右心聲學(xué)造影PPT課件

1、右心聲學(xué)造影定義什么是右心聲學(xué)造影： 右心聲學(xué)造影是經(jīng)外周靜脈注入造影劑，造影劑氣泡直徑10微米，平均約15微米，不能通過肺毛細(xì)血管網(wǎng)，不進入左心系統(tǒng)。由于微泡與血液存在明顯聲阻抗差，即使個別微泡(低速微量血流) 也能清晰顯示，根據(jù)顯影順序、途徑和時間對某些結(jié)構(gòu)和血流異常做出診斷和鑒別診斷。造影劑種類1，雙氧水造影劑：3 雙氧水，按0.01ml/ kg計算；2，二氧化碳造影劑：5碳酸氫鈉10ml5維生素C（PH值2.0）5ml；5碳酸氫鈉5ml 5醋酸1ml；5碳酸氫鈉4ml 1稀鹽酸1ml；5 碳酸氫鈉5ml+ 維生素B6 300mg。3，手或聲振微氣泡造影劑：生理鹽水10ml 空氣約0.3

2、ml手動制備；50葡萄糖或76泛影葡胺或5白蛋白68ml注射及檢查方式 注射方法: 建立左或右肘靜脈通道（永存左上腔只用左側(cè)）, 與上述三通開關(guān)相連，當(dāng)造影劑制備完成后，迅即轉(zhuǎn)換三通開關(guān)推注造影劑。檢查方法 首先行常規(guī)超聲心動圖檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)，明確心內(nèi)有無缺損及大小，觀察心內(nèi)分流水平及分流類型。再經(jīng)左肘靜脈快速推注生理鹽水微泡造影劑，觀察心腔內(nèi)房室顯影順序、心腔大小、室壁厚度、有無占位病變，右向左分流的有無及多少、光點密度、起始時間及滯留時間等。為提高右向左分流的檢出率，囑患者進行Valsalva動作或用力咳嗽，增加右心房壓力，使血流發(fā)生右向左分流。適應(yīng)癥卵圓孔未閉（PFO） : 發(fā)生率約

3、20，多無臨床意義，少數(shù)存在右向左分流可能與以下病變有關(guān)： 矛盾性栓塞 -（不明原因腦缺血事件）； 氣栓-減壓?。撍畷r發(fā)生）；脂栓-手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能失常 ； 低血氧-斜臥呼吸直立性低血氧（見于老年人）；頑固性低氧血癥-RV梗死、PE、TV等病變時； 偏頭痛 -有視覺異常等先兆癥狀，反復(fù)發(fā)作PFO超聲診斷 2DE直接征象（確診）:原發(fā)隔與繼發(fā)隔交界重疊處存在明確縫隙；彩色多普勒見過卵圓孔斜行細(xì)小分流（不論方向）（TEE檢出的敏感性和特異性明顯高于TTE)；2DE間接征象（疑診）：存在房間隔膨出瘤； 卵圓窩較薄存在明顯擺動幅度。右向左分流的診斷（具有臨床意義）： 彩色多普勒見雙向或右向左分流；

4、 右心聲學(xué)造影：右房顯影后有“暫短”氣泡進入左房 （后者對右向左分流檢出的敏感性和特異性明顯高于CDFI)右心造影與PFO臨床關(guān)系PFO分流量 少量微氣泡10個 / 每幀 中量微氣泡10-30個 / 每幀 大量微氣泡30個 / 每幀 高危PFOl TEE測定 PFO 為42mml 靜息狀態(tài)下存在R-L分流 存在房間隔膨出瘤 右心造影，造影劑充填左房50l 右心聲學(xué)造影，左房內(nèi)微泡50個 / 每幀肺動靜脈瘺(PA-VF) : 屬罕見先心病。臨床部分有紫紺, 背部可聞及低調(diào)連續(xù)性血管雜音。2DE房間隔完好，其他心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)無特征性改變， CDFI無心內(nèi)異常血流。右心聲學(xué)造影：根據(jù)瘺口位置和大小不盡

5、相同。遲發(fā)左心顯影（右心顯影后410個心動周期）；造影劑來自左 / 右肺靜脈，呈連續(xù)均勻；右心顯影消退或消失時，左心顯影仍明顯或存在。冠狀靜脈竇擴張（CVSD）: CVSD有多種原因，其中永存左上腔（PLSVC）最常見（約90），單發(fā)PLSVC無臨床意義。但需與肺靜脈異位引流等其他可能導(dǎo)致CVSD的病變鑒別。體外循環(huán)手術(shù)者合并CVSD時需排除PLSVC，以免發(fā)生體外循環(huán)意外。但PLSVC的直接顯示往往困難。 右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注造影劑后，冠狀靜脈竇、右房、右室順序顯影。PDA合并重度肺高壓 : 典型PDA表現(xiàn)：PV區(qū)粗糙連續(xù)性雜音。2DE顯示左心擴大，肺動脈增寬。 CDFI見特征性PD

6、A開口處雙期左向右分流。但當(dāng)重度肺高壓時，原有雜音和分流都減輕甚至消失，右心增大為主，左、右心內(nèi)徑比例逆轉(zhuǎn)，易誤診和漏診。 右心聲學(xué)造影：當(dāng)右心、肺動脈順序顯影后，可見造影劑經(jīng)PDA進入降主動脈-腹主動脈。房間隔缺損合并肺動脈壓力增高 : 定性診斷不是問題，但部分患者肺動脈、右心壓力增高，兩側(cè)心房壓力接近，分流速度低，CDFI對是否存在右向左分流判斷模糊?？山柚倚穆晫W(xué)造影。 右心聲學(xué)造影：上肢靜脈推注右心聲學(xué)造影劑，右房顯影后通過觀測是否有造影劑進入左心房以及進入的微泡數(shù)量很容易對房缺的分流狀態(tài)作出評估。VSD左向右分流 : 常見膜周部室間隔缺損診斷較容易，當(dāng)室缺位置較特殊或出現(xiàn)肺動脈壓力重

7、度增高、雙向分流/ 右向左分流（多為分流量少且流速低） 、左右心室大小比例倒置時，可能出現(xiàn)漏診/誤診。 右心聲學(xué)造影：上肢靜脈推注造影劑后，可見右房、右室顯影后，根據(jù)左、右室之間壓差不同可見右室顯影區(qū)的充盈缺損或右房-右室-左室順序顯影。嚴(yán)重貧血；由于微泡與血液存在明顯聲阻抗差，即使個別微泡(低速微量血流) 也能清晰顯示，根據(jù)顯影順序、途徑和時間對某些結(jié)構(gòu)和血流異常做出診斷和鑒別診斷。再經(jīng)左肘靜脈快速推注生理鹽水微泡造影劑，觀察心腔內(nèi)房室顯影順序、心腔大小、室壁厚度、有無占位病變，右向左分流的有無及多少、光點密度、起始時間及滯留時間等。50葡萄糖或76泛影葡胺或5白蛋白68ml右心聲學(xué)造影：上

8、肢靜脈推注造影劑后，可見右房、右室顯影后，根據(jù)左、右室之間壓差不同可見右室顯影區(qū)的充盈缺損或右房-右室-左室順序顯影。右向左分流的診斷（具有臨床意義）： 彩色多普勒見雙向或右向左分流；冠狀靜脈竇擴張（CVSD）: CVSD有多種原因，其中永存左上腔（PLSVC）最常見（約90），單發(fā)PLSVC無臨床意義。右心聲學(xué)造影 2016超聲心動圖檢查指南解讀建立左或右肘靜脈通道（永存左上腔只用左側(cè)）, 與上述三通開關(guān)相連，當(dāng)造影劑制備完成后，迅即轉(zhuǎn)換三通開關(guān)推注造影劑。TEE測定 PFO 為42mml 靜息狀態(tài)下存在R-L分流 存在房間隔膨出瘤 右心造影，造影劑充填左房50l 右心聲學(xué)造影，左房內(nèi)微泡5

9、0個 / 每幀右室心尖部”獨立心室” :胸部刀傷術(shù)后室間隔近心尖部遺留穿孔，右室心尖部形成一具有明顯收縮性能的“小心室”并有有一微細(xì)通道與右室相通，該“獨立心室”的血液在收縮期進入左和右心室，舒張期由左心室充盈。01ml/ kg計算；房間隔缺損合并肺動脈壓力增高 : 定性診斷不是問題，但部分患者肺動脈、右心壓力增高，兩側(cè)心房壓力接近，分流速度低，CDFI對是否存在右向左分流判斷模糊。CDFI見特征性PDA開口處雙期左向右分流。生理鹽水10ml 空氣約0.肺動靜脈瘺(PA-VF) : 屬罕見先心病。頑固性低氧血癥-RV梗死、PE、TV等病變時；右心室憩室 :少見先心病,為心室壁出現(xiàn)肌性或纖維性向

10、外囊狀凸出。肌性相對較多見，壁較厚有完整全層結(jié)構(gòu)甚至存在肌小梁，通常具有收縮功能，不易破裂。纖維性憩室少見，壁較薄，為纖維成分，無收縮功能，易破裂。憩室與心腔之間直接相通，交界處可寬可窄，憩室內(nèi)可有血栓形成，需要與室壁瘤和冠狀動脈瘺瘺口處冠狀動脈瘤鑒別。 右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注造影劑后，可見右室顯影后，造影劑進入憩室，肌性可見肌小梁并具有收縮功能。纖維性呈薄壁不具備收縮功能收縮期充盈，舒張期排空。部分型肺靜脈異位引流（心上型） : 部分患者的超聲表現(xiàn)較隱蔽，缺乏經(jīng)驗者不易診斷。心導(dǎo)管也主要憑借右心多部位取血進行血氧分析作出診斷。 右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注右心造影劑有助于與PLSVC鑒

