室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓患兒的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

1、室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓患兒的術(shù)后護(hù)理體會(huì)摘要目的總結(jié)室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)后護(hù)理體會(huì)，以指導(dǎo)臨 床。方法回顧性分析室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)患者10例的護(hù)理。結(jié)果 9例患兒痊愈出院，1例死亡。結(jié)論 加強(qiáng)呼吸道及胸腔引流管的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈壓力及心功能，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞:先天性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;術(shù)后護(hù)理室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓的患兒心臟手術(shù)后，肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高將嚴(yán)重 影響患兒的心肺功能。通過(guò)有效的治療和護(hù)理，可以提高手術(shù)后成功率，降低死 亡率。我院自2007年至2010年共收治室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒10例， 術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，采取各種措施降低肺動(dòng)脈壓力，使肺動(dòng)脈

2、高壓患兒術(shù)后順 利康復(fù)。現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下： 1臨床資料本組病例共10例，其中男7例，女3例，年齡9月10歲，體重10 25 kg。全組術(shù)前經(jīng)心電圖、胸片、二維超聲心動(dòng)圖檢查，并經(jīng)心導(dǎo)管和心血管 造影術(shù)檢查，均明確有肺動(dòng)脈高壓。心導(dǎo)管檢查中測(cè)得肺體動(dòng)脈收縮壓比(Pp /P s)最高為1,最小為0. 45。本組病例均在低溫體外循環(huán)下行修補(bǔ)術(shù)，并在 手術(shù)時(shí)放置肺動(dòng)脈(PA)測(cè)壓管并即時(shí)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，較術(shù)前均有明顯下降。 術(shù)后持續(xù)測(cè)壓，根據(jù)壓力變化，及時(shí)處理。監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象3例， 肺動(dòng)脈平均壓力20 mmHg，且氧分壓(PaO2)下降，經(jīng)鎮(zhèn)靜，吸純氧，大潮氣 量吸入使二氧化碳分壓(

3、PaCO2)下降及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物等處理后，患兒肺動(dòng)脈 壓力下降，持續(xù)穩(wěn)定在主動(dòng)脈壓力的1/21/3水平后逐漸撤離呼吸機(jī)。機(jī)械輔 助通氣時(shí)間最短維持24h,最長(zhǎng)維持360h。9例患兒順利撤離呼吸機(jī)，痊愈出 院，死亡1例。2護(hù)理患兒術(shù)后進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后的監(jiān)護(hù)原則 是:密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力變化，正確實(shí)施機(jī)械通氣，避免引起肺動(dòng)脈壓升高。保 持適當(dāng)?shù)男呐叛考皯?yīng)用血管擴(kuò)張劑。術(shù)后護(hù)理除先天性心臟病術(shù)后的一般護(hù)理 如基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持外，尚有其特殊性。2. 1肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測(cè)2. 1. 1準(zhǔn)確記錄測(cè)壓結(jié)果，為治療提供可靠依據(jù) 術(shù)后持續(xù)肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)， 測(cè)壓管與三通、

4、壓力傳感器連接緊密，并妥善固定，防止脫開(kāi)出血。為保持壓力 監(jiān)測(cè)管通暢，采用微量輸液泵2 ml/h持續(xù)輸入濃度為1 U/ml的肝素液，防止 血液凝固，并將壓力傳感器放置在患兒第四肋間腋中線的水平高度，以監(jiān)測(cè)出 符合實(shí)際的壓力曲線。測(cè)壓時(shí)，使患兒處于安靜狀態(tài)，當(dāng)患兒躁動(dòng)、咳痰或?yàn)榛?兒吸痰時(shí)，均可導(dǎo)致一過(guò)性肺動(dòng)脈壓增高。因此，我們注意待患兒平靜后再做測(cè) 壓記錄。每次為患兒更換體位后，都及時(shí)調(diào)整壓力傳感器的位置，使其始終與患 兒第四肋間腋中線保持在同一水平位上。2. 1. 2密切觀察肺動(dòng)脈壓力變化 在監(jiān)測(cè)中，我們依據(jù)肺動(dòng)脈波形及數(shù)值的 變化來(lái)判斷肺動(dòng)脈壓力變化情況。如果出現(xiàn)數(shù)值增高，波峰尖銳，則說(shuō)明

