醫(yī)學(xué)課件術(shù)前抗膽堿藥物與麻醉誘導(dǎo)插管

1、術(shù)前抗膽堿藥物與氣道安全抗膽堿藥物-阿托品 阿托品藥理作用 為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán))；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼壓升高；興奮呼吸中樞。 抗膽堿藥物-阿托品阿托品藥代動(dòng)力 本品易從胃腸道及其他粘膜吸收，也可從眼或少量從皮膚吸收?？诜?h后即達(dá)峰效應(yīng)，t1/2為3.74.3h。血漿蛋白結(jié)合率為1422，分布容積為1.7Lkg，可迅速分布于全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤。一次劑量的一半經(jīng)肝代謝，其余半數(shù)以原形經(jīng)腎排出。在包括乳汁在內(nèi)的各種分泌物中都有微量出現(xiàn)。 抗膽堿藥物-阿托品在臨床上的用途主

2、要是：感染中毒性休克：治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：緩解內(nèi)臟絞痛：麻醉前給藥：可減少麻醉過程中呼吸道分泌物，預(yù)防術(shù)后引起肺炎，并可消除嗎啡對(duì)呼吸的抑制。抗膽堿藥物-阿托品注意事項(xiàng)常有口干、眩暈，嚴(yán)重時(shí)瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語、驚厥。青光眼及前列腺肥大病人禁用。一般情況下，口服極量，1次1mg，1日3mg；皮下或靜脈注射極量，1次2mg。用于有機(jī)磷中毒及阿-斯綜合征時(shí)，可根據(jù)病情決定用量。 抗膽堿藥物-東莨菪堿藥理作用 本品為一種外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥，阻斷M膽堿受體，本品的外周作用較阿托品強(qiáng)而維持時(shí)間短，對(duì)呼吸中樞有興奮作用，能抑制腺體分泌，解除毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，擴(kuò)張支氣管，

3、解除平滑肌痙攣；對(duì)大腦皮質(zhì)有鎮(zhèn)靜，安眠及呼吸中樞有興奮作用?？鼓憠A藥物-東莨菪堿 藥物相互作用 不能與抗抑郁、治療精神病和帕金森氏病的藥物合用。禁忌 對(duì)本品有過敏史者忌用。青光眼者禁用。嚴(yán)重心臟病，器質(zhì)性幽門狹窄或麻痹性腸梗阻者禁用。用法用量皮下或肌內(nèi)注射，一次0.30.5mg，極量一次0.5mg，一日1.5mg， 抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚藥理作用： 系新型選擇性膽堿藥，能與M、N受體膽堿受體結(jié)合，抑制節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的平滑肌與腺體生理功能，對(duì)抗乙酰膽堿和其他擬膽堿藥物的毒蕈堿樣和煙堿樣作用，能通過血腦屏障，故同時(shí)具有較強(qiáng)、較全面的中樞和外周抗膽堿作用。 對(duì)M受體具有明顯選擇性，即主要選擇作

4、用于M1、M3受體，而對(duì)M 2 受體的作用較弱或不明顯，不阻斷突觸前膜對(duì)M 2 受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放Ach的功能，穩(wěn)定心率。抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚藥代動(dòng)力學(xué) 健康成人肌肉注射1mg鹽酸戊乙奎醚后，2分鐘可在血中檢測出鹽酸戊乙奎醚，約0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，峰濃度約為13.20g/L，消除半衰期約為10.35小時(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本品分布到全身各組織，以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品主要由尿和糞便排泄，24小時(shí)總排泄為給藥量的94.17%?？鼓憠A藥物-鹽酸戊乙奎醚 適應(yīng)癥本品為選擇性抗膽堿藥。用于麻醉前給藥以抑制唾液腺和氣道腺體分泌。用于有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE

5、）老化后維持阿托品化。抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚不良反應(yīng) 治療劑量時(shí)常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。 禁忌癥 青光眼患者禁用。 抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚注意事項(xiàng) 1、本品對(duì)心臟（M 2 受體）無明顯作用，故對(duì)心率無明顯影響； 2、當(dāng)用本品治療有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒時(shí)，不能以心跳加快來判斷是否阿托品化，而應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷阿托品化； 3、因抑制呼吸道腺體分泌，故對(duì)于嚴(yán)重的呼吸道感染伴痰少、粘稠者、慎用。4、心跳不低于正常值時(shí)，一般不需伍用阿托品。 5、本品消除半衰期較長，每次用藥間隔時(shí)間不宜過

6、短，劑量不宜過大。 抗膽堿藥物-鹽酸戊乙奎醚藥物相互作用 與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿等）伍用時(shí)有協(xié)同作用，應(yīng)酌情減量。 藥物過量 用藥過量時(shí)，可出現(xiàn)眩暈、口干、視力模糊、譫妄、尿潴留、體溫升高、幻覺、定向障礙和昏迷等；一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解；必要時(shí)，對(duì)癥治療或給予鎮(zhèn)靜藥物。 術(shù)前用藥的目的 消除緊張，增強(qiáng)麻醉藥效果，減少麻醉藥用量，對(duì)一些不良刺激有遺忘作用。提高痛閾。抑制呼吸道腺體分泌，防止誤吸。消除迷走神經(jīng)反射等不良反射，抑制因激動(dòng)或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。藥物選擇：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿藥。麻醉前30-60分鐘。術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議麻醉前用