11、別。右上腔靜脈推注左心造影劑有助于心上型肺靜脈異位引流的診斷。主肺動脈窗 : 罕見先心病, 分流角度與聲束垂直，該部主肺動脈間隔常有假性回聲失落，特別是合并當(dāng)肺動脈高壓分流速度低時，常規(guī)超聲難以確診. 右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注造影劑后，可見右房、右室、肺動脈順序顯影后，當(dāng)肺動脈顯影后可見造影劑由主肺動脈間隔處進入升主動脈（多角度證實）。右室心尖部”獨立心室” :胸部刀傷術(shù)后室間隔近心尖部遺留穿孔，右室心尖部形成一具有明顯收縮性能的“小心室”并有有一微細(xì)通道與右室相通，該“獨立心室”的血液在收縮期進入左和右心室，舒張期由左心室充盈。右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注造影劑后，可見右室顯影后，造影劑

12、不能進入“高壓腔” 。嚴(yán)重心功能不全；嚴(yán)重腦梗死、神志不清不能配合檢查。嚴(yán)重腦梗死、神志不清不能配合檢查。中量微氣泡10-30個 / 每幀TEE測定 PFO 為42mml 靜息狀態(tài)下存在R-L分流 存在房間隔膨出瘤 右心造影，造影劑充填左房50l 右心聲學(xué)造影，左房內(nèi)微泡50個 / 每幀既往對靜脈注射聲學(xué)造影劑有嚴(yán)重不良反應(yīng)；一般持續(xù)幾分鐘，一小時后所有患者可恢復(fù)正常，無后遺癥冠狀靜脈竇擴張（CVSD）: CVSD有多種原因，其中永存左上腔（PLSVC）最常見（約90），單發(fā)PLSVC無臨床意義。右向左分流的診斷（具有臨床意義）： 彩色多普勒見雙向或右向左分流；2DE間接征象（疑診）：存在房間

13、隔膨出瘤；頭暈、頭痛、眼花、四肢麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少量微氣泡10個 / 每幀右心聲學(xué)造影：根據(jù)瘺口位置和大小不盡相同。少量微氣泡10個 / 每幀但PLSVC的直接顯示往往困難。由于微泡與血液存在明顯聲阻抗差，即使個別微泡(低速微量血流) 也能清晰顯示，根據(jù)顯影順序、途徑和時間對某些結(jié)構(gòu)和血流異常做出診斷和鑒別診斷。右心聲學(xué)造影：左上肢靜脈推注造影劑后，可見右房、右室、肺動脈順序顯影后，當(dāng)肺動脈顯影后可見造影劑由主肺動脈間隔處進入升主動脈（多角度證實）。頑固性低氧血癥-RV梗死、PE、TV等病變時；禁忌癥相對禁忌證： 嚴(yán)重冠心病心絞痛或心肌梗塞； 嚴(yán)重心功能不全； 嚴(yán)重貧血； 有血管栓塞病史或高

14、凝狀態(tài)； 既往對靜脈注射聲學(xué)造影劑有嚴(yán)重不良反應(yīng)； 嚴(yán)重腦梗死、神志不清不能配合檢查。診斷價值右心聲學(xué)造影在心超歷史上起過重要作用：CDFI誕生之前，許多病變曾采用和依靠右心聲學(xué)造影進行診斷和鑒別診斷。由于CDFI普及和替代，現(xiàn)右心聲學(xué)造影的應(yīng)用較前減少。 但CDFI分辨率仍有一定限度，特別是對少量低速右向左分流的顯示遠(yuǎn)不及右心聲學(xué)造影。 右心聲學(xué)造影由于微泡與血液存在明顯聲阻抗差，即使個別微泡 (低速微量血流) 也能清晰顯示。根據(jù)顯影順序、途徑和時間對某些結(jié)構(gòu)和血流異常有重要診斷和鑒別診斷作用。即使在CDFI廣泛應(yīng)用的今天，右心聲學(xué)仍有其應(yīng)用價值。風(fēng)險及防范一般持續(xù)幾分鐘，一小時后所有患者可恢復(fù)正常，無后遺癥極少數(shù)可有咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀一般無副作用頭暈、頭痛、眼花、四肢麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀右心聲學(xué)造影指南Interpretati0n of right heart contrast ech0cardi0graphy guideline 201 6右心聲學(xué)造影 2016超聲心動圖檢查指南解讀舒先紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，上海200032)DOI：10139