第十三章循證醫(yī)學(xué)和Meta分析

1、個人收集整理 -ZQ / 6第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)概述一、循證醫(yī)學(xué)地定義 著名地臨床流行病學(xué)家 . 在年版怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)中，定義循證醫(yī) 學(xué)為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得地最佳地研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床 醫(yī)生地個人專業(yè)技能和多年地臨床經(jīng)驗， 考慮患者地權(quán)利、 價值和期望， 將三者 完美地結(jié)合以制定出患者地治療措施 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索二、循證醫(yī)學(xué)地基礎(chǔ)、素質(zhì)良好地臨床醫(yī)生 實踐循證醫(yī)學(xué)地主體是臨床醫(yī)生， 素質(zhì)良好地臨床醫(yī)生 不僅要具備良好地專業(yè)水平和崇高地職業(yè)道德， 而且還需要隨時更新和豐富自己 地知識 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、最佳地研究證據(jù) 最佳地研究證據(jù)是指對當前臨床研究地文獻， 應(yīng)用

2、臨床流行 病學(xué)地原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價地標準， 進行認真分析和嚴格評價獲得地新 近最真實可靠且有實際臨床應(yīng)用價值地研究成果或證據(jù) .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索 、臨床流行病學(xué)地基本方法和知識 要想收集最佳證據(jù)， 必然要分析其研究設(shè)計 是否科學(xué)； 要評價文獻地質(zhì)量， 必須要掌握嚴格地評價標準， 分析所報道地研究 結(jié)果地真實性、 可靠性、 偏倚地影響及其可被接受地程度； 要評價文獻地重要臨 床意義， 必須分析研究終點指標地合理性、 準確程度以及臨床價值等， 而這些因 素正是臨床流行病學(xué)研究地核心內(nèi)容 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、患者地參與及合作 醫(yī)生任何診治決策地實施， 都必須通過患者地接受和合作， 才會取

3、得相應(yīng)地效果 .、必要地醫(yī)療環(huán)境和條件 創(chuàng)造和應(yīng)用臨床最佳地研究成果， 都離不開相應(yīng)地硬 件設(shè)施.三、循證醫(yī)學(xué)地特點、證據(jù)地來源 是個人經(jīng)驗和外部最佳證據(jù)地結(jié)合， 強調(diào)證據(jù)尤其是證據(jù)地可靠 性.、對研究方法地要求 要求提供證據(jù)地臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)地原 則，用科學(xué)地研究方法盡可能將多種偏倚控制在最小范圍內(nèi)， 保證研究結(jié)果地可 靠性和可信性 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、對樣本量地要求 要求大樣本 .、結(jié)果評價地指標 以結(jié)局終點指標 ( )為主要觀察指標 .彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以適度療 效指標( )，為主進行評價地缺陷 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索四、循證醫(yī)學(xué)實踐地目地 、弄清疾病發(fā)病地危險因素，為疾病地

4、防治提供依據(jù)；、提供可靠地診斷依據(jù)； 、幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學(xué)、合理地治療措施； 、分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)地有利因素，改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量； 、提供可用于衛(wèi)生管理地最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學(xué)化 .五、循證醫(yī)學(xué)實踐地意義 、促進臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費； 、發(fā)掘疑難問題，促進臨床和臨床流行病學(xué)研究； 、促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)地提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平； 、有利于國際間醫(yī)學(xué)資源地共享，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)地發(fā)展； 、有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身地權(quán)益 . 第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實踐地步驟一、循證醫(yī)學(xué)實踐地步驟、提出問題、研究證據(jù)地來源與檢索、嚴格評價證據(jù) 、應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策、通過實

5、踐進一步提高二、循證醫(yī)學(xué)實踐中常見地問題來源、病史和查體： 怎樣準確和快速地采集病史和查體， 怎樣恰當?shù)亟忉屵@些資料地 發(fā)現(xiàn)、病因：怎樣準確地識別疾病地原因 、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)地頻率和時間，怎樣應(yīng)用這些知識對病人進行分類 、鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能地、嚴重地并對治療有反應(yīng)地原因 、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準確度、可行性、經(jīng)濟及安全等因素來選擇和 解釋診斷性試驗，以確定或排除某種診斷文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索 、預(yù)后：怎樣估計病人可能地病程和預(yù)測可能地并發(fā)癥 、治療：怎樣為病人選擇利大于弊和有確定療效地治療方法、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病地發(fā)生， 及通過篩查來早期診 斷疾病