7、藥一直在麻醉教學(xué)與臨床工作中作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，但近年來在臨床工作中應(yīng)用卻有逐步減少的趨勢，對(duì)阿托品是否作為麻醉前常規(guī)用藥有爭議。阿托品用于麻醉前用藥主要目的是使氣道粘膜及唾液腺分泌減少及加快心率，防止迷走神經(jīng)的不良反射。 阿托品的作用原理是競爭性對(duì)抗乙酰膽堿對(duì)M受體的興奮。阿托品與M受體結(jié)合，不產(chǎn)生興奮受體的作用，還能阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合。阿托品對(duì)全身所有的M受體均有作用，從而產(chǎn)生一系列抗膽堿作用。 術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議阿托品作為椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉前用藥，是為了對(duì)抗迷走神經(jīng)對(duì)心臟的作用使心率加快，但小劑量阿托品作用于竇房結(jié)或中樞M受體，增加迷走神經(jīng)活動(dòng)使心率減慢。若增加劑量，由于阻斷了

8、外周M受體和掩蓋對(duì)中樞的作用而使心率增快。鄭麗宏等報(bào)道，麻醉前用與不用阿托品在手術(shù)中口腔及呼吸道分泌物的量未見差異。其認(rèn)為：唾液分泌完全是通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)，包括條件反射和非條件反射，手術(shù)的病人分泌唾液為非條件反射，主要是通過氣管插管對(duì)口腔機(jī)械刺激引起的。過去使用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物過多，現(xiàn)代麻醉中所使用的麻醉藥，對(duì)呼吸道刺激極小。如果術(shù)中麻醉維持足夠的深度，術(shù)中呼吸道分泌物即不會(huì)增加。 術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議應(yīng)用阿托品患者，最多癥狀是口渴，肌注后至少45分鐘以上才口干，持續(xù)約4小時(shí)。由于阿托品只減少水分的分泌，而不減少粘液分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使咳痰排出及吸出困難的危險(xiǎn)。

9、 阿托品作為麻醉前用藥，其不良反應(yīng)主要有引起口干, 口渴及心動(dòng)過速外，還能引起心律不齊（61.7%-84.0%）、房室分離，在冠狀動(dòng)脈疾病，心動(dòng)過速可引起心肌缺血，對(duì)預(yù)激綜合征病人，可引起室上性心動(dòng)過速發(fā)作的危險(xiǎn)。 術(shù)前抗膽堿藥使用的爭議阿托品可自由通過血腦屏障，一般劑量對(duì)中樞無顯著作用，大劑量可引起興奮、煩躁不安、幻覺、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)。有報(bào)道阿托品可引起記憶障礙，中樞神經(jīng)海馬是記憶功能得以實(shí)現(xiàn)的重要結(jié)構(gòu)，M受體與記憶有關(guān)，阿托品阻滯了海馬M受體，抑制了海馬神經(jīng)元放電，海馬功能發(fā)生障礙，引起記憶障礙。 阿托品作為麻醉前用藥，其弊大于利?？刹蛔鳛槌Ｒ?guī)應(yīng)用。除非特殊手術(shù)或個(gè)別患者，如氣管鏡、食

10、管鏡和口咽部手術(shù)、困難氣管插管及清醒氣管插管。麻醉前應(yīng)用阿托品以預(yù)防術(shù)前口咽部分泌物過多還是很有效的。 氣道高敏感反應(yīng)氣道有一些保護(hù)性反射，對(duì)外來異物刺激產(chǎn)生收縮性反應(yīng)，以抵抗異物入侵呼吸道內(nèi)。高敏感反應(yīng)氣道是呼吸道對(duì)物理、化學(xué)和病理刺激異常敏感，對(duì)正常不應(yīng)該出現(xiàn)收縮反應(yīng)的刺激發(fā)生異常的反應(yīng)。氣道高敏感反應(yīng)麻醉期間發(fā)生氣道高敏感反應(yīng)危險(xiǎn)狀態(tài)的原因：內(nèi)在原因?yàn)榛颊吆喜⒂邢?、過敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺氣腫和長期吸煙史等。外部原因（誘發(fā)因素）主要有：藥物因素如硫噴妥鈉可抑制交感神經(jīng)，使支配喉頭的迷走神經(jīng)張力相對(duì)亢進(jìn)；琥珀膽堿、阿曲庫銨、筒箭毒、嗎啡等有促進(jìn)組胺釋放的作用。機(jī)械因素

