動(dòng)脈血?dú)饨庾x的指南

1、 . . 13/13動(dòng)脈血?dú)饨庾x指南 日期： HYPERLINK :/ 1、呼吸性酸中毒 2、代性酸中毒 3、呼吸性堿中毒 4、代性堿中毒 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變 -這些改變很少可以完全代償原發(fā)性平衡紊亂 -對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持 pH 值臨床提示在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)。 控制血液的 pH 值血液的 pH 值略偏酸性（7.35 到 7.45 之間）。為保持正常的功能，人體將血液的 pH 值維持在 7.4 左右。通過(guò)以下三個(gè)機(jī)制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個(gè)狹窄的圍之： -細(xì)胞和細(xì)胞外緩沖系統(tǒng) -腎臟的調(diào)節(jié)作用 -肺的調(diào)節(jié)作用 最重要的 pH 緩

2、沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸（是 CO2 溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽（其對(duì)應(yīng)的弱堿）緩沖系統(tǒng)。 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因?yàn)槠涓鹘M分的濃度可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。 這一緩沖系統(tǒng)包括兩個(gè)重要組分，即 CO2 和 HCO3 -. -肺通過(guò)調(diào)節(jié)肺泡通氣量對(duì)血液中的 CO2 分壓 (pCO2) 進(jìn)行調(diào)節(jié) -腎臟通過(guò)調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié) HCO3 - 的濃度 Henderson-Hasselbalch 公式血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)量 pH 值和 pCO2。 HCO3 - 的濃度可根據(jù) Henderson-Hasselbalch 公式算出。 從公式中可以看出，pH 值取決于 HCO3 - 的濃度與 pC

3、O2 的比值，并非由兩者之一單獨(dú)決定。 以下是該公式的一個(gè)簡(jiǎn)化形式，它明確地表示了三個(gè)值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個(gè)簡(jiǎn)化公式，它有助于您理解本單元后面所講到的代償性改變部分。 定義酸血癥當(dāng)血液的 pH 值 7.45 時(shí)，稱(chēng)為堿血癥。酸中毒 -這是一個(gè)使酸性物質(zhì)在體蓄積的過(guò)程 -但并不一定導(dǎo)致 pH 值異常 -從 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的降低或 pCO2 的升高均可以誘發(fā)酸中毒：-當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致酸血癥 -如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值 堿中毒 這是一個(gè)使堿性物質(zhì)在體蓄積的過(guò)程

4、 但并不一定導(dǎo)致 pH 值異常 從 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的升高或 pCO2 的降低均可以誘發(fā)堿中毒：當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致堿血癥 如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值 堿剩余發(fā)生酸中毒時(shí)，負(fù)性的堿剩余提示存在代性酸中毒。 堿剩余是指當(dāng) pCO2 恒定保持在 5.3 kPa 時(shí)將 1 升血的 pH 值滴定到 7.4 所需要的堿量或酸量。為什么要測(cè)量動(dòng)脈血?dú)?？測(cè)量動(dòng)脈血?dú)獾哪康氖菫榱耍?-確定酸堿平衡 -確定氧合作用（動(dòng)脈 pO2 可以幫助我們了解氣體交換的效率） -診斷和確立呼吸衰竭的嚴(yán)重

5、程度（pCO2 可以幫助我們了解通氣情況） -指導(dǎo)治療，比如，當(dāng)對(duì)慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者進(jìn)行氧療或無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，或者對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療時(shí)。 四種主要的酸堿平衡紊亂是： 呼吸性酸中毒 代性酸中毒 呼吸性堿中毒 代性堿中毒。 采用分步式方法解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果以下方法有助于您系統(tǒng)而準(zhǔn)確地解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（表 1）。 表 1. 解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的五步法 第一步 是否存在酸血癥或堿血癥？第二步 原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代性的？第三步 如果是代性酸中毒，陰離子間隙是否升高？第四步 是否存在代償？ 如果有，代償是否適度？第五步 肺泡動(dòng)脈氧梯度是多少？ 查看動(dòng)脈 pO2 時(shí)，要