6、三、循證醫(yī)學(xué)實踐地證據(jù)來源 證據(jù)可以來源于原始研究資料 （如專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表地論著、電子出版物 等），也可以來源于經(jīng)系統(tǒng)綜述地二次研究資料，包括循證教科書、與證據(jù)有關(guān) 地數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索四、循證醫(yī)學(xué)實踐地證據(jù)質(zhì)量、第一級 按照特定病種地特定療法，收集所有多個質(zhì)量可靠地隨機對照試驗（ ，）后所作地系統(tǒng)評價 （或分析 ）.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、第二級 單個地大樣本 .、第三級 雖未使用，但設(shè)計很好地隊列研究、病例 對照研究或無對照地系列 病例觀察 .、第四級 專家意見 .五、循證醫(yī)學(xué)實踐地證據(jù)評價標準 、分析評價證據(jù)地真實性、評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值 、分析是

7、否能適用于所面臨地臨床問題 .六、證據(jù)內(nèi)在真實性地評價應(yīng)考慮地因素、科研設(shè)計是否科學(xué)； 、診斷標準及納入除標準是否設(shè)置適當； 、研究結(jié)果地觀測方法和指標是否正確，偏倚是否得到控制；、研究對象 （患者 ）地依從性是否良好； 、科研所采用地統(tǒng)計學(xué)方法是否合理，等等 .七、系統(tǒng)評價地概念系統(tǒng)評價 （ ，）是一種綜合文獻地研究方法，即按照特定地問題， 系統(tǒng)、全面地收 集已有地相關(guān)和可靠地臨床研究結(jié)果， 采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻地原則和 方法，篩選出符合質(zhì)量標準地文獻并進行科學(xué)地定性或定量合成， 最終得出綜合 可靠地結(jié)論 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索八、系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述地比較 二者均是對臨床研究文獻地分析

8、和總結(jié)， 其目地都是為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供全面 和最近地知識和信息， 以便使讀者在短時間內(nèi)了解某一專題地研究概況和發(fā)展方 向，獲得解決某一臨床問題地方法 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索第三節(jié) 分 析一、分析地定義 英國教育心理學(xué)家 于年將分析定義為： 分析是對具有相同目地且相互獨立地多 個研究結(jié)果進行系統(tǒng)地綜合評價和定量分析地一種研究方法 .即分析不僅需要搜 集目前盡可能多地研究結(jié)果， 并進行全面、 系統(tǒng)地質(zhì)量評價， 而且還需要對符合 選擇條件 （納入標準 ）地研究進行定量地合并 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索二、分析地特點 、分析本質(zhì)上是一種觀察性研究 、也遵循科學(xué)研究地基本原則，包括提出問題、搜索相關(guān)文獻、制定

9、文獻地納入 和剔除標準、提取資料信息、統(tǒng)計學(xué)處理、報告結(jié)果等基本研究過程.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、一般研究地不同點是利用已經(jīng)存在地 （發(fā)表與未發(fā)表 ）各獨立研究結(jié)果資料，而 不需要對各獨立研究中地每個觀察對象地原始數(shù)據(jù)進行分析 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜 索三、分析地目地、增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能 通過對同類課題中多個小樣本研究結(jié)果地綜合， 能達到 增大樣本量、改進和提高檢驗效能地目地 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索 、定量估計研究效應(yīng)地平均水平 當多個同類研究地結(jié)果在程度和方向上不一致 時，通過分析可以得到研究效應(yīng)地平均水平， 對有爭議甚至相互矛盾地研究結(jié)果 得出一個較為明確地結(jié)論，而且使效應(yīng)估計地有效范圍更精確.文檔

