氣管插管術后的護理

1、氣管插管術后的護理氣管插管術護理3課堂目標拔管的護理4氣管插管術概念、分類及作用1 氣管插管術的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥2意外拔管5一、概念人工氣道：是將導管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管插管術：是通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導管插入患者氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。二、分類根據(jù)插管途徑不同，可分為： 經(jīng)口氣管插管 和 經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管：操作簡單、插入迅速、管徑較粗，易吸痰，避免因鼻咽炎癥引起的下行感染；但患者耐受性差（一般72h）、口腔護理較困難，容易移位脫出，可產(chǎn)生牙齒口咽損傷。經(jīng)鼻氣管插管：因不通過咽后三角區(qū)，不刺激

2、吞咽反射，插管時對喉及聲門下區(qū)損傷機會小，不影響經(jīng)口進食，而且容易固定 ,便于口腔護理，患者較易接受，留置時間長；但導管相對小而長，不利于引流和吸痰，易導致痰栓堵塞，不易迅速插入，不適合急救，易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折，可產(chǎn)生鼻竇炎、中耳炎綜合癥。三、氣管插管的作用保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。便于呼吸管理，保證通氣。減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量。消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血。防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險。(6)便于氣管內(nèi)給藥。 (7)頭頸部手術可遠距離控制麻醉和通氣。(8)便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術野，利于精細的手術操作。四、氣管插管的適應癥1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧

3、和輔助呼吸者。2.全身麻醉時便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥。3.心跳呼吸驟停行心肺腦復蘇者。4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內(nèi)吸引者5.胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)，需氣管內(nèi)吸引者。6.嬰幼兒氣管切開前需氣管內(nèi)插管定位者。五、氣管插管的禁忌癥1、絕對禁忌證：喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭黏膜下血腫等，插管創(chuàng)傷可引起嚴重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。2、相對禁忌證：(1)呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。(2)并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管創(chuàng)傷易導致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。(3)主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致動

4、脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。(4)鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。(5)操作者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善者，應列為相對禁忌證。六、常見并發(fā)癥局部嚴重損傷插管固定不好插管氣囊過度膨脹，局部組織供血障礙。牙齒松動或脫落、粘膜出血等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 感染 神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。意識障礙煩躁不安局部管腔黏膜受機械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。七、氣管插管的護理（一）插管前準備（二）插管時配合

5、（三）插管方法及注意事項（四）插管后護理 妥善固定保持通暢濕化管理氣囊管理預防感染心理護理（一）氣管插管前的準備房間準備：在無ICU 的情況下，最好準備單人房間，室內(nèi)給予通風，清除表面塵埃。患者的準備：病情允許應于插管前4h停止進食，取出假牙，男性患者應剃胡須，清醒患者給予必要的心理護理。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙交予家屬保管。（一）氣管插管前的準備3、物品準備：氣管插管包、中心負壓吸引以及氧療設施。選擇氣管導管型號：女性經(jīng)口7-8mm(經(jīng)鼻6.5-7mm),男性mm(經(jīng)鼻7-7.5mm) 注意：每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。氣管插管用物套囊銜接管牙墊氣管導管喉鏡充氣口喉鏡氣管導管

6、牙墊吸痰器給氧面罩球囊手套石蠟油聽診器固定膠帶（二）氣管插管時的配合患者煩躁，應給予適當鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢；嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度；選擇型號合適的氣管插管，檢測氣囊，石蠟油潤滑氣管插管；氣管插管過聲門后協(xié)助拔出導引鋼絲，放置牙墊，妥善固定氣管插管，退出喉鏡。給予導管吸氧或連接呼吸機輔助呼吸。放置喉鏡面罩給氧（三）氣管插管的方法插 管充氣囊（三）氣管插管的方法記錄刻度，固定聽診雙肺呼吸音（三）氣管插管的方法連接呼吸機模擬圖（三）氣管插管的方法氣管插管的深度氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證實位置。距門齒的距離： 經(jīng)口插管導管222c

7、m， 經(jīng)鼻插管導管272cm（距外鼻孔）。牙 墊口腔氣管插管應選用適當?shù)难缐|。牙墊比氣管導管略粗，避免患者將導管咬扁，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，利于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。（四）、氣管插管后的護理妥善固定保持通暢預防感染濕化管理氣囊管理心理護理1、氣管插管的固定不宜過松不宜過緊定期護理231固定方法：雙套結固定法：用一根小紗帶先在導管上打死結，經(jīng)雙側面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定時不能壓住耳根 ；用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。1、氣管插

8、管的固定1及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物(吸痰)及時傾倒呼吸機管路內(nèi)的冷凝水2吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內(nèi)徑的32、保持氣管導管通暢口腔、氣管吸痰管要嚴格分開3吸 痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但是完整的吸痰還應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰的作用：保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，避免痰液形成結痂阻塞氣道。吸痰時機：非定時性吸痰技術。吸痰時機采用非定時性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。非定時性吸痰技術：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機的吸氣峰壓

