危重患者的護(hù)理評估.ppt課件

1、危重患者的護(hù)理評估最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀! 護(hù)理評估 概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評估的內(nèi)容注意輕重緩急護(hù)理評估的方法護(hù)理評估直接評估間接評估護(hù)理評估的方法危重患者的護(hù)理評估 評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損

2、傷（disability）全身檢查（exposure）快速評估生命體征體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低 快速評估SpO2第5生命體征原理： 是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、

3、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；系統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈SBP80mmHg股動(dòng)脈SBP70mmHg頸動(dòng)脈SBP60mmHg血壓的測量中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP15-20cm

4、H2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測首先P上升，BP開始或有輕微的上

5、升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、

6、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿 意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷

7、分級法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無反應(yīng) 1全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚

8、彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁

9、反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 危重病人常見的護(hù)理問題 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙有關(guān)。6排便失禁 與意

10、識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。危重癥患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢肢體被動(dòng)鍛煉： 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能 危重癥患者的護(hù)理確保病人安全：墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理 操作前解釋 有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理褥瘡泌尿系感染肺部感染消化道出血預(yù)防深靜脈血栓形成危重患者的護(hù)理評估9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2022/7/24

11、2022/7/24Sunday, July 24, 202210、人的志向通常和他們的能力成正比例。2022/7/242022/7/242022/7/247/24/2022 8:13:32 AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。2022/7/242022/7/242022/7/24Jul-2224-Jul-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。2022/7/242022/7/242022/7/24Sunday, July 24, 202213、志不立，天下無可成之事。2022/7/242022/7/242022/7/242022/7/247/24/202214、T

12、hank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If Id gone alone, I couldnt have seen nearly as much, because I wouldnt have known my way about.。24 七月 20222022/7/242022/7/242022/7/2415、會(huì)當(dāng)凌絕頂，一覽眾山