）胎頭顱骨 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。兩頂骨之間為矢狀縫，頂骨與額骨之間為冠狀縫，頂骨與枕骨之間為人字縫，兩額骨之間為額縫，顳骨與頂骨之間為顳縫。 兩顱縫交界處較大空隙為囟門，胎頭前方菱

8、形為前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形為后囟（小囟門）。胎兒取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一。 2）胎頭徑線 1.雙頂徑（BPD）：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，足月時平均約9.3cm。 2.枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑線銜接，足月時平均約11.3cm。 3.枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，足月時平均9.5cm 4.枕額徑：又稱大斜徑，為額骨下方至后囟頂部間的距離，足月時平均約13.3cm。胎兒取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形胎位 產(chǎn)道為一縱行管道，縱產(chǎn)式（頭先露或臀

9、先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。 頭先露較易通過產(chǎn)道 臀先露，產(chǎn)道不能充分擴張，且胎頭娩出時無變形機會致娩出困難 肩先露，足月活胎不能通過產(chǎn)道胎兒畸形 腦積水、聯(lián)體兒、大腹兒易難產(chǎn)精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變 心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化 胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）第三節(jié) 枕先露的分娩機制 分娩機制：指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動。 銜接 下降 俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 仰伸 復(fù)位

10、及外旋轉(zhuǎn) 胎肩及胎兒娩出銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。 胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。 下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。 下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍回縮。 臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進展的重要標志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔將至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頜靠近胸部，以最小的枕下前囟徑取代較大的

11、枕額徑，變胎頭銜接時的枕額周徑（平均34.8cm）為枕下前囟周徑（平均32.6cm），以適應(yīng)產(chǎn)道形態(tài)，有利于胎頭繼續(xù)下降。 內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭圍繞骨盆縱軸向前旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口平面前后徑相一致的動作。 內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。 胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作 作。 仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者共同作用的合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以

12、恥骨弓為支點，胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦依次由會陰前緣娩出。當胎頭仰伸后，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45，稱為復(fù)位。 胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部則需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。枕左前分娩示意圖考考我（單選）1、指出下列分娩機制，哪項是正常的 A. 銜接：初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦胎頭均于臨產(chǎn)后銜接 B. 俯屈：大囟門位置下降最低 C. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)：大囟門轉(zhuǎn)向母體前方 D. 仰伸：頦部緊貼胸部 E. 外旋轉(zhuǎn)：胎頭隨胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)而在外旋轉(zhuǎn)2、關(guān)于枕先露的分娩機制，正確的是下列何項 A. 胎頭進入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接 B. 胎頭降至骨盆底時開始俯屈 C. 胎頭在中骨盆開始內(nèi)旋轉(zhuǎn) D. 宮縮和腹壓促使胎頭仰伸 E. 分娩過程中胎頭呈持續(xù)性下降考考我（多選）1、對于分娩機制中內(nèi)旋轉(zhuǎn)，下列哪項是恰當?shù)?A