9、增高，出現(xiàn)峰壓報警，血氧飽和度下降等。經(jīng)氣管插管吸痰的操作要點聽診雙肺呼吸音，給予100%氧氣吸入；檢查、調(diào)節(jié)負壓，連接吸痰管;斷開呼吸機延長管與氣管導管，快速插入吸痰管，關閉吸痰管側孔，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，注意觀察痰液的性狀；連接呼吸機延長管，再次給予100%氧氣吸入；吸凈口鼻腔分泌物，關閉負壓；整理床單元，手消、記錄。吸痰注意事項嚴格執(zhí)行無菌技術操作；吸痰前后聽診雙肺呼吸音；吸痰前后應給予100%的氧氣吸入2min；每次吸痰時間不超過15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期間應密切觀察生命體征的變化；吸痰、霧化裝置及用物應專人專用。痰液粘稠度判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 ： 痰

10、液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應認真觀察痰液的形狀；根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：痰液粘稠度度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；提示：感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度；處理：可適當降低濕化溫度或減少滴入量和次數(shù)，同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈。度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示：有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。痰液粘稠度度（重度粘痰）：

11、痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示：有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。痰液粘稠度3、保持氣道內(nèi)濕潤 吸氧濃度不可過大霧化吸入滴入濕化液123 建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。3、保持氣道內(nèi)濕潤1、病室及床單位: 室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22-24左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80。2、人工氣道濕化的方法：

12、 呼吸機上配備的加溫和濕化裝置。 濕化器的溫度一般控制在32-35為宜3、保持氣道內(nèi)濕潤3、保證充足的液體入量： 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。4、濕化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動。3、保持氣道內(nèi)濕潤5、霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。 霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。 鹽酸氨溴索（沐舒坦）是一種祛痰藥，可改善纖毛上皮粘液層的運輸功能，使抗感染藥物進一步溶入痰液中，有效避免因長時間使用抗生素引起耐藥

13、和菌群失調(diào)，從而改善呼吸功能，促進患者呼吸道粘液正常分泌，減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。3、保持氣道內(nèi)濕潤人工氣道濕化的標準：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。氣囊管理是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導管、套管與氣管壁間隙，對防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重

14、要的意義。4、氣囊管理氣囊的種類：低容高壓氣囊、高容低壓氣囊、 海棉氣囊。氣囊的作用：封閉氣道，固定插管，防止氣道粘膜損傷，防止口鼻腔及胃內(nèi)容物進入氣道封閉氣囊的方法：最小閉合容量技術 MLT、 最小漏氣技術 MOV。4、氣囊管理最適宜的氣道壓力為20cmH2O-25cmH2O 。4、氣囊管理每4h放氣510分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導管保留72h后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。封閉氣囊的方法： 最小閉合容量技術：即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。 最小漏氣技術：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間

15、，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。 （一人把聽診器置于病人的頸、喉及氣管部位，另一人用注射器向氣囊內(nèi)緩慢注氣，到不漏氣為止。）4、氣囊管理1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30至45，可預防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護理；4、及時吸痰。5、預防感染 做好病室日常通風、消毒 室溫保持 18 22 濕度保持 50% 70% 每日用消毒機消毒Q6H 病房物體表面用消毒液擦拭 每月做空氣培養(yǎng)口腔護理1、評估和觀察 評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度； 觀察口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。2、操作 口腔護理+

16、口腔沖洗口腔護理：保持口腔清潔，預防肺部感染。（觀察 、氣囊、方法、吸痰）口腔沖洗：降低VAP發(fā)生率，保持口腔濕潤。（氣囊、方法）口腔護理用物1、操作前測量氣囊壓力，按需吸痰；2、操作前后認真清點棉球數(shù)量；3、檢查氣管導管刻度；4、煩躁、不合作患者須報告醫(yī)師，適當鎮(zhèn)靜；5、妥善固定，避免因操作不當導致的導管移位或脫出；6、操作后須聽診雙肺呼吸音是否對稱?？谇蛔o理的注意事項氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故患者或家屬會對插管后導致的一系列問題，感到極度焦慮和恐懼，醫(yī)務人員應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復。5、心理護理遠離親人陌

17、生環(huán)境呼吸機報警聲對醫(yī)護人員不熟悉孤獨 抑郁 害怕恐懼不安全感產(chǎn)生5、心理護理采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應及時滿足其合理要求。調(diào)節(jié)報警音量在合適范圍，及時處理報警。5、心理護理經(jīng)口氣管插管一般可放置3-7天，鼻插管可延長20天至一個月，如果病人仍不能拔管必須進行氣管切開。 八、拔管八、拔管 病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好，無喉頭水腫等并發(fā)癥即可拔出氣管導管。最小的FiO2（40%）氧合豐富自主呼吸，潮氣量正常（35ml/kg）正常呼吸頻率（20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射適當?shù)囊庾R水

18、平（如睜眼、注視、執(zhí)行簡單指令）獨立處理分泌物能力（吞咽或自動咳出）拔管指征做好解釋 拔出導管 準備用物 氧氣吸入 醫(yī)護合作 鼓勵咳嗽八、拔管的護理 1、評估：患者病情、意識、血氧飽和度及配合程度； 2、拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合； 3、物品準備：聽診器，空針筒，一次性吸痰管，手套和無菌巾，吸引器，生理鹽水，面罩及配套吸氧裝置，簡易呼吸器； 4、導管內(nèi)給氧，觀察患者生命體征和血氧飽和度（提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備）； 5、徹底清除氣道及口鼻內(nèi)分泌物；八、拔管的護理 6、抽氣囊內(nèi)氣體； 7、吸痰管于氣管插管內(nèi)邊退邊拔邊吸除氣道內(nèi)痰液； 8、鼻導管或面罩吸氧，觀察患者生命體征，血氧飽和度及氣道是否通暢；