6、結(jié)合吸入氧濃度和動(dòng)脈 pCO2 首先，您需要熟知正常值（表 2）。 請(qǐng)注意，每個(gè)醫(yī)院的值可能有少許不同，因此您要使用自己醫(yī)院的正常值。 表 2：動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ?動(dòng)脈 pCO2 4.5-6.0 kPa動(dòng)脈 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l堿剩余 -2.0 到 +2.0陰離子間隙 8.0-16.0 mmol/l氯離子 98.0-107.0 mmol/l第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？查看 pH 值，如果 pH 值： 7.45，則患者存在堿血癥 如果 pH 值正常，則查看 pCO2 和 HCO3 - 濃度，如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿平

7、衡紊亂。 第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代性的？查看 pH、pCO2 以與 HCO3 - 濃度。 如果 pH 值 7.45，則說(shuō)明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且： o 如果 pCO2 降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒 o 如果 HCO3 - 濃度升高，則說(shuō)明存在原發(fā)性代性堿中毒。 實(shí)例 1骨科請(qǐng)您查看一名 60 歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.48 pO2: 8.0 kPa pCO2: 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種類(lèi)型的酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在堿血癥。第二步：她的 pCO

8、2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。 鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。 實(shí)例 2您在急癥科接診一名 18 歲男性患者。 該患者已經(jīng)嘔吐 24 個(gè)小時(shí)，自感不適。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： Na+: 138 mmol/l K+: 3.0 mmol/l 尿素氮：7.8 mmol/l 肌酐：130 mol/l pH: 7.49 pO2: 12.7 kPa pCO2: 5.0 kPa HCO3 -: 31 mmol/l。 第一步：該患者存在堿血癥。第二步：他的 HCO3 - 濃度升高，說(shuō)明存在原發(fā)性代性堿中毒。該患者在嘔吐時(shí)從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代性堿中

9、毒。 患者還存在低鉀血癥，可能也與代性堿中毒有關(guān)。第三步：如果是代性酸中毒，陰離子間隙是否升高？確定酸中毒的類(lèi)型有助于將潛在病因圍縮小。陰離子間隙是什么？在人體，陽(yáng)離子和陰離子的數(shù)目是相等的。 化驗(yàn)血液時(shí)可以測(cè)出大部分的陽(yáng)離子，但只能測(cè)出少量的陰離子。 因此，把所測(cè)得的陰離子和陽(yáng)離子各自相加，兩者的差值即為未測(cè)出的陰離子（如血漿白蛋白）量。因?yàn)?Na+ 是主要測(cè)得的陽(yáng)離子，而 Cl- 和 HCO3 - 是主要測(cè)得的陰離子，則陰離子間隙的計(jì)算公式為：陰離子間隙 = Na+ - (Cl- + HCO3 -)陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。有些醫(yī)院在計(jì)算陰離子間隙時(shí)將 K+ 也計(jì)算在。

10、 因此：陰離子間隙 = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3 -)如果計(jì)算時(shí)包括 K+，陰離子間隙的正常值為 12-20 mmol/l。表 3 中給出了高陰離子間隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因。 正常陰離子間隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿 Cl- 的增加有關(guān)，如表 4 所示。 對(duì)于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙在陰離子間隙 (8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。 所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值。 如果患者的白蛋白濃度低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)，反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離子間隙，因?yàn)樗釅A平衡紊亂通

11、常會(huì)導(dǎo)致陰離子間隙升高。白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙就會(huì)降低 2.5 mmol/l。實(shí)例 3一名 61 歲的男性酒精性肝病患者因上消化道出血收入院。 他的血壓是 90/40 mm Hg。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類(lèi)型的酸堿平衡紊亂？首先計(jì)算陰離子間隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135

12、 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得結(jié)果位于正常值 8-16 mmol/l 圍之。然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙： 陰離子間隙 = 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了 20 g/l 白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙降低 2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了 5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為 15 + 5 = 20 mmol/l。 從而看出，該患者存在高陰離子間隙代性酸中毒。 鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于 A 型乳酸酸中毒（見(jiàn)表 3）。 實(shí)例 4一名 20 歲的男性自感不適， 訴口渴并進(jìn)飲大量液體。

13、他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 葡萄糖：30 mmol/l pH: 7.32 pO2 : 11.5 kPa pCO2: 3.0 kPa HCO3 -:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l。 該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 HCO3 - 濃度降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性代性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 148 - 118 = 30 mmol/l。 陰離子間隙升高。該患者存在高陰離子間隙代性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。實(shí)例 5一名 44 歲

14、的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，劇烈腹瀉兩天。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 肌酐：200 mol/l 尿素氮：17 mmol/l pH: 7.31 pO2 : 12.5 kPa pCO2: 4.0 kPa HCO3 -:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。 該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 HCO3 - 濃度降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性代性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此結(jié)果正常。該患者存在正常陰離子間隙代性

15、酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致 HCO3 - 丟失而引起的。第四步：是否存在代償？代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以與磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘發(fā)生 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。 為什么識(shí)別代償如此重要？通過(guò)識(shí)別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動(dòng)脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開(kāi)來(lái)。例如，當(dāng)患者存在代性酸中毒時(shí)，他可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度通氣，其唯一目的是通過(guò)降低 pCO2 來(lái)代償代性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原發(fā)性代性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對(duì)于存在

16、單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，則可以完全代償，最終也可以獲得一個(gè)正常的 pH 值 (7.35-7.45)。盡管 pH 值正常，但 HCO3 - 和 pCO2 異常，也會(huì)提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。您可能覺(jué)得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。 但有一點(diǎn)非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。 如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂（見(jiàn)表 5）。 和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以預(yù)測(cè)。 代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終一致。 這是因?yàn)?，代償反?yīng)的基礎(chǔ)是維持 HCO3 - 濃度和 pCO2

17、的比值。 請(qǐng)記住 Henderson-Hasselbalch 公式中三者之間的關(guān)系：pH HCO3 -/pCO2。對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持 pH 值。 原發(fā)性呼吸性酸堿平衡紊亂可以出現(xiàn)代性代償，熟知這些預(yù)期的變化值有助于您診斷混合型酸堿平衡紊亂。 代性代償代性代償需要數(shù)天時(shí)間。 它分為兩步：1. 細(xì)胞緩沖作用，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生。 這只能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽 (HCO3 -) 輕度升高 2. 腎臟代償作用，發(fā)生在 3 到 5 天。 因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)不同的代償反應(yīng)。 呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟對(duì)碳酸的排泄以與對(duì)碳酸氫鹽的重吸收增多。 呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟通過(guò)減少碳酸

18、氫鹽的重吸收與氨的排泄發(fā)揮代償作用。 呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時(shí)。 代性酸堿平衡紊亂的呼吸性代償最長(zhǎng)可達(dá) 12 到 24 個(gè)小時(shí)。 此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂出現(xiàn)后一小時(shí)開(kāi)始，經(jīng)過(guò) 12 到 24 個(gè)小時(shí)后終止。 代性酸中毒時(shí)，控制呼吸的中樞性和周?chē)曰瘜W(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒 代性堿中毒很難通過(guò)減少通氣量來(lái)代償。而且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)很少將 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上。如果 pCO 2 超過(guò)這一數(shù)值，則說(shuō)明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代性堿中毒。 混合型酸堿平衡紊亂

