教學(xué)版泌尿系結(jié)石講解課件

1、尿石癥攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科王 嶺UROLITHIASIS大綱要求1. 了解泌尿系結(jié)石形成的原理，病因及常見(jiàn)的結(jié)石成分2. 了解尿石癥引起的病理生理改變3. 掌握泌尿系各器官結(jié)石的主要癥狀、診斷、治療原則和預(yù)防1、流行病學(xué)因素（Epidemiologic factor）發(fā)病率（ Incidence ）： 2-3%性別（Gender）：男多于女，3:1年齡（Age）：高發(fā)年齡25-40歲種族(Race/Ethnicity )：地理和氣候(Geography and climate )：職業(yè)（Occupation）：飲食和營(yíng)養(yǎng)（Food and nutrition）:水分?jǐn)z入（ Fluid In

2、take ）：疾病(Disease)：代謝性疾病(Metabolic Abnormality)概述Overview2、尿液改變(Alteration of urine )成石（stone formation）物質(zhì)增加尿pH改變：pH 升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸結(jié)晶尿量減少（hypourocrinia concentration ）抑制結(jié)石形成的成分（solution product）減少尿路感染（urinary tract infection）概述Overview3、解剖結(jié)構(gòu)的異常（Abnormal of anatomic structure）概述 Overview腎

3、乳頭鈣化caruncula papillariscalcif of 結(jié)石核心蘭德?tīng)?氏)腎鈣斑（Randalls plaques） 解剖結(jié)構(gòu)的異常（Abnormal of anatomic structure）憩室（diverticulum）狹窄（stricture）梗阻（obstruction）髓質(zhì)海綿腎（medullary sponge kidney ）尿路畸形（anomaly）尿路感染（urinary tract infection）成石加速。尿路疾?。╠iseases of urinary tract）：尿液滯留(urine stagnation)最常見(jiàn)泌尿外科疾病。上尿路結(jié)石增多，原

4、發(fā)于膀胱的結(jié)石明顯減少。 90%的尿路結(jié)石不再開(kāi)放手術(shù)治療。概述Overview 草酸鹽（carbonite）為主的結(jié)石成因不明。結(jié)石的成因：i. 鹽過(guò)飽和結(jié)晶；ii. 抑制石成分少減；iii. 尿路的通暢程度和粘膜表面性質(zhì)改變。磷酸鹽結(jié)石（phosphatic calculus） 感染和梗阻尿酸結(jié)石（uric acid calculus） 尿酸代謝異常胱氨酸結(jié)石（cystine calculus） 家族遺傳性結(jié)石成因概述結(jié)石成分及特性成分：多種鹽類(lèi)混合形成 草酸鈣 (Cal. Oxalate)：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 Radiopaque概述結(jié)石成分及特性磷酸鈣 (Cal. Phospha

5、te)：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色 Radiopaque概述結(jié)石成分及特性尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑，類(lèi)圓，黃色。 Radioparent概述結(jié)石成分及特性胱氨酸結(jié)石（內(nèi)窺鏡下，顯微鏡下，X線(xiàn)下同尿酸結(jié)石）胱氨酸 (Cystine)：光滑，淡黃色，蠟樣外觀(guān)。 Radioparent概述結(jié)石的病理生理Overview: Pathophysiological Change of Calculus 損傷（Injuries）：hematuria，Infection，stricture感染（Infection）：pelvis，renal parenchyma， perinephric infe

6、ction梗阻（Obstruction）：hydronephrosis renal insufficiency 腫瘤（Neoplasma）：Squamous cell Car.結(jié)石在形成過(guò)程中可導(dǎo)致以下問(wèn)題：上尿路結(jié)石Upper Urinary Tract Calculus (Renal-Ureteral Stone)臨床表現(xiàn) Clinical Presentations1. 疼痛(Pain) 1）腎絞痛（Renal colic） 2）腰部鈍痛(Flank dull pain) 2. 血尿：肉眼血尿(gross hematuria) 鏡下血尿(microscopic hematuria)上尿路

7、結(jié)石臨床表現(xiàn)Clinical Presentations 3. 感染：膀胱刺激癥（irritative symptoms of bladder: frequency, urgency, dysuria）4. 腎功能衰竭（renal failure）：見(jiàn)于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻(Due to obstruction of bilateralis of urinary tract calculus)診斷(Diagnosis)1、病史體檢（History and Examination）血尿（blood urine）:疼痛（pain）: vague pain / colic pain體檢(examin

8、ation):sensitive to percussionrenal region, pain of the tenderness point of ureter鑒別診斷（Differential diagnosis）膽囊炎/結(jié)石Cholecystitis / Gall stone闌尾炎Appendicitis卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)Torsion of ovarian cyst異位妊娠Ectopic pregnancy卵泡黃體破裂盆腔炎（pelvic inflammation）2、化驗(yàn)室檢查肉眼血尿(gross hematuria)鏡下血尿(microscope hematuria)感染性結(jié)石（In

