事故致因理論文獻綜述(共10頁)

1、事故調查與分析(fnx)技術作業(yè)礦井(kungjng)事故致因理論文獻(wnxin)綜述礦井事故(shg)致因理論文獻綜述摘要(zhiyo)：關鍵字：礦井 事故(shg)致因理論 綜述闡述事故發(fā)生機理的理論被稱為事故致因理論。事故致因理論是從大量典型事故本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型，能夠為事故的定性、定量分析，為事故的預測、預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據。然而早期的事故致因理論大都不是針對于煤炭生產領域，難以將其直接運用于煤礦事故的致因分析。本文對目前國內主要的礦井事故致因理論進行了總結，同時對事故致因理論的未來發(fā)展進行展望。研究煤礦事故致因機理是當前

2、我國煤礦生產安全管理工作的重要任務之一。目前，國內外的專家學者從不同的角度對煤礦瓦斯爆炸事故的致因展開了研究和探討，如從安全管理、瓦斯抽采、瓦斯監(jiān)測監(jiān)控、人的行為失誤等角度，提出一些具體的對策和措施，用以控制和防范煤礦瓦斯爆炸事故的反復發(fā)生。這些有益的研究和探討為本文分析和構建煤礦瓦斯爆炸事故致因IS M模型提供了理論借鑒和指導。基于此，本文嘗試對煤礦瓦斯爆炸事故致因理論進行深入的研究，構建符合我國實際的煤礦瓦斯爆炸事故致因I SM 模型，并把該模型運用于典型的煤礦瓦斯爆炸事故分析和瓦斯事故風險模糊綜合評判中，進而總結出預防和控制煤礦瓦斯爆炸事故發(fā)生的對策和措施。1.2國內外研究現狀及趨勢1.

3、2.1國外事故致因理論研究事故致因理論包括以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表的早期事故致因理論、以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論和現代的系統(tǒng)安全理論3個階段。（1）事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向英國的格林伍德和伍茲對許多工廠里事故發(fā)生次數等資料按泊松分布、偏倚分和非均等分布3種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗，結果顯示工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。法默和查姆勃明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因5。事故遭遇傾向明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念6。該理論沒有對事故的成因、發(fā)生和發(fā)展進行明確的邏輯分析，因此不能在理論上對

4、煤礦瓦斯爆炸事故的分析和預防進行有效指導。然而該理論提出的“應該根據職業(yè)的性質對從業(yè)者進行篩選，從中尋找最適合該職業(yè)的人員6”的觀點在煤礦生產安全管理工作中是值得借鑒的7。（2）事故因果連鎖理論海因里希事故因果連鎖理論海因里希首先提出了事故因果連鎖論8，用以闡明導致事故的各種原因之間及與事故之間的關系。該理論認為人的不安全行為導致事故發(fā)生這一結論與煤礦事故的研究結果比較吻合。國家安全生產監(jiān)督管理總局統(tǒng)計數據顯示，我國煤礦事故中的70 -8 0%也是由于人的不安全行為造成的。可以認為該理論關于事故發(fā)生的直接原因、間接原因、基本原因的分析是符合煤礦事故發(fā)生規(guī)律的。然而，對于如何消除導致事故的人的不

5、安全行為或物的不安全狀態(tài)，該理論沒有給出具體的措施和對策。同時，在煤礦瓦斯爆炸事故中，一些環(huán)境因素也常常是造成事故發(fā)生的直接原因之一，按照海因里希的理論，所有直接原因的上層原因皆為人的缺點，單純以人的缺點來解釋所有物的和環(huán)境的不安全狀態(tài)進而主要針對人采取預防措施，不符合現代安全管理的系統(tǒng)論思想，難以實現對煤礦瓦斯事故的全面控制7。博德事故因果連鎖(lin su)理論博德（FBi r d）在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖論9，認為(rnwi)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導致事故的重要原因，但只是背后原因的征兆，是一種表面現象。托普斯（T op v es ）

6、對這一理論進行了改進，在事故之后引入初始損失和最終損失。認為如果在事故與初始損失之間可設置屏障，則可在初始損失后通過應急行動防止或減少最終損失7，10 。該理論認為事故的本質原因在于管理的缺陷。這與當前我國煤礦生產瓦斯(w s)安全管理工作的實踐基本一致，對于發(fā)展煤礦瓦斯爆炸事故致因理論具有借鑒意義。亞當斯事故因果連鎖理論約翰亞當斯教授提出一種與博德事故因果連鎖理論相類似的因果連鎖模型1 1。該理論對現場失誤進行了深入研究，認為操作者的不安全行為及生產作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現場失誤，是由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。該理論對煤礦瓦斯爆炸事故分析、預防有較好的借鑒作用，然而該理論

