急性肺栓塞診斷與治療課件

1、【5A文】急性肺栓塞診斷與治療概念肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。PTE常為

2、DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。概念流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目19

3、97-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍。危險因素遺傳性危險因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)，小于50歲患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在。獲得性危險因素：指后天獲得的，多為暫時性或可逆性的。易患因素強(qiáng)易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中

4、癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。病理與病理生理 引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%90%)。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈徑路的血栓亦較前呈增多的趨勢。PTE對循環(huán)系統(tǒng)的影響栓子堵塞肺動脈后，受機(jī)械、神經(jīng)反射、體液因素和缺氧的影響，引起肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓增高。肺動脈高壓導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，心輸出量下降，體循環(huán)瘀血，出現(xiàn)急性

5、肺源性心臟病。PTE對循環(huán)系統(tǒng)的影響肺循環(huán)阻塞，肺靜脈回流減少，右室充盈壓升高，室間隔左移，加之受到心包的限制，導(dǎo)致左心室舒張未期容積減少和充盈減少，以及回左心血量的減少，導(dǎo)致心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。右室室壁張力增加，體循環(huán)低血壓，可引起冠脈供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能進(jìn)一步惡化。PTE對呼吸功能的影響通氣血流比例失調(diào)：栓塞區(qū)域有通氣而無血流，肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致死腔樣通氣。通氣功能障礙：栓塞引起反射性支氣管痙攣，同時5-羥色胺和緩激肽使氣道收縮，氣道阻力明顯增加，使肺泡通氣量減少，加重呼吸困難臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容

6、易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀 多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安和瀕死感而疑診為PTE?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。值得注意的是，臨床上出現(xiàn)所謂“PTE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血) 者不足30%，另有部分患者可無癥狀。臨床癥狀主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有發(fā)熱，紫紺，肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)

7、第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。體征“不能解釋”的呼吸困難型急性肺源性心臟病型 猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床分型輔助檢查血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標(biāo)低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。值得注意的是，約20確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常D-二聚體：陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。輔助檢查心電圖：無特異性。早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SQT (即導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引

8、起.竇性心動過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動也較多見。ECG 示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4超聲心動圖：直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查 胸片：缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。能提示肺動脈栓塞之可能?？杀憩F(xiàn)為尖端指向肺門的楔形影、肺動脈段增寬、肺野透亮度增加、少至中量胸腔積液等。輔助檢查輔助檢查輔助檢查 血漿肌鈣蛋白：包括肌鈣蛋白T跟肌鈣蛋白I，是評價心肌損傷的標(biāo)志物，急

9、性肺栓塞并右心功能不全可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷越嚴(yán)重。目前認(rèn)為，肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。BNP或NT-proBNP:可反映右心功能不全及血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，可用于評估患者的預(yù)后。輔助檢查 CT肺動脈造影（CTPA)：可直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性及特異性均較高，且無創(chuàng)便捷，是目前診斷肺栓塞的首選檢查方法。輔助檢查CTPACTPA無創(chuàng)檢查，對段或亞段肺動脈栓塞的診斷有獨到價值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像或X線胸片不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上

10、較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床。核素肺通氣/灌注掃描（V/Q） 該法對肺段以上PTE診斷的敏感度和特異度較高，適用于腎功能嚴(yán)重受損、碘造影劑過敏或者妊娠者。但對肺段以下的PTE診斷價值有限。因檢查時間長，且技術(shù)要求高，目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在PTE常規(guī)診斷中使用。磁共振肺動脈造影(MRPA) 由于PTE和DVT關(guān)系密切，對懷疑PTE患者均應(yīng)檢測有無下肢DVT。下肢靜脈超聲：簡便易行靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。下肢深靜脈檢查對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估(常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分)初始危險分層逐級選擇檢查手段明確診斷診斷

11、對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估初始危險分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級選擇檢查手段明確診斷診斷急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右

12、心擴(kuò)大運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍┦欠窬邆淞⒓催M(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞

13、臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程治療 一般治療：對高度疑診或者確診的APTE患者，監(jiān)測生命體征，為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力。焦慮和驚恐的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者可予止痛劑。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。呼吸循環(huán)支持治療低氧血癥的患者，給予吸氧；合并呼吸衰竭時，可使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。出現(xiàn)血壓下降或低血壓，可

14、給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因為過多的液體負(fù)荷可能會加重右心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量。確診PTE后盡可能避免氣管切開和其他有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療可選擇普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。對于有高度出血危險和嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選UFH而不是LMWH。因為UFH不經(jīng)腎臟排泄，對于有嚴(yán)重出血傾向的患者，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。抗凝禁忌癥活動性出血；凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重的未控制的高

15、血壓；嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史；如確診大多數(shù)相對禁忌癥UFH用法首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/(kgh)持續(xù)靜脈滴注，開始治療最初24h內(nèi)需每4-6小時測定APTT1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝素的劑量，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。應(yīng)用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，建議在使用UFH的第4-14天內(nèi)，每隔2-3天檢測一次血小板數(shù)，若出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50，或血小板計數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用UFH。對于血小板減少癥合并血栓的患者，推薦非肝素類抗凝藥，如阿加曲班和

16、比伐盧定。合并腎功能不全者，推薦阿加曲班。病情穩(wěn)定后（血小板計數(shù)恢復(fù)至150109/L以上）可轉(zhuǎn)為華法林或者利伐沙班。LMWH用法所有LMWH均應(yīng)按照體重給藥(每次100IU/kg或1mg/kg，iH，每日1-2次) 用藥。使用LMWH一般無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者使用LMWH時需慎用（經(jīng)過腎臟代謝），應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.61.0IU/ml范圍內(nèi)，推薦每日2次，當(dāng)抗Xa因子活性在1.02.0IU/ml范圍內(nèi)，推薦每日1次。對于嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30）建議用UFH。磺達(dá)肝素鈉為選擇性Xa因子抑制劑，根據(jù)體重給藥，一次一天皮下注射，無需監(jiān)測。對于中度

17、腎功能不全者（肌酐清除率3050ml/min），劑量應(yīng)減半。對于嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30ml/min）禁用。阿加曲班為精氨酸衍生的小分子肽，與凝血酶活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，在肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響，可用于存在血小板減少癥或懷疑血小板減少癥的血栓患者。用法：2ug/kg.min 靜脈泵入。比伐盧定為一種直接凝血酶抑制劑，其抗凝成分為水蛭素衍生物片段，通過直接并特異抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用，作用短暫（半衰期20-30min)而可逆?？捎糜诖嬖谘“鍦p少癥或懷疑血小板減少癥的血栓患者。口服抗凝藥物病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林初始通常與UFH或LMWH聯(lián)合使用，起始劑量為2.53

18、.0mg/d，34d后開始測定部分凝血酶原活動度的INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0，48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。若INR在4.510，無出血傾向，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K，若INR10，無出血傾向，除停用藥物外建議口服維生素K。一旦出現(xiàn)出血傾向，立即停藥，并靜脈應(yīng)用維生素K拮抗。口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑（DOACs）:這類藥物并不依賴其他蛋白，而是直接抑制某一靶點產(chǎn)生抗凝作用。代表藥物：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5

19、5患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，降低肺動脈壓，改善右心室功能，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時間窗一般定在2周以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