急性缺血性卒中血管內(nèi)治療進展課件

1、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療進展急性缺血性卒中主要原因顱內(nèi)動脈栓塞血栓形成治療的首要目標(biāo)阻塞動脈的再通腦內(nèi)缺血區(qū)域的再灌注Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.治療現(xiàn)狀卒中后4.5小時內(nèi)靜脈注射t-PA溶栓被證實是唯一有效的治療方法顱內(nèi)大動脈阻塞后，靜脈注射 t-PA 后24小時內(nèi)血管再通率較低頸內(nèi)動脈再通率14%大腦中動脈再通率55%血管內(nèi)治療被越來越多地采用Marc I. Chimowitz, M.B., C

2、h.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.靜脈注射t-PA優(yōu)點：可以迅速展開缺點：適應(yīng)范圍窄： 10%病人，治療時間窗(4.5h)依賴于血漿中可用的纖維蛋白溶酶原對陳舊性和大血栓效果差全身或顱內(nèi)出血風(fēng)險Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2

3、013.血管內(nèi)治療優(yōu)點：較高的血管再通率（尤其是顱內(nèi)大動脈）缺點：開始治療的時間較晚導(dǎo)管難以到達(dá)血栓位置損傷動脈壁血栓碎片的脫落全身或顱內(nèi)出血風(fēng)險 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.血管內(nèi)治療動脈內(nèi)注射藥物溶栓r-tPA機械血栓清除：導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、支架取栓 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endova

4、scular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013. 問 題 血管內(nèi)治療是否比靜脈溶栓更有效？尚缺乏有力的臨床試驗的證據(jù)要 點與靜脈溶栓治療類似，從癥狀出現(xiàn)到動脈溶栓實現(xiàn)再灌注的時間越短，患者臨床轉(zhuǎn)歸越好，應(yīng)盡量減少用藥前的延誤（/B）。進行動脈溶栓治療要求患者處于經(jīng)驗豐富的卒中中心，能快速完成DSA并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)生。應(yīng)強調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵機構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動脈再通操作的醫(yī)生（/C）。要 點選擇機械取栓時，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果

5、通常優(yōu)于螺旋取栓器（如Merci）（/A）。與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)相對有效性尚不明確。對于經(jīng)仔細(xì)選擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire和Trevo取栓器可單用或與藥物溶栓聯(lián)用，以使血管再通（a/B）。要 點上述器械改善患者預(yù)后的效果尚不明確，須繼續(xù)通過隨機對照試驗進一步予以證實。對于有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的（a/C）。對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理的，但需要更多隨機試驗數(shù)據(jù)證實（b/B）。NEJM 2013.2.7IMS 目的：探討靜脈注射t-PA后行血管內(nèi)治療是否比僅靜脈注射

6、t-PA更有效2006年開始 ，58個中心，預(yù)計納入900個病人（終止時納入656個病人）納入標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性卒中發(fā)生后3h內(nèi)接受靜脈注射t-PA治療的病人， NIHSS10（后期因CT血管造影的引用，擴展為8）Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013.方法分組：卒中后3小時的病人按1:2分為靜脈注射t-PA組或靜脈t-PA后行血管內(nèi)治療組處理：靜脈t-PA：0.9

7、mg/kg，10%靜推，余1h內(nèi)靜滴，最大劑量90mg/kg血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療種類由神經(jīng)介入醫(yī)生選擇主要評價指標(biāo)：90天后改良Rankin評分2血管再通率（TICI=2或3）P=0.25P=0.83P=0.06IMS 結(jié)果SYNTHESIS Expansion目的：探討血管內(nèi)治療是否比靜脈注射t-PA更有效2008.2.1-2012.4.16，多中心，362個病人納入標(biāo)準(zhǔn)：18-80歲急性缺血性卒中患者，有明確發(fā)作時間，且靜脈t-PA組在4.5h小時內(nèi)，血管內(nèi)治療組在6h內(nèi)Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular

8、treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.方 法分組：4.5小時內(nèi)病人隨機分為靜脈注射t-PA組或血管內(nèi)治療組（不進行靜脈注射t-PA ）處理： 靜脈t-PA：常規(guī) 血管內(nèi)治療：根據(jù)造影結(jié)果選擇血管內(nèi)治療方法，包括動脈內(nèi)t-PA，或機械再通（種類由介入醫(yī)生選擇）預(yù)后評價指標(biāo)：3月改良Rankin評分1Rankin1病人數(shù)比例P值（校正）血管內(nèi)治療組5530.40.16靜脈t-PA組6334.8SYNTHESIS Expansion 結(jié)果思 考血管再通對于更好的預(yù)后是至關(guān)重

9、要的血管內(nèi)治療對于動脈再通又是最有效的為什么在IMS III和SYNTHESIS Expansion試驗中血管內(nèi)治療組都沒有獲益呢？如果再通發(fā)生的太晚就不會獲益（比如缺血區(qū)已經(jīng)發(fā)生了梗死）。SYNTHESIS Expansion研究表明，治療時間上僅1小時的延誤，就抵消了血管內(nèi)治療組的高再通率所產(chǎn)生的獲益1. Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013. 2. Ciccone A, Valvassori L, Ni

10、chelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701.IMS III試驗的亞組分析提示： 如果靜脈注射t-PA能在卒中發(fā)生后2小時內(nèi)開始，并且血管內(nèi)治療能在t-PA治療開始后90分鐘內(nèi)實施，那么血管內(nèi)治療可能會增加獲益Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA al

11、one for stroke. N Engl J Med 2013. 有沒有對于治療時間要求不是那么嚴(yán)格的情況呢？兩項非隨機研究表明：超過卒中發(fā)生4.5小時時間窗的以及有灌注成像顯示大面積缺血但沒有梗死（缺血半影區(qū)）的病人也許會從血管內(nèi)治療獲益1. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2012;11:860-7.2.

12、Jovin TG, Liebeskind DS, Gupta R, et al. Imaging-based endo- vascular therapy for acute ischemic stroke due to proximal intra-cranial anterior circulation occlusion treated beyond 8 hours from time last seen well: retrospective multicenter analysis of 237 consecutive patients. Stroke 2011;42:2206-11

13、.MR RESCUE目的：探討腦灌注成像是否可用來判斷哪些急性缺血性卒中患者會從治療獲益，及血栓清除術(shù)是否比標(biāo)準(zhǔn)治療有更好的預(yù)后2004-2011，22個中心，127個病人納入標(biāo)準(zhǔn)：18-85歲急性缺血性卒中患者，NIHSS=629，發(fā)作時間8hKidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212793.方 法分組：根據(jù)有無良好半影

14、進行分層隨機化，分成2大組，4亞組處理：所有病人先行腦CT或MRI以按有無半影區(qū)分層 標(biāo)準(zhǔn)治療組： 血管內(nèi)治療：Merci Retriever和Penumbra System（動脈注射14mg t-PA作為卒中發(fā)作6h內(nèi)急救治療）預(yù)后評價指標(biāo)：90天后改良Rankin評分（02）MR RESCUE 結(jié)果MR RESCUE 啟示不論采取什么治療，有半影區(qū)的病人可能有更好的預(yù)后不能解釋為什么在該試驗中只有14-23%的有良好半影的病人有較好的預(yù)后可能是因為半影分型要作為組織活性的標(biāo)志還缺乏特異性 Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven N Engl J Med 2013.結(jié) 論IMS III和SYNTHESIS Expansion研究表明靜脈內(nèi)溶栓應(yīng)該仍然作為卒中發(fā)作4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的一線治療，即使神經(jīng)成像顯示是一個較大顱內(nèi)動脈的閉塞超過4.5小時，MR RESCUE試驗也沒有提供數(shù)據(jù)支持對有任意大小缺血半影的病人使用血管內(nèi)治療Marc I. Chimowitz, M