7、對人的因素、工作條件和環(huán)境的因素較少涉及，具有一定的局限性。北川徹三事故因果連鎖理論日本學者北川徹三從技術原因、教育原因、身體原因和精神原因四個方面探討事故發(fā)生的間接原因，認為事故的基本原因包括管理原因、學校教育原因和社會與歷史原因三個方面12 。多原因理論多原因理論認為一個單一的事故可能存在多個促成因素、原因和次原因，這些因素的某種組合導致事故的發(fā)生13 。該理論有助于煤礦瓦斯爆炸事故的調查、分析和預防。從大量的煤礦瓦斯事故報告的分析可知，絕大多數的事故既存在行為要素，又存在環(huán)境要素。然而，該理論未對行為要素和環(huán)境要素的背后原因作更細致的分析，對于事故的預防缺少理論的指導。事故統(tǒng)計分析因果連

8、鎖模型該模型著重于從人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)和管理失誤方面進行分析。我國現行的企業(yè)職工傷亡事故分類，就是基于事故因果連鎖模型制定的。（3）能量意外釋放理論吉布森、哈登等人提出了能量意外釋放論1 4。該理論闡明了事故發(fā)生的物理本質，指出防止事故就是防止能量的意外釋放，防止人體接觸過量能量。運用該理論，能夠從能量釋放的角度對煤礦瓦斯事故的原因進行解釋，并對煤礦生產過程中的一些可能意外釋放的能量如瓦斯爆炸、瓦斯突出等，采取一些有效的預防措施，但是該理論無法對煤礦瓦斯爆炸事故的深層次原因做出完整的解釋，難以獨立地用于全面分析和預防煤礦瓦斯爆炸事故。（4）瑟利模型(mxng)該模型根據人的認知過程

9、分析事故致因，把事故的發(fā)生過程分危險出現和危險釋放兩個階段，兩階段各包括一組類似的人的信息處理過程，即感覺、認識和行為(xngwi)響應15 。煤礦瓦斯爆炸事故通常是由于局部瓦斯積聚導致瓦斯?jié)舛瘸瑯耍_到爆炸極限后遇上引爆火源引起的，事故中瓦斯檢查員專門負責礦井瓦斯?jié)舛葯z測防止瓦斯積聚，避免因瓦斯?jié)舛瘸瑯硕鴮е峦咚贡?。因此，對瓦斯檢查員的感覺、認識和行為響應（對井下瓦斯?jié)舛刃畔⒌奶幚碚_與否直接影響到整個煤礦生產過程的安全）要求較高7。（5）軌跡(guj)交叉論軌跡交叉論（O rb i t I nt e r se c t in g Th eo r y ）將事故定位為人、物兩大系列時空運動軌跡

10、的交叉，通過控制人、物兩大系列運動軌跡，避免它們的交叉，從而避免事故的發(fā)生16 。該理論為認識煤礦瓦斯事故的發(fā)展過程提供了有益的指導，對于如何做好煤礦瓦斯安全管理工作具有借鑒作用。然而，該理論對于事故致因中的管理因素、環(huán)境因素以及信息因素缺乏明確的認識，未對這些因素進行深入探討，難以對煤礦瓦斯事故的致因做出全面、系統(tǒng)的分析，難以有效地預防和控制煤礦瓦斯事故的發(fā)生。上述事故致因理論都不是從煤礦瓦斯事故中提煉出來的事故機理和事故模型，因而難以直接運用于煤礦重大瓦斯爆炸事故的分析和預防。故此需借鑒這些事故致因理論并緊密結合我國煤礦瓦斯爆炸事故發(fā)生的規(guī)律，提出符合我國實際的事故致因理論，實現對煤礦瓦斯

11、事故的有效控制。1.2.2國內事故致因理論研究陳寶智教授提出了事故致因的兩類危險源理論17 。在系統(tǒng)安全研究中，認為危險源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。危險源為可能導致人員傷害或財物損失的事故的、潛在的不安全因素。按此定義，生產、生活中的許多不安全因素都是危險源。根據危險源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。第一類危險源：根據能量意外釋放論，事故是能量或危險物質的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險物質是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質稱作第一類

12、危險源。一般的，能量被解釋為物體做功的本領。做功的本領是無形的，只有在做功時才顯現出來。因此，實際工作中往往把產生能量的能力源或擁有能量的能力載體看做第一類危險源來處理。第二類危險源：在生產和生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動、轉換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險源。約束、限制能量的屏蔽應該可靠地控制能量，防止能量以外釋放。實際上，絕對可靠的控制措施并不存在。在許多因素的復雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱為第二類危險源。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)時造成能量或危險

13、物質以外釋放的直接原因。從系統(tǒng)安全的觀點來考察，使能量或危險物質的約束、限制措施失效、破壞的原因，即第二類危險源，包括人、物、環(huán)境三個方面的問題。第二類危險源往往是一些圍繞第一類危險源隨機發(fā)生的現象，它們出現的情況(qngkung)決定事故發(fā)生的可能性。第二類危險源出現得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。該理論認為(rnwi)事故的發(fā)生往往是兩類危險源共同作用的結果。第一類危險源是傷亡事故發(fā)生的能量主體，是第二類危險源出現的前提，并決定事故后果的嚴重程度；第二類危險源是第一類危險源造成事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能性1 8兩類危險源相互關聯、相互依存；一些文獻已對兩類危險源理論的量化方法進行探

14、討。何學秋教授提出了事故致因中的“安全流變-突變理論”，分析了安全流變論的哲學基礎和事故“安全流變理論”的基本特征，描述了煤礦事故的安全流變特征，即事故的孕育、發(fā)生、發(fā)展、損失(snsh)、后效反饋過程中的不安全度的流變性19 -20 。該理論認為：任何事物的發(fā)生和發(fā)展都始終貫穿著安全和不安全這一對矛盾，一個事物從誕生到消亡就是一個“安全流變”過程。所謂的“安全流變”就是事物在發(fā)展中的安全與不安全的矛盾運動過程，這一過程決定了事物發(fā)展的各個階段的安全狀態(tài)和故障狀態(tài)，甚至消亡狀態(tài)。事物安全與不安全的矛盾運動受兩方面因素的影響：一是事物的內在因素，稱為本質不安全因素，二是事物的外部因素，稱為外部不

15、安全因素。內外因在一定條件下可以互相轉化，本質不安全因素決定事物流變的性質和程序，外部不安全因素決定事物“安全流變”的速度和形式。如下圖：安全流變規(guī)律曲線該圖中，事物(shw)“安全(nqun)流變” 的全過程可表達(biod)為：在某一新事物誕生的初期（OA段），其不安全度隨時間呈減速遞增,新秩序在此期間逐漸形成和完善,當新秩序發(fā)展到成熟階段時（AB段）,完善的新秩序使不安全度值開始勻速緩慢地增加。經過一個穩(wěn)定增加的時期后，原秩序繼續(xù)向無序方向發(fā)展，進而使不安全度值開始加速增大（BC段），任何事物都具有其固定的不安全度承受能力或界限,超出此界限后,事物將在安全狀態(tài)方面發(fā)生突變。事物發(fā)生安全狀

16、態(tài)突變時的不安全度值即位于該事物的臨界不安全度。因此，當不安全度加速增大到此臨界不安全度值時（C瞬時），事物的破壞開始發(fā)生并持續(xù)一定時間（CD段）當原秩序被完全破壞后（D瞬時）事物又開始回歸到安全狀態(tài)（DE段）.即不安全度近似為零值,原事物的秩序完全消失,從而又形成了另一個同類新生事物誕生的起點（E瞬時）。物質世界就是在安全和不安全的無限循環(huán)中存在和發(fā)展的，外部不安全因素對上述過程只起到加速或減速的作用。田水承教授提出了三類危險源理論21 。認為第三類危險源是事故發(fā)生的根本原因。很多人因事故的發(fā)生表面上是由于某個事、或者某一個具體的人就是肇事者引起的，但是深層的、背后的原因是由于第三類危險源的

17、存在、而且風險比較高而導致的。如果消除第三類危險源，就沒有人因事故的發(fā)生。該理論強調組織管理因素不良是事故發(fā)生的深層原因。該事故致因機理模型有兩個主要特點：一是強調防御失效（含不設防、防御漏洞）是所有工業(yè)傷亡事故發(fā)生的必要環(huán)節(jié)，是事故根源和事故后果之間的中間環(huán)節(jié)，突出強調的是防御對事故控制的重要性；二是把組織不安全行為/ 失誤列為第三類危險源，試圖使人們能更全面地認識不同類型的危險源. 三類危險源分別是指：能量載體或危險物質，即第一類危險源；物的故障、物理性環(huán)境因素，個體人失誤，即第二類危險源（側重安全設施等物的故障、物理性環(huán)境因素）；組織因素不符合安全的組織因素（組織程序、組織文化、規(guī)則、制

18、度等），即第三類危險源，包含組織人（不同于個體人）不安全行為、失誤等.此外，他還闡述了三類危險源之間的關系（如右圖示）：第一類危險源是事故發(fā)生的（物質性）前提，影響事故發(fā)生后果的嚴重程度；第二類危險源是事故發(fā)生的觸發(fā)條件；第三類危險源是事故發(fā)生的本質根源，是前兩類，尤其是第二類危險源的深層原因，是事故發(fā)生的組織性前提. 在圖中，運用集合理論給出了三類危險源之間的關系. 區(qū)域a：個體行為的不可完全控制，可能發(fā)生個體事故（偶發(fā)失誤、僅涉及個體人的事故）. 區(qū)域b：不發(fā)生事故，雖然存在第三類危險源（組織失誤），但無第一、第二類危險源的直接誘發(fā)因素. 區(qū)域c：可能發(fā)生個體事故. 區(qū)域d：可能發(fā)生組織事

19、故（除個體事故以外的事故，例如礦井瓦斯爆炸事故）. 區(qū)域e：可能發(fā)生組織事故. 區(qū)域f：可能發(fā)生自然災害事故.田水承教授還應用R ea s on 組織事故病理學模型依次從組織因素、管理因素、不安全行為的直接前提、操作者的不安全行為和防御系統(tǒng)(xtng)等5個方面，對一起典型煤礦事故的致因進行了分析，認為我國煤礦事故頻發(fā)的根源在于組織錯誤的存在22 。孫斌將危險源理論和煤礦瓦斯事故相結合，提出煤礦危險源概念，用三類危險源思想(sxing)來分析瓦斯事故危險源。在研究瓦斯危險源辨識方法、分類分級方法的基礎上分析煤礦瓦斯危險源系統(tǒng)結構，通過典型事故案例剖析煤礦瓦斯事故危險源系統(tǒng)結構23 。田水承等運

20、用事故致因理論，分析了危險源的結構、概念，在提出第三類危險源研究的基礎上，探討了三類危險源之間的關系及其事故致因機理模型；進一步分析了煤礦事故的三類危險源，認為應加強危險源基礎理論的研究，尤其(yuq)要加強對煤礦第三類危險源的辨識和控制研究，以期全面認識導致事故發(fā)生的各類危險源24 。許正權提出交互式安全管理理論，對事故成因機理做出論述，認為系統(tǒng)安全性最終是通過微觀層面的和諧交互以達到系統(tǒng)整體的和諧所實現的25 。王莉在三類危險源劃分的基礎上，對瓦斯爆炸危險源系統(tǒng)結構和事故的發(fā)生機理進行分析，進而開展三類危險源的預警研究，為煤礦瓦斯爆炸事故預防和預警提供了理論探索和嘗試，具有一定的理論價值和

21、現實意義26 。吳祥等利用開放的復雜巨系統(tǒng)理論對煤礦重大瓦斯事故進行了研究。系統(tǒng)分析了礦井生產系統(tǒng)的復雜性，找出事故關鍵鏈從其入手，切斷可能引起事故的致因，從而阻止和預防事故的發(fā)生，或發(fā)生事故后，盡量把事故損失降到最低27 -28 。趙華杰分析了煤礦瓦斯爆炸危險源，進而利用RS -S VM 方法建立了瓦斯爆炸危險源評價模型，并進行了瓦斯爆炸預警系統(tǒng)研究29 。馮肇瑞，崔國璋通過致因理論中的因果分析，運用安全檢查表、事件樹、事故樹以及危險性預先分析等方法對生產系統(tǒng)中存在的不安全因素以及這些不安全因素對系統(tǒng)可能造成的損害進行系統(tǒng)分析30 -31 。楊濤運用事故致因理論和統(tǒng)計學的基本理論方法，從物的

22、不安全狀態(tài)和人的不安全行為出發(fā)，對事故災難案例進行剖析，總結出技術災害的致災因素，得出了主要致災因素為管理、人、物、環(huán)境四大因素32 。陳寶智，吳敏對事故致因理論與安全理念進行了論述。指出學習、借鑒已有的事故致因理論需要弄清它們產生的歷史背景，重在理解、掌握其中蘊含的安全理念，在此基礎上建立符合實際的事故致因理論，更好地指導安全工作實踐33 -35 。宗曉茜從事故致因理論入手，分析了未遂事故發(fā)生的機理，找出生產工作中導致未遂的常見因素，提出現階段控制未遂，要重點控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，并加強管理，同時對具體的控制措施進行了闡述3 6-37 。肖丹把事故致因理論應用在煤礦安全管理中。利用博德事故因果連鎖(lin su)理論分析事故原因，瑟利模型、能量意外