5、患兒肺 動(dòng)脈壓力升高，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采取措施。監(jiān)護(hù)中有3例患兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓 力1/2體循環(huán)壓力，經(jīng)皮氧飽和度下降，血壓下降，立即給予吸純氧，加大 潮氣量，并按醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物硝普鈉0. 10. 5p g/kg /min直接從肺動(dòng)脈 測(cè)壓管中用微泵維持輸入，前列腺素E 2-5. g/kg /min、米力農(nóng)5-10p g/kg /min 泵入，根據(jù)肺動(dòng)脈壓力調(diào)整用藥劑量，同時(shí)給予開(kāi)搏通每次0. 5 mg/kg q 8 h 胃管內(nèi)給藥，使肺動(dòng)脈壓力下降。2. 2加強(qiáng)呼吸道管理2. 2. 1正確實(shí)施機(jī)械通氣，做好血?dú)夥治鑫覀儾捎枚ㄈ菪秃粑Ｊ?，采用過(guò) 度通氣的方法，并加用呼氣末正壓通氣(PEEP)

6、35 mmHg，以保證充分供氧。術(shù) 后適度的過(guò)度通氣，一方面能提高PaO2 ,另一方面可降低PaCO2 ,通過(guò)降低 H+,間接降低肺血管阻力，而心排血量不變1。使用中避免呼吸機(jī)與呼吸對(duì)抗， 定時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，如芬太尼、力月西、非那根、嗎啡、水合氯醛4,必要時(shí) 使用肌松劑保持患兒通氣狀態(tài)良好。術(shù)后的血?dú)庾兓擅黠@影響肺血管阻力。我 們每2-4h動(dòng)脈血?dú)夥治?次，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將PaCO2 控制在2535 mmHg。其中2例患兒回監(jiān)護(hù)室后即刻所測(cè)的血?dú)鉃镻aO2 51 65 mmHg,PaCO 4045 mmHg,將FiO2從40%提高到60%,并調(diào)高PEEP值來(lái)減少 肺內(nèi)分流，

7、改善肺泡彌散功能，改善通氣。12 h后血?dú)夥治稣＃琍aCO2下 降。待患兒神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸有力，血?dú)夥治稣?，即撤離 呼吸機(jī)。2. 2. 2吸痰護(hù)理點(diǎn) 術(shù)后一般23h氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰1次，每次吸痰前后 均用人工呼吸囊加壓吸入純氧12 min,避免患兒煩躁、缺氧，防止刺激性低氧 血癥而引起的嚴(yán)重后果，如肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。吸痰同時(shí)注意肺動(dòng)脈壓力變 化，如果肺動(dòng)脈壓力急劇升高，立即停止吸痰，防止肺血流突然減少造成嚴(yán)重 缺氧。吸痰動(dòng)作輕柔敏捷，并選擇外徑是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/31/2的較柔軟的 吸痰管。吸痰管下到最深處向外回提到0. 5 cm,再做捻轉(zhuǎn)吸引，有效地清理呼 吸道并保持

8、其通暢。2. 3心功能監(jiān)測(cè) 在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病例，后負(fù)荷肺血管阻力的增大，已 阻礙心肌纖維的縮短，手術(shù)創(chuàng)傷加重心肌收縮力的不全，術(shù)后容易誘發(fā)低心排 征。2. 3. 1保持適當(dāng)?shù)男呐叛?早期補(bǔ)充足夠的血容量，尤其在2448 h內(nèi)。 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，測(cè)定血球壓積，若血球壓積30%,予輸全血，若高于 45%,則給予血漿。肺動(dòng)脈高壓患兒中心靜脈壓不是血容量的可靠指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合肺 動(dòng)脈壓合理地控制輸液3。我們采用微量輸液泵控制輸液速度和輸液量，嚴(yán)格 控制出入量，每小時(shí)記錄出入液量。保持尿量在1ml/kg/h以上。2. 3. 2嚴(yán)密觀察血壓、末梢循環(huán)及尿量，每1530min觀察記錄血壓、尿量 等病情

