黃島區(qū)“1??12”河南基旭建筑勞務(wù)有限公司物體打擊事故調(diào)查報告

1、黃島區(qū)“112”河南基旭建筑勞務(wù)有限公司物體打擊事故調(diào)查報告 2015年1月12日，河南基旭建筑勞務(wù)有限公司在青島游艇產(chǎn)業(yè)園 (位于青島市黃島區(qū)齊長城路以北,南港區(qū)東端，以下簡稱萬達游艇產(chǎn)業(yè)園)維護保養(yǎng)設(shè)備時發(fā)生一起物體打擊事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。 事故發(fā)生后，依據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）、山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知（青黃政發(fā)201363號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會

2、和區(qū)城建局有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。 調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、工程承包及事故發(fā)生單位基本情況 青島游艇產(chǎn)業(yè)園建筑施工單位為中建二局第二建筑工程有限公司（以下簡稱中建二局二公司），監(jiān)理單位為北京五環(huán)國際工程管理有限公司。2014年11月27日中建二局第二建筑工程有限公司與河南基旭建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，由河

3、南基旭建筑勞務(wù)有限公司負責(zé)青島游艇產(chǎn)業(yè)園相關(guān)地庫主體及粗裝工程的所有勞務(wù)，合同總價款為3000萬元。根據(jù)合同約定，施工時所需的砂漿料斗，振動器、布料機等機械設(shè)備均由河南基旭建筑勞務(wù)有限公司自行提供，并其負責(zé)保障設(shè)備的正常運行。 河南基旭建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱基旭勞務(wù)公司)于2012年11月注冊成立，法人代表尉國主，注冊地址:河南省鄭州市金水區(qū)農(nóng)業(yè)路6號院，公司現(xiàn)有職工1500余人?；駝趧?wù)公司在青島游艇產(chǎn)業(yè)園工地設(shè)有300余人的項目部，項目部下設(shè)工程部、安全部等部門，安全管理人員3人。公司按照規(guī)定開展了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，并對施工人員進行了技術(shù)交底。 2015年1月12日，基旭勞務(wù)公司施

4、工員鄭興旺發(fā)現(xiàn)混凝土布料機支腿彎曲變形，于是臨時安排了幾名工人進行布料機維修保養(yǎng)。因該活動是由基旭勞務(wù)公司獨立承擔(dān)的一項非建筑施工作業(yè)的臨時性工作，事前維修人員沒有通知中建二局二公司和監(jiān)理單位。發(fā)生事故的布料機屬于基旭勞務(wù)公司的自購設(shè)備，其品牌型號為廣場興達牌BL-15，臂長10.7米，高5.7米，重約1.4噸。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況 2015年1月12日上午，基旭勞務(wù)公司在青島游艇產(chǎn)業(yè)園C-1-7區(qū)澆筑混凝土?xí)r所用布料機的一個支腿彎曲變形，使得布料機無法平穩(wěn)放置，于是工人們就將該設(shè)備放置在C-1-7東側(cè)的地庫上面準備進行修理。16時許，基旭勞

5、務(wù)公司施工員（兼安全員）鄭興旺安排塔吊信號工徐應(yīng)宗（具有青島市質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的特種設(shè)備操作資格證）聯(lián)系工人和塔吊把布料機吊起放正（原來處于臥放狀態(tài)），自己就到工地去找電焊機等修理工具。徐應(yīng)宗用對講機通知了2號塔吊(因塔吊工的視線無法觀察吊物的狀態(tài),只能依靠信號工的對講機指揮)，讓其把吊鉤落到指定地點后，又叫來了基旭勞務(wù)公司在附近工作的王一君、李國利和李建德等人一同協(xié)助其工作。王一君根據(jù)徐應(yīng)宗的指揮,用鋼絲繩把布料機的旋轉(zhuǎn)臂兩側(cè)分別掛在吊鉤上，接著徐應(yīng)宗就用對講機指揮塔吊起吊，起吊過程中布料機轉(zhuǎn)臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)臂配重端擊中徐應(yīng)宗頭部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了“120”急救電話,并將情況向基旭勞務(wù)

6、公司負責(zé)人進行了報告。為了爭取搶救時間，基旭勞務(wù)公司自行安排車輛把傷者送到了青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院進行救治，17時許，徐應(yīng)宗經(jīng)搶救無效死亡。 （二）事故善后處置情況 事故發(fā)生后，基旭勞務(wù)公司施工現(xiàn)場負責(zé)人按照規(guī)定將事故情況及時向政府有關(guān)部門進行了報告。接到報告后，區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)城建局及開發(fā)區(qū)公安分局等部門和單位相關(guān)工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行處置，按照程序做好現(xiàn)場保護、勘查和證據(jù)收集工作，并責(zé)成事故相關(guān)單位妥善安撫死者家屬，積極做好善后處置工作。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 此次事故造成徐應(yīng)宗1人死亡，事故的直接經(jīng)濟損失約120萬元人民幣。 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 經(jīng)勘驗事故

7、現(xiàn)場、詢問有關(guān)證人及查閱相關(guān)資料，事故調(diào)查組對事故原因作如下分析： (一)直接原因 信號工徐應(yīng)宗在指揮塔吊吊起布料機時違反起重機械安全規(guī)程 （GB6067.12010 ）17.2.1 “為了保證起吊的穩(wěn)定性，應(yīng)通過各種方式確認起吊載荷質(zhì)心，確立質(zhì)心后，應(yīng)調(diào)整起升裝置，選擇合適的起升系掛位置，保證載荷起升時均勻平衡，沒有傾覆的趨勢”的規(guī)定，沒有安排現(xiàn)場操作人員選擇合適的起升系掛位置就指揮起吊作業(yè)，導(dǎo)致布料機在起吊過程中失去平衡，大臂發(fā)生偏轉(zhuǎn),是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 信號工徐應(yīng)宗違反建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程（JGJ33-2012）4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通過”和公司

8、塔吊指揮安全操作規(guī)程第6條“吊起重物時，應(yīng)注意起重臂和吊物下任何人不得停留和通過”的規(guī)定，冒險站在危險區(qū)域指揮起吊作業(yè)，在布料機大臂發(fā)生偏轉(zhuǎn)時，無法實施緊急避險是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一直接原因。 (二)間接原因 基旭勞務(wù)公司沒有制定用于規(guī)范布料機維修作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，使布料機維修作業(yè)人員在進行布料機維修時無章可循、盲目操作；基旭勞務(wù)公司對維修作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不到位，對信號工徐應(yīng)宗違章指揮和違規(guī)站位的不安全行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 （三）事故性質(zhì) 事故調(diào)查組認定，該事故是因信號工違章指揮，基旭勞務(wù)公司安全管理制度不完善、安全檢查不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)

9、任認定及對事故責(zé)任者的處理建議 （一）徐應(yīng)宗，在指揮塔吊吊起布料機時違反起重機械安全規(guī)程 （GB6067.12010 ）17.2.1 “為了保證起吊的穩(wěn)定性，應(yīng)通過各種方式確認起吊載荷質(zhì)心，確立質(zhì)心后，應(yīng)調(diào)整起升裝置，選擇合適的起升系掛位置，保證載荷起升時均勻平衡，沒有傾覆的趨勢”和建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程（JGJ33-2012）4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通過”的規(guī)定和公司塔吊指揮安全操作規(guī)程第6條“吊起重物時，應(yīng)注意起重臂和吊物下任何人不得停留和通過”的規(guī)定，沒有安排現(xiàn)場操作人員選擇合適的起升系掛位置，站在危險區(qū)域指揮起吊作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任和主要責(zé)任,鑒

10、于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再對其進行責(zé)任追究。 （二）基旭勞務(wù)公司沒有按照安全生產(chǎn)法第四條、三十八條的規(guī)定，建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程(公司缺少設(shè)備維修保養(yǎng)制度)，及時開展安全隱患排查治理工作，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對基旭勞務(wù)公司處以罰款20萬元的行政處罰。 （三）基旭勞務(wù)公司分管該項目的副總經(jīng)理胡曉沒有按照安全生產(chǎn)法第十八條的規(guī)定，組織制定本單位的安全管理制度和操作規(guī)程，及時開展安全生產(chǎn)檢查工作，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處以上年年收入30%的罰款。 （四）基旭勞務(wù)公司施工員（施工現(xiàn)場負責(zé)人）鄭興旺在安排徐應(yīng)宗等人進行布料機維修時，沒有對維修作業(yè)現(xiàn)場進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和管理，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，建議基旭勞務(wù)公司依據(jù)公司規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安全監(jiān)管局。 六、事故防范和整改措施建議 基旭勞務(wù)公司要認真吸取事故教訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，積極開展安全檢查活動，全面消除事故隱患，確保施工安全；公司要強化對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，切實提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范能力，杜絕生產(chǎn)安全