19、混合型酸堿平衡紊亂是指同時(shí)出現(xiàn)不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見(jiàn)。熟知代償機(jī)制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。請(qǐng)注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時(shí)存在。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，您應(yīng)該考慮混合型酸堿平衡紊亂： 代償反應(yīng)出現(xiàn)，但存在代償不足或代償過(guò)度 pCO2 和 HCO3 - 濃度出現(xiàn)異常，且兩者變化方向相反（一者升高，一者降低）。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)的方向和初始異常變化的方向始終一致 pH 值正常，但 pCO2 或 HCO3 - 濃度異常。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)很少將 pH 值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的 pH 值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂

20、。 就經(jīng)驗(yàn)而言： 當(dāng) pCO2 升高且 HCO3 - 濃度降低時(shí)，呼吸性酸中毒和代性酸中毒同時(shí)存在 當(dāng) pCO2 降低且 HCO3 - 濃度升高時(shí)，呼吸性堿中毒和代性堿中毒同時(shí)存在。 實(shí)例 6一名 30 歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過(guò)量的苯二氮卓類(lèi)藥物。 她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.3 pO2: 11 kPa pCO2: 8 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pCO2 升高，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 濃度是正常的，說(shuō)明沒(méi)有代償。這是因?yàn)榛颊咂鸩〖保?代性代償需要數(shù)天時(shí)間

21、?；颊哂捎诜昧诉^(guò)量的苯二氮卓類(lèi)藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。 實(shí)例 7一名 78 歲的男性患者，患有重癥慢性阻塞性肺病 (COPD)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.34 pO2: 9.0 kPa pCO2: 7.9 kPa HCO3 -: 32 mmol/l。 他患有哪種酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 pCO2 和 HCO3 - 濃度均升高。這是屬于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代性代償？b. 代性堿中毒合并呼吸性代償？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代性堿中毒？第三步：a. pCO2 高出正常值 2.6 kPa。 代償性改變的方向和初始變化的方向

22、始終一致。 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，預(yù)期的代償性改變?yōu)椋篐CO3 - 每升高 7.0mmol/l，pH 值降低 0.06（即 pH 為 7.34，而 HCO3 - 濃度為 32 mmol/l）。b. 由于呼吸系統(tǒng)很少將 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上，且該患者的 pH 值低于 7.35， 其病史也不符合原發(fā)性代性堿中毒的特征。c. 該病例中 pH 值呈酸性，且代性代償符合 pCO2 的變化。由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴(yán)重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。 實(shí)例 8一名 20 歲男性進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者，因尿路感染收入院，其體溫是 39C。 患者自感發(fā)熱，其周?chē)軘U(kuò)，血壓為 90/60 mm

23、Hg。 自 1 個(gè)小時(shí)前開(kāi)始導(dǎo)尿，現(xiàn)已排尿 5 ml。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.28 pO2: 10.8 kPa pCO2: 6.0 kPa HCO3 -: 18 mmol/l Na+: 146 mmol/l K+: 4.5 mmol/l Cl-: 101 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 pCO2 升高且 HCO3 - 濃度降低。第三步：其陰離子間隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代性酸中毒，pCO2 應(yīng)該降低。 如果是呼吸性酸中毒，HCO3 濃度應(yīng)該升高。 因而可見(jiàn)，他存在混合型酸堿

24、平衡紊亂。 可以肯定他患有高陰離子間隙代性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者則由進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致。第五步：肺泡動(dòng)脈血氧梯度（A-a 梯度）是什么？A-a 梯度是指肺泡 pO2 計(jì)算值和動(dòng)脈 pO2 測(cè)量值之間的差值。 動(dòng)脈 pO2 是一個(gè)關(guān)于氣體交換和吸入空氣中的 O2 濃度分?jǐn)?shù) (FiO2) 的函數(shù)。 因而，其正常值并非恒定不變。通過(guò)計(jì)算 A-a 梯度，您可以確定某一動(dòng)脈血氧測(cè)量值對(duì)患者的以下情況而言是否正常： 海拔 吸入氧濃度 呼吸頻率。 這為評(píng)估氣體交換提供了一個(gè)途徑，且可以在床邊進(jìn)行。您還可以用它計(jì)算氧氣從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)時(shí)的效率。 肺泡 pO2 永遠(yuǎn)高于動(dòng)