9、變化，必要時(shí)隨時(shí)記錄，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快解決。本組患兒3例出現(xiàn) 低心排，主要表現(xiàn)為血壓降低，四肢濕冷，皮膚出現(xiàn)花斑紋，末梢循環(huán)不良。其 中1例少尿，每公斤體重0. 5 ml/h。及時(shí)遵醫(yī)囑予多巴胺5p g/kg /min 異丙腎上腺素0. 0川g/kg /min以輸液泵滴入，以增加心肌收縮力，改善心功 能。補(bǔ)充血容量并酌情利尿，同時(shí)做好患兒保暖護(hù)理。2例患兒循環(huán)逐漸穩(wěn)定,1 例患兒由于腎衰，術(shù)后6 d死亡。2. 3. 3觀察心律、心率變化 手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào)等均可導(dǎo)致心律失常1。嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，每1530 min觀察記錄 1次，以便有異常心律出現(xiàn)時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，

10、找出其原因，及時(shí)處理。本組患兒有 5例出現(xiàn)室性早搏，其中1例12月男孩,VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后2 h頻 發(fā)二聯(lián)律，遵醫(yī)囑洋地黃減量直至停藥，通過(guò)補(bǔ)鉀、小劑量多巴胺、米力農(nóng)改善 心功能，并口服苯妥英鈉，早搏持續(xù)34h后逐漸減少，恢復(fù)竇性心律。其余4 例由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)充分供氧，改善心功能，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平 衡失調(diào)后均恢復(fù)竇性心律。監(jiān)測(cè)中另有1例出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，遵醫(yī)囑應(yīng) 用異丙腎上腺素0. 01 g/kg /min微泵維持，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)心電圖波形，發(fā) 現(xiàn)效果不佳，啟用臨時(shí)起搏器，48 h后恢復(fù)竇性心律。2. 4胸腔引流管的護(hù)理胸腔引流量過(guò)多通常是心包填塞的先兆，尤其是手

11、 術(shù)當(dāng)夜。患兒術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，立即將胸腔引流管予以妥善固定。為保持引流管 的通暢，每30 min至1h擠壓引流管1次，并觀察引流液量及色澤。本組病例 中有2例患兒術(shù)后1 h胸腔引流液量為60 ml, 1例患兒術(shù)后2 h胸腔引流液 量達(dá)120 ml,且出現(xiàn)血凝塊。由于護(hù)士及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，立即給予立止血靜推， 魚(yú)精蛋白靜推止血，并給予輸血補(bǔ)充血容量，同時(shí)有效地?cái)D壓引流管，防止了 引流管的堵塞，并維持了血壓的穩(wěn)定。2. 5保持患兒安靜 輕度煩躁或缺氧即可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力急劇增高，尤其在 術(shù)后23 d內(nèi)。給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，應(yīng)保持舒適的體位，環(huán)境安靜、溫濕度 適宜。我們特別注意護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免過(guò)多刺

12、激患兒，同時(shí)做好患兒心理 疏導(dǎo)工作。以上措施，均可使患兒安靜，減輕右心負(fù)荷，減少陣發(fā)性肺高壓的發(fā) 生。2.6胃腸道護(hù)理 對(duì)長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)及早經(jīng)胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同 時(shí)應(yīng)注意觀察患者腹部及大便情況，由于體外循環(huán)手術(shù)的打擊，患者易出現(xiàn)消化 道應(yīng)激性潰瘍出血，必要時(shí)使用韋迪或洛賽克。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染及褥瘡 等并發(fā)癥的發(fā)生。3小結(jié)小兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓，后負(fù)荷肺血管阻力增大，肺超微結(jié)構(gòu)的異 常，以及血流動(dòng)力學(xué)的改變，術(shù)后呼吸機(jī)維持時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。通過(guò) 加強(qiáng)肺動(dòng)脈壓力、心功能的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)呼吸道管理和胸腔引流管的護(hù)理，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)異常征兆，采取措施，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，降低死亡率。 參考文獻(xiàn)