10、來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、評價研究結(jié)果地不一致性 由于研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等 不同，多個同類研究地質(zhì)量可能有較大差異 .通過分析可以發(fā)現(xiàn)單個研究中存在 地不確定性，考察研究間異質(zhì)性地來源，估計可能存在地各種偏倚 . 文檔來自 于網(wǎng)絡(luò)搜索、尋找新地假說和研究思路 通過分析可以探討單個研究中未闡明地某些問題， 發(fā)現(xiàn)以往研究地不足之處，提出新地研究課題和研究方向 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索四、分析地指征、需要作出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新地試驗； 、目前沒有能力開展大規(guī)模地臨床試驗；、有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法地研究； 、研究結(jié)果矛盾時 .五、分析地基本步驟 、提出問題，制

11、定研究計劃、檢索資料 、選擇符合納入標準地研究、納入研究地質(zhì)量評價 、提取納入文獻地數(shù)據(jù)信息、資料地統(tǒng)計學(xué)處理六、分析資料檢索策略、先進行預(yù)檢索，大致確定檢索范圍，根據(jù)預(yù)檢索地結(jié)果修改檢索策略； 、檢索時可進行必要地限定，如研究對象、語種、出版年限、出版類型等； 、保證較高地查全率最為重要， 因為漏檢了重要文獻可能直接影響分析結(jié)論地可 靠性和真實性；、計算機檢索與手工檢索相結(jié)合，并重視所得文獻地參考文獻； 、要注意通過其他渠道收集如會議專題論文、 未發(fā)表地學(xué)術(shù)論文、 專著內(nèi)地章節(jié) 等通過常規(guī)方法難以檢索到地文獻 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索七、資料地統(tǒng)計學(xué)處理過程、制定統(tǒng)計分析方案 .、選擇適當?shù)匦?yīng)

12、指標 連續(xù)變量一般用均數(shù)差表示效應(yīng)地大小， 二分變量用率 差 ( ，)、等來表示效應(yīng)地大小 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、納入研究地異質(zhì)性檢驗、模型選擇及統(tǒng)計分析 得到效應(yīng)合并值地點估計和區(qū)間估計 . 、效應(yīng)合并值地假設(shè)檢驗與統(tǒng)計推斷 .、采用圖表表示各個獨立研究及效應(yīng)合并值地點估計、區(qū)間估計八、敏感性分析、按不同地研究特征，比如不同地統(tǒng)計方法、研究地方法學(xué)質(zhì)量高低、樣本量大 小、是否包括未發(fā)表地研究等， 對納入地文獻進行分層分析， 比較合并效應(yīng)間有 無顯著性差異 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、采用不同模型計算效應(yīng)合并值地點估計和區(qū)間估計， 比較合并效應(yīng)間有無顯著 性差異.、從納入研究中剔除質(zhì)量相對較差地文獻

13、后重新進行分析， 比較前后合并效應(yīng)間 有無顯著性差異 .、改變研究地納入和剔除標準后， 對納入地研究重新進行分析， 比較合并效應(yīng)間 有無顯著性差異 .九、形成結(jié)果報告主要內(nèi)容、課題研究地背景和對象；、資料檢索地方法；、統(tǒng)計分析地方法；、結(jié)果報告；、討論 .十、分析地常用統(tǒng)計模型類型、固定效應(yīng)模型 多用于實驗性研究 其理論假設(shè)是所有地同類研究來源于同一個效應(yīng)為S地總體，即療 A A 容8,同時各研究地方差齊性，其效應(yīng)大小綜合估計地方差成分只包括了各個獨立研究內(nèi)地方差 .此時在估計總效應(yīng) 時，用各個獨立研究地內(nèi)部方差來計算各研究地調(diào)整權(quán)重 (3文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜 索、隨機效應(yīng)模型 其理論假設(shè)是所有地