11、如淺麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄積時(shí)進(jìn)行窺喉、氣管插管、吸痰等；手術(shù)刺激副交感神經(jīng)分布比較豐富的部位如膽囊、膀胱和肛門等；胃內(nèi)容物返流誤吸等。 氣道高敏感反應(yīng)預(yù)防：術(shù)前呼吸道有感染者應(yīng)積極抗感染；有哮喘史者可選用2受體興奮藥如間羥舒喘寧、氨茶堿等擴(kuò)張支氣管；呼吸道分泌物多者應(yīng)采用各種手段祛痰；長期吸煙者術(shù)前至少戒煙34周；麻醉前應(yīng)用足量的抗膽堿藥物。術(shù)中用藥和麻醉用藥應(yīng)盡量避免選用增加氣道張力和引起組胺釋放的藥物。避免淺全麻狀態(tài)下進(jìn)行窺喉、氣管插管、口腔和氣道內(nèi)吸引以及進(jìn)行各種手術(shù)操作如牽扯膽囊、牽拉膀胱和擴(kuò)肛等。 鹽酸戊乙奎醚注射液對(duì)病人呼吸力學(xué)的影響組：既往無呼吸疾病病史。組：呼吸功能不全

12、患者,ASA:III-IV 級(jí)長托寧：解除氣管(支氣管)平滑肌痙攣，減少呼吸道分泌物，改善通氣，降低Ppeak, Pmean, 增加一秒率(VI.0)和肺胸順應(yīng)性。長托寧能夠改善已有肺疾患（肺水腫、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力學(xué)指標(biāo) 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年7月第28卷第7期 中國醫(yī)科大學(xué)附一院麻醉科 陳為民 李躍文術(shù)前應(yīng)用長托寧對(duì)老年患者呼吸功能的影響長托寧組(P組,n=40)阿托品組(A組,n=40)生理鹽水組（N組，n40）插管后給藥，安靜平臥觀測30分鐘主要指標(biāo)：氣道峰壓(Ppleat)，平臺(tái)壓(Pplat)，胸肺順應(yīng)性(Compl)，氣道阻力(Raw)，壓力-容

13、積環(huán)(P-V環(huán))，流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）；肺動(dòng)脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 劉進(jìn) 魏興川術(shù)前應(yīng)用長托寧對(duì)老年患者呼吸功能的影響結(jié)果 1、肺通氣各項(xiàng)指標(biāo)長托寧組和阿托品組較生理鹽水組有明顯改善(p0.05),且長托寧組改善程度及持續(xù)時(shí)間明顯長于阿托品組(p0.05) 2、長托寧組較阿托品組有明顯的穩(wěn)定心率的作用(p90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。 2、張口度 ：上下門齒間的距離，正常值3.55.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。 張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣

14、縮等。 3、甲頦距離 ：頭部后伸時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。 成人通常大于6.5cm插管無困難，66.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。 4、馬蘭帕蒂分級(jí)（Mallampati）： 約能預(yù)測50%插管困難。級(jí)和級(jí)不存在插管困難。、級(jí)可能存在插管困難。 5、寰枕關(guān)節(jié)伸展度 馬蘭帕蒂分級(jí)（Mallampati）根據(jù)舌根部對(duì)咽部結(jié)構(gòu)的遮蓋程度，可將口咽部結(jié)構(gòu)分為四級(jí)：級(jí)：可見腭垂、腭弓和軟腭；級(jí)：可見腭弓和軟腭；級(jí)：僅可見軟腭；級(jí)：軟腭亦被舌體完全遮住，僅可見硬腭。約能預(yù)測50%插管困難。級(jí)和級(jí)不存在插管困難。、級(jí)可能存在插管困難。 舌咽部結(jié)構(gòu)的檢查和評(píng)估 舌是口咽腔的最大內(nèi)容物，舌

15、根部（后部）與喉口臨近，其與喉在靠近程度和相對(duì)大小上的解剖學(xué)關(guān)系對(duì)直接喉鏡顯露和氣管插管操作均有重要的實(shí)際意義。當(dāng)舌根部在口咽腔容積中所占的比例不適當(dāng)?shù)卦龃髸r(shí)，可導(dǎo)致直接喉鏡顯露和氣管插管操作困難。困難氣道(airway difficult)對(duì)預(yù)知的困難氣道需保持呼吸道通暢。使用抗膽堿藥，減少呼吸道分泌物，降低迷走神經(jīng)張力。使用特殊插管設(shè)備和其他通氣方式。 Seeing Optical Stylet(SOS)困難插管可視喉鏡預(yù)裝了單腔氣管導(dǎo)管的SOS 預(yù)裝了雙腔氣管導(dǎo)管的SOSSOS喉鏡是具有可塑形的纖維光導(dǎo)鏡。適用于解決困難氣道插管: 開口度小開口受限、聲門高普通喉鏡觀察不到、頭頸受損、頸部活動(dòng)受限、額骨破裂、暴牙或牙齒松動(dòng)、肥胖等患者，并可廣泛適用于常規(guī)患者插管。喉罩(LMA)是由英國醫(yī)生Brain于1981年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產(chǎn)，并應(yīng)用于臨床。1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床 。根據(jù)喉罩的發(fā)明先后時(shí)間和用途分為三類：第一代為普通喉罩（LMA）；第二代為插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubati