急救醫(yī)學(xué)緒論及心肺復(fù)蘇課件

1、急救醫(yī)學(xué)總論院內(nèi)一體化救治體系急救醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)院內(nèi)一體化救治體系醫(yī)院綜合救治水平的體現(xiàn)急診室：注重?fù)尵仁?，是急診科前沿陣地，強(qiáng)調(diào)急救 時(shí)效性。ICU：保證危重病人后續(xù)綜合救治，強(qiáng)調(diào)救治成功率。 概論心肺腦復(fù)蘇(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation CPCR) 指心搏、呼吸驟停和意識(shí)喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，迅速有效的予以人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)建立的同時(shí)，積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列復(fù)蘇過(guò)程。心臟驟停(Cardiac arrest) 指在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心臟突然停跳，病人是“臨床死亡”狀態(tài)，經(jīng)積極搶救治療有可能復(fù)蘇成功。心

2、臟停搏 指在慢性疾病的狀態(tài)下，心臟發(fā)生停搏。這是疾病發(fā)生的必然結(jié)果，病人的“生物死亡”是無(wú)法挽救的。心肺腦復(fù)蘇無(wú)意義。 病因 心源性 非心源性 冠狀動(dòng)脈疾病 神經(jīng)系統(tǒng)異常 心肌炎 中毒、電擊等 肥厚性心肌病 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 馬凡氏綜合癥梅毒性主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Q-T間期延長(zhǎng)綜合征預(yù)激綜合癥 臨床表現(xiàn)Nervous system 突然意識(shí)喪失。一般情況下，心跳停止10-15s后意識(shí)喪失、30-40s后瞳孔散大、5min后大腦皮層發(fā)生不可逆的損害。 Respiratory system 呼吸運(yùn)動(dòng)停止或點(diǎn)頭樣、嘆息樣呼吸。 皮膚粘膜紫紺或蒼白，大動(dòng)脈 搏動(dòng)消失，無(wú)心音，血壓測(cè)不出Circul

3、ation system 心電監(jiān)護(hù)室顫無(wú)脈性室速無(wú)脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）心室停搏 診斷神志喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止，大小便失禁瞳孔散大、固定ECG心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室速、無(wú)脈性電活動(dòng)或心室停搏 注意： 禁忌總反復(fù)聽診，或ECG診斷，會(huì)延誤搶救時(shí)間。心臟驟停的病理生理改變機(jī)體代謝失衡：主要表現(xiàn)酸中毒，缺O(jiān)2 心臟驟停呼吸停止PaO26分鐘開始復(fù)蘇 4%可被救活10分鐘開始復(fù)蘇 可能性低2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （AHA） 心肺復(fù)蘇（CPR)及心血管急救(ECC)指南將心臟驟停患者的生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：一. 早期識(shí)別與呼叫二. 早期心肺復(fù)蘇三. 早期除顫/復(fù)律四. 早期有效

4、的高級(jí)生命支持五. 心臟驟停后的綜合管理-新增環(huán)節(jié)一. 早期識(shí)別與呼叫識(shí)別：三無(wú)呼叫急救系統(tǒng)：1. 立即高聲呼喚其他人幫助救人2. 盡快撥打急救電話1203. 如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。及早識(shí)別并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)：2015（更新）：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請(qǐng)求支援）。2010（舊）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常時(shí)，也應(yīng)檢查反應(yīng)。二. 早期心肺復(fù)蘇2010年指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化，由A-B-C改為C-A-B，即：（一）C (compr

5、ession) 胸外按壓（二）A (airway) 開放氣道（三）B (breathing) 人工呼吸（一）胸外按壓體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床上。術(shù)者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界處。右手交叉在左手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力下壓。壓下與松開的時(shí)間基本相等。每次抬起時(shí)，掌根不要離開原位。胸外按壓速率 ：100 至 120/ min2015（更新）：對(duì)于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘100至120次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2010（舊）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次的按壓速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。胸部按壓深度： 2015（更新）：在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以至

6、少 5cm 的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過(guò)大（大于 6cm）。2010（舊）：成人胸骨應(yīng)至少按下 5cm。胸廓回彈：2015（更新）：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈， 以使心臟在下次按壓前完全充盈。（二） 開放氣道清除呼吸道內(nèi)雜物：假牙嘔吐物血液體位：病人平臥在平地或硬板上，采用 仰頭抬頜法，使病人口腔與咽喉成直線。操作方法：術(shù)者站在病人的右側(cè)，左手放在病人的前額，用力將其頭部下壓，右手 置于病人下頜骨下緣，將顏部向上， 向前抬起，可以起到通暢呼吸道的作用（三）人工呼吸1.口對(duì)口人工呼

7、吸：開放氣道，用按于前額的手的食指、拇指緊捏患者鼻孔，防止漏氣。術(shù)者正常吸氣后，緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1s以上），足夠的潮氣量使胸廓抬起準(zhǔn)備下一次吹氣，同時(shí)放松捏鼻的手。按壓-通氣比為30:2。2. 口對(duì)鼻人工呼吸如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷或搶救者不能將患者的口部完全緊緊的包住。3.球囊面罩患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端手法：E-C手法固定面罩（1）E：左手中指、無(wú)名指、小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。（2）C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者的口鼻，固定面罩，保持面罩不漏氣。（3）用右手?jǐn)D壓氣囊。注意：潮氣量約500

8、-600ml，即1L氣囊的1/2,2L氣囊的1/3,充氣時(shí)間超過(guò)1s，使胸廓擴(kuò)張。重新評(píng)價(jià)單人CPR：5個(gè)按壓/通氣周期（約2分鐘后），再次檢查和評(píng)價(jià)，若仍無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行CPR。雙人CPR：每2分鐘更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)按壓頻率100-120次/分按壓深度5-6cm或胸廓前后徑的1/3每次按壓后保證胸廓充分回彈胸外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng)在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)小于10s。胸外按壓反饋2015（更新）：可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置以達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。2010（舊）：使用新型心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置可能

9、有效地幫助培訓(xùn)施救者，也可以將其作為整體策略的一部分，以便在實(shí)際進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。三. 早期除顫除顫必須及早進(jìn)行：院內(nèi)在3min內(nèi)完成；院前在5min內(nèi)完成。80-90%成人非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫。除顫是對(duì)室顫最有效的治療。除顫成功的幾率隨時(shí)間的推移迅速下降，每過(guò)1min約下降7-10%。室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏。一個(gè)電極板放于心尖部，另一電極放在心底部（右胸第二肋間）。電擊能量：?jiǎn)蜗嗖?60J，推薦高能量除顫； 雙相波為150-200J，減少了除顫能量。注意：不建議連續(xù)除顫第一次除顫后立即做2minCPR，建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第二次除顫，之后立即做2m

10、inCPR，每3-5min應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第三次除顫，之后立即做2minCPR，開始考慮使用胺碘酮。先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇：2015（更新）：當(dāng)可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停應(yīng)盡快使用AED。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟?；虿荒芰⒓慈〉?AED 時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。2010（舊）： 如果施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)立即可取得 AED，施救者應(yīng)從胸部按壓開始心肺復(fù)蘇并盡快使用 AED。急救人員如并未目擊到院外心臟驟停發(fā)生時(shí)的情況，則可在開始

11、心肺復(fù)蘇的同時(shí)使用 AED。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 1 -3 min心肺復(fù)蘇，然后再除顫。胸外按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng) ：2015（更新）：未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指導(dǎo)下或者自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓 (Hands-Only) 式心肺復(fù)蘇。2010（舊）：如果旁觀者未接受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁觀者應(yīng)為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇，重點(diǎn)在于在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調(diào)度員的指令進(jìn)行按壓。社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動(dòng)體外除顫器方案：2015（更新）：建議在很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所，實(shí)施公共場(chǎng)所除顫 (PAD) 方案。2010（舊）：

12、建議公共安全第一反應(yīng)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇并使用自動(dòng)體外除顫器 (AED)以增加院外突發(fā)心臟驟停的存活率。2010 年指南建議在有目擊者的心臟驟停發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所建立自動(dòng)體外除顫器方案。四. 早期有效的高級(jí)生命支持（Advanced Life Support，ALS）（一）氣管插管或呼吸機(jī)男性用8.0-8.5mm內(nèi)徑的 導(dǎo)管女性用7.5-8.0mm內(nèi)徑的 導(dǎo)管在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道進(jìn)行通氣：2015（更新）：醫(yī)護(hù)人員可以每 6 秒進(jìn)行 1 次人工呼吸（10/min），同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。2010（舊）：雙人復(fù)蘇時(shí)建立了高級(jí)氣道（例如氣管插管）后，應(yīng)每 6-8

13、 秒給予 1 次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為8-10/min ）。（二）藥物治療（D：Drugs）給藥途徑靜脈內(nèi)給藥經(jīng)氣管給藥骨髓腔內(nèi)給藥：穿刺部位為脛骨近端，1歲以內(nèi)的嬰兒復(fù)蘇的第一線藥物目前仍為CPCR首選藥物，具有和受體興奮作用：可加快心率；中度增強(qiáng)心肌收縮力；能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓；能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，以利電除顫。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射腎上腺素，劑量1mg/(3-5)min。不推薦遞增劑量和大劑量使用腎上腺素： 用于復(fù)蘇的血管加壓藥 ：腎上腺素2015（更新）：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。理由 ：一項(xiàng)針對(duì)不可電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察