9、fection Stones ）：白細(xì)胞增多(leukocytosis) 或膿尿(pyuria) 尿培養(yǎng)(urine culture)陽(yáng)性(positive)代謝性疾病(Metabolic disease)：測(cè)定血和尿的鈣（calcium）、磷（phosphonium）、尿酸（uric acid）、草酸（oxalic acid）診斷(Diagnosis)3、影像學(xué)檢查（Imageology examination）（1）B超檢查適應(yīng)癥（indication of ultrasonic inspection）：診斷(Diagnosis)確診結(jié)石的主要手段 Major means of final

10、 diagnosisRadioparent calculusSupersensitivity of contrast agentPregnant womanRenal inadequacyGuide to PCN診斷(Diagnosis)（2）X線(xiàn)檢查首選檢查（i）尿路平片(Kidney ureter bladder， KUB) : 首選(first choice)檢查，95%可確診，初步定位（ii）靜脈性尿路造影(Intravenous pyelography，IVU) ，定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結(jié)石，治療方案選擇診斷(Diagnosis)（iii）逆行造影（retrograde

11、pyelography ）B超和IVU不能達(dá)到定位目的或結(jié)石以下尿路情況不明時(shí)。X線(xiàn)引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺診斷(Diagnosis)（4）CT檢查適應(yīng)癥(Indication)：非首選，主要鑒別充盈缺損(filling defect)（陰性結(jié)石、腫瘤、血塊）是否屬于結(jié)石。了解有無(wú)腎臟畸形，復(fù)雜結(jié)石的空間位置關(guān)系，3D重建（3-D reconstitution），確定經(jīng)皮腎通道診斷(Diagnosis)上尿路結(jié)石診斷（5）放射性核素腎顯像（radioactive nuclide renal imaging）評(píng)價(jià)治療前后的腎功能，作分腎功能測(cè)定 4、內(nèi)腔鏡（Endoscope）： Cystoscopy

12、/ Ureteroscopy平片未顯示結(jié)石，但I(xiàn)VU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者上尿路結(jié)石治療 依據(jù)結(jié)石性質(zhì)、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)差異采取個(gè)體化治療（individualized treatment）。方法：保守治療（conservation management ） 體外沖擊波碎石（Extracoroporeal shock wave lithotripsy ） 腔內(nèi)碎石取石（Intracavitary lithotripsy and lithotomy） 開(kāi)放手術(shù)治療（Open surgical therapy）治療（Treatment）1、保守治療（Conservati

13、ve Therapy） 結(jié)石大小將決定能否排石治療。0.4cm，光滑，成功率：90%。結(jié)石小于0.6cm，排石治療 （1）腎絞痛的治療：度冷?。╠olantin），阿托品（atropine）， 654- ，黃體酮（luteohormone），吲哚美辛（indomethacin）等 下段結(jié)石可試用a-R阻滯劑（a-receptor block agent）（鹽酸坦索羅辛） （2）大量飲水（hydroposia）,中藥排石（removing urinary calculus using Chinese medicine） （3） 控制感染排石（removing urinary calculus）治

14、療方法：治療（Treatment）病因治療(Etiological treatment)甲旁亢(hyperparathyroidism ):切除腺瘤（excision adenoma）尿路畸形（urinary tract anomaly ） :矯正畸形（correction of the defect），取出結(jié)石（removal calculus）尿路梗阻（urinary obstruction）：解除梗阻， 取出結(jié)石（ removal the obstruction and the calculus）治療（Treatment）藥物治療（drug treatment）尿酸結(jié)石：堿化尿液（alk

15、alify urine） （枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調(diào)整胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利治療（Treatment）感染性結(jié)石：口服氯化銨（take orally ammonium chloride）一般性預(yù)防：大量飲水，飲食調(diào)整（減少含磷食物，限制磷吸收氫氧化鋁凝膠）原理（Principle）：沖擊波液電效應(yīng)2、體外沖擊波碎石（ Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）治療（Treatment）治療（Treatment） ESWL適應(yīng)癥（Indication of ESWL ）：腎輸尿管上段2.0cm（

16、2009版指南）的結(jié)石，排除了排石和結(jié)石碎片分散的不利因素ESWL禁忌癥(Contraindication of ESWL)：結(jié)石遠(yuǎn)端（distal end）梗阻，妊娠，出血傾向（hemorrhagic tendency），嚴(yán)重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育齡（reproductive life）婦女下段輸尿管結(jié)石。體重過(guò)大，腎臟位置過(guò)高，畸形，結(jié)石不能定位治療（Treatment）ESWL中要考慮的問(wèn)題：結(jié)石性質(zhì)（胱氨酸結(jié)石草酸結(jié)石）過(guò)渡肥胖者（hyperadiposity）結(jié)石是否嵌頓（incarceration）結(jié)石是否已導(dǎo)致患側(cè)腎功能明顯受損者治療（Tr