25、脈 pO2。 對(duì)于正常人，A-a 梯度介于 2 到 4 kPa 之間。 該梯度的升高意味著氣體交換不足，當(dāng)它超過(guò) 4 kPa 時(shí)即為不正常。計(jì)算 A-a 梯度當(dāng)在海平面水平呼吸空氣時(shí)，吸入的氧分壓是 21 kPa。 進(jìn)入氣道后，由于上呼吸道的水蒸氣飽和作用，吸入氧分壓（即 PiO2）降為 20 kPa。 到達(dá)肺泡后，肺泡細(xì)胞攝取 O2，取而代之的是 CO2，從而進(jìn)一步降低肺泡 pO2，變?yōu)?13 到14 kPa。pCO2 產(chǎn)量和 pO2 消耗量的比值由呼吸商決定。 據(jù)估算，該比值為 0.8。 因此，肺泡 pO2 等于 PiO2 和肺泡 pCO2 的差值。 pCO2 的值通過(guò)除以呼吸商稍微增加。

26、因?yàn)榉闻?pCO2 約等于動(dòng)脈 pCO2，所以：肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 動(dòng)脈 pCO2 x 1.2。因?yàn)?A-a 梯度是肺泡 pO2 計(jì)算值和動(dòng)脈 pO2 測(cè)得值的差值，所以，從動(dòng)脈 pO2 計(jì)算值中減去肺泡 pO2，即可得出 A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 動(dòng)脈 pCO2 x 1.2A-a 梯度 = 肺泡 pO2 - 動(dòng)脈 pO2 PiO2 = 有效吸入 pO2。 實(shí)例 9一名 21 歲女性患者，已知患有焦慮癥，因呼吸短促來(lái)急癥科就診。 她的胸部 x 射線(xiàn)檢查正常， 呼吸頻率為 20 次/分。 未吸氧時(shí)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.46 pO2 : 10.4

27、kPa pCO2: 3.7 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 請(qǐng)問(wèn)該患者的目前癥狀是由驚恐發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？ A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度升高。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒(méi)有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。這意味著相對(duì)于患者的呼吸頻率而言，所測(cè)得的動(dòng)脈血氧氣值太低。您應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。四種常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是一種因肺泡通氣不足（即呼吸衰竭）而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸衰竭可以導(dǎo)致動(dòng)脈 pCO2 迅速升高。 主要病因見(jiàn)表 6。 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是一種因

28、肺泡過(guò)度通氣而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸性堿中毒可以急性發(fā)病，也可以慢性發(fā)病。 主要病因見(jiàn)表 7。 代性酸中毒代性酸中毒是以體酸性物質(zhì)總量相對(duì)增多為特征的臨床疾病。 代性酸中毒的出現(xiàn)標(biāo)志著機(jī)體存在其它基礎(chǔ)疾病，您要考慮到這一點(diǎn)。 確定這一基礎(chǔ)病變對(duì)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要。代性酸中毒分為兩類(lèi)：1. 陰離子間隙增高型 2. 正常陰離子間隙型。 代性堿中毒代性堿中毒是一種相對(duì)常見(jiàn)的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見(jiàn)表 8。碳酸(H2CO3)和碳酸氫鹽(BHCO3)是體液中最重要的一個(gè)緩沖對(duì)(buffer pair)。體液中H+ 濃度(H+)，K是碳酸的離解常數(shù)，此即Henderson公式。根據(jù)pH是H+負(fù)對(duì)數(shù)(即pH=-H+)的定義，上式寫(xiě)成：因?yàn)閜H=-logH+，如再以pK代替