14、性研究比較了 1-3 min內(nèi)給予腎上腺素和 3 個(gè) 更晚時(shí)間段內(nèi)（4-6 min，7-9 min，及 9 min以上） 給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。血管加壓素： 非腎上素能外周血管收縮劑，能同時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈收縮。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射血管加壓素，劑量40Iu。用于復(fù)蘇的血管加壓藥 ：加壓素2015（更新）：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。2010（舊）： 一劑靜脈骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。胺碘酮： 對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎

15、上腺素治療無(wú)效的室顫/無(wú)脈性室速可以考慮應(yīng)用胺碘酮。用法： 靜脈注射胺碘酮，首劑300mg，隨后電除顫一次，如仍未恢復(fù)，10-15分鐘以后可再加用150mg，如需要可重復(fù)6-8次。 在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h，每日最大劑量不超過(guò)2g 利多卡因具有抗室性心律失常的作用，也可以在電除顫前使用。復(fù)蘇指南推薦利多卡因作為無(wú)胺碘酮時(shí)的替代藥物。用法：初始劑量1-1.5mg/kg，可5-10min后再給0.5-0.75mg靜推，可重復(fù)使用，總量不超過(guò)300mg。也可靜脈點(diǎn)滴，有效濃度為1-4mg/min。 心臟驟停后的藥物治療 ：利多卡因2015

16、（更新）：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。理由 ：盡管之前的研究顯示心肌梗死后施用利多卡因會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無(wú)脈性室速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。阿托品新指南不建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從ALS的心臟驟停流程中去掉。M-膽堿能受體阻滯劑，通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。用法：阿托品1mg靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后重復(fù)使用。 過(guò)去曾作為第一線藥物。目前不主張

17、太早、太多的應(yīng)用5%的NaHCO3理由是：心臟驟停時(shí)早期的酸中毒主要為呼酸而非代酸，若能盡快建立呼吸通道，排除潴留的CO2 ，就可較好的改善呼酸。 加重組織缺氧（1）5%NaHCO3血紅蛋白對(duì)氧的親和力氧離曲線左移 組織攝氧（2）5%NaHCO3CO2細(xì)胞內(nèi)酸中毒（3）5%NaHCO3高鈉、高滲血癥血粘稠度血栓形成組織缺氧壞死。 碳酸氫鈉降低心肌收縮力5%NaHCO3H2OCO2進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)酸中毒抑制心肌收縮力。細(xì)胞內(nèi)酸中毒低K+誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。高鈉、高滲血液粘稠血栓形成心肌細(xì)胞壞死抑制腦細(xì)胞功能大腦缺血、缺氧ATP生成鈉泵失靈腦細(xì)胞內(nèi)Na+加重腦細(xì)胞水腫。高鈉血癥加重腦水腫代謝性堿中毒加

18、重腦缺氧 碳酸氫鈉使用適應(yīng)癥：（1）長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇（15min以上）（2）代謝性酸中毒（3）高鉀血癥 用法：40-60ml靜注，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定 原則：晚用、少用、慢用多巴胺：為去甲腎上腺素的前體小劑量時(shí)：1-2g/kg體重/min 興奮多巴胺受體 ，擴(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈中等劑量時(shí)：2-10g/kg體重/min 興奮-受體，增加心肌收縮力，增加心排血量和冠脈血流，血壓輕度升高。大劑量時(shí)：20-30g/kg體重/min 興奮-受體，周圍血管收縮 ，血壓上升間羥胺（阿拉明） -受體興奮劑，對(duì)腎血流量的影響不明顯，主要升高平均動(dòng)脈壓，對(duì)腦供血有利，常與多巴胺聯(lián)用。劑量：20-100mg加入靜點(diǎn)。呼吸興

19、奮劑對(duì)呼吸、心跳驟停無(wú)益，只有當(dāng)自主呼吸恢復(fù)后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮應(yīng)用。鎂劑只用于低鎂血癥及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速有效指征自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，大動(dòng)脈搏動(dòng)能觸到，心電圖示竇性、房性或交界性心律。散大的瞳孔回縮變小、對(duì)光反射恢復(fù)。收縮壓60mmHg發(fā)紺的面色、口唇及指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、昏迷變淺、吞咽動(dòng)作、開始掙扎。終止指標(biāo)復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇30分鐘以上，心電圖呈直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。五. 心臟驟停后的綜合管