17、eatment）ESWL并發(fā)癥血尿haematuria絞痛colic pain發(fā)熱fever心律紊亂cardiac dysrhythmia“石街”形成stone street formting皮膚損傷skin destruction腎實(shí)質(zhì)損害renal parenchyma injuries腎周血腫perirenal hematoma遠(yuǎn)期并發(fā)癥long-term complication治療（Treatment）2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter ， examined 4 hours SWL with 1200 shocks a

18、t 22 kV 3、腔內(nèi)治療（intracavitary therapy）（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL）治療（Treatment）治療（Treatment）X線(xiàn)引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺（percutaneous nephrostolithotomy）治療（Treatment）輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗筋膜擴(kuò)張器（fascial dilators ）和薄皮鞘（Peel -sheat）氣壓彈道碎石機(jī)鈥激光碎石機(jī)監(jiān)視系統(tǒng)治療（Treatment）氣壓彈道碎石鈥激光碎石治療（Treatment）治療前治療后？PCNLESWLPCNL經(jīng)皮腎

19、鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL) 大于等于2.0cm的腎盂結(jié)石，腎下盞結(jié)石，尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、ESWL失?。ㄙ|(zhì)硬，殘留）、代謝性疾病所致結(jié)石以及L3水平以上的輸尿管結(jié)石。治療（Treatment）適應(yīng)癥（indication of PCNL）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)禁忌癥(Counterindication of PCNL)上尿路結(jié)石治療疑血功能障礙(coagulation disorders )、造影劑過(guò)敏(hypersusceptibility to contrast agent)、過(guò)度肥胖(hyperadiposity)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)

20、癥(Complication of PCNL)Laceration of renal parenchymaPerforation of pelvisHaemorrhagPeakage of urineArterio-venous fistulaInjuries of periphery organ3、腔內(nèi)治療（2）輸尿管鏡取石碎石（Ureteroscopic lithotripsy and lithotomy ）治療（Treatment）治療（Treatment）中下段輸尿管結(jié)石(stone in midst and inferior segment of ureter)，ESWL失敗者，陰性

21、結(jié)石（radioparent calculus），“石街”（stone street）治療輸尿管鏡碎石取石禁忌癥(Contraindication of URL)Extenuation specially of ureterUreter stenosisUreter distortion severelyHyperadiposityHemorrhagic tendency治療（Treatment）輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥(Indication of URL)并發(fā)癥(Complicatons of URL)Infection（retrograde infection）Trauma of uret

22、er （false passage, perforate, laceration, even disrupt），Ureter strictureUreter obliterated Bladder-ureter reflux治療（Treatment）（3）腹腔鏡輸尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy, LUL） 經(jīng)腹腔(transperitonaeum)或經(jīng)腹膜后(retroperitonaeum)腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結(jié)石；ESWL或鏡檢取石失敗者。治療（Treatment）腹腔鏡輸尿管取石適應(yīng)癥（Indication of LUL）禁忌證（ Cont

23、raindication of LUL ）腹膜后廣泛粘連，過(guò)度肥胖，結(jié)石過(guò)小5、開(kāi)放手術(shù)（Open orperation） 越來(lái)越少! Only stone associated anatomic abnomality should be removed the stone with simultaneous correction of defect. 開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)：不需要特殊設(shè)備和專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，可同時(shí)處理并存的先天性畸形。但損傷大，殘余結(jié)石率復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)難度加大。 治療（Treatment）（1）腎盂切開(kāi)取石術(shù)（pelviolithotomy）：腎外型腎盂（extrarenal pel

24、vis）結(jié)石【圖A，圖B為 腎內(nèi)型腎盂（intralrenal pelvis ）】大于1cm，合并梗阻和感染。 （2）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)（nephrolithotomy）方法：a. 腎實(shí)質(zhì)段間切開(kāi)取石b. 前后段間線(xiàn)切開(kāi)取石術(shù)c. 由皮質(zhì)變薄處切開(kāi)取石術(shù)治療（Treatment）適應(yīng)癥：腎盞結(jié)石，腎巨大鹿角形結(jié)石不宜不能行PCNL者。（3）腎部分切除術(shù)（heminephrectomy）適應(yīng)癥(Indication)：結(jié)石在腎臟一極，實(shí)質(zhì)萎縮或腎盞明顯擴(kuò)張有明顯復(fù)發(fā)因素者。治療（Treatment）（4）腎切除術(shù)（nephrectomy）適應(yīng)癥(Indication) ：結(jié)石已導(dǎo)致腎功能結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞對(duì)側(cè)腎臟功能良好者適應(yīng)癥(Indication) ：結(jié)石嵌頓久或其他方法無(wú)效（5）輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（ureterolithotomy）雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則1. 雙腎結(jié)石：先做病變輕側(cè)，功能好側(cè)，結(jié)石少側(cè)2. 雙腎結(jié)石：兩腎功能均差：盡量保護(hù)腎功能，先做容易側(cè)，手術(shù)影響小一側(cè)3. 一腎一輸：先輸后腎4. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石：病情允許可同時(shí)取，否則先取梗阻嚴(yán)重一側(cè)治療（Treatment）上尿路結(jié)石的預(yù)防 (Prevention)