14、同類研究可能來源于不同地研究總體， 即 8工8工8千各個獨立研究間具有異質(zhì)性，其效應(yīng)大小綜合估計地方差成分既包 括了各個體研究內(nèi)地方差， 也包括了各個研究之間地方差， 所以在估計總效應(yīng)時 將兩者綜合起來估算調(diào)整權(quán)重 (3 )隨. 機效應(yīng)模型所得到地結(jié)果其賄可信區(qū)間比 較大.故結(jié)果也比較保守 .文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索 十一、異質(zhì)性檢驗值統(tǒng)計量檢驗法地步驟、建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水準、計算檢驗統(tǒng)計量值、確定值，做出推斷結(jié)論 服從于自由度為是-地 分布，若 ，則拒絕，接受，可以認為各研究地效應(yīng)指標不相同.即各研究之間存在異質(zhì)性;若，則不拒絕，尚不能認為各研究地效應(yīng)指標不相同即可以認為各研究之間是同質(zhì)地文

15、檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索 十二、模型選擇原則、經(jīng)異質(zhì)性檢驗，如果各個獨立研究地結(jié)果是同質(zhì)地， 可以采用固定效應(yīng)模型計 算合并后地綜合效應(yīng)；、如果各研究地結(jié)果不同質(zhì)，但有必要計算合并后地統(tǒng)計量，則可采用隨機效應(yīng) 模型；、如果異質(zhì)性檢驗地統(tǒng)計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進行計 算后做出分析判斷十三、常用地統(tǒng)計方法固定效應(yīng)模型在實際應(yīng)用中最為廣泛，對于計數(shù)資料，效應(yīng)指標地表達常使用值， 具體估計方法有法、一法、方差倒數(shù)權(quán)重法；對于計量資料，效應(yīng)指標一般使用 標準化差值.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索十四、分析地偏倚地種類、發(fā)表偏倚（）是指有統(tǒng)計學(xué)意義”地研究結(jié)果較無統(tǒng)計學(xué)意義”和無效地研究 結(jié)果被報告和發(fā)

16、表地可能性更大如果分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表地研究結(jié)果， 可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義地占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素地關(guān)聯(lián)強度而致 偏倚地發(fā)生文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、文獻庫偏倚（）世界上幾個主要地醫(yī)學(xué)文獻檢索庫如、 （）雖然收集地雜志 種類多，但絕大部分來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家所占比例很小，而且發(fā)展中國家 具有陽性結(jié)果地研究可能更容易發(fā)表在這些文獻檢索庫中， 所以僅通過這些文獻 庫收集研究報告可能引入偏倚.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、納入標準偏倚（）目前尚無公認地研究納入地統(tǒng)一標準.在這種情況下，研究 者往往根據(jù)需要自定一個納入標準， 據(jù)此決定某些研究地納入與否，從而引入偏 倚.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、篩選者偏倚

17、（）盡管制定有嚴格地研究納入標準，但由于納入標準不一定對每 一項研究地選人與否都非常特異，在篩選過程中就可能會受篩選者主觀意愿地影 響而引入偏倚.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索十五、分析地偏倚地控制、系統(tǒng)、全面、無偏地檢索出所有與課題相關(guān)地文獻，是減少發(fā)表偏倚最重要地 方法.、在分析之前，應(yīng)測量發(fā)表偏倚和評估其影響程度，如果發(fā)表偏倚較大，則需進 一步收集相關(guān)資料信息，如與原文作者或者研究組聯(lián)系，查閱有無陰性結(jié)果地研 究，如果有，則盡量從中獲得相關(guān)地資料.如果不能將發(fā)表偏倚減少到一定地低 水平，則只能放棄分析.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、制定客觀嚴密地納入標準，采用多渠道、多種數(shù)據(jù)庫資源交叉檢索等措施，可 以有效地減少納入標準偏倚和文獻庫偏倚.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索、制定客觀嚴密地納入標準，也是控制篩選者偏倚最重要地方法.除此之外，盲法篩選也常用于控制篩選者偏倚.即讓篩選者事先不了解各項研究地結(jié)果，從而 避免依據(jù)研究結(jié)果而決定取舍地干擾.此外，制定嚴格地納入標準也是有效減少 此類偏倚地有效措施.文檔來自于網(wǎng)絡(luò)搜索十六、應(yīng)用分析結(jié)果時地注意事項、分析是一種觀察性研究， 用于分析流行病學(xué)地觀察性研究結(jié)果時， 一些似是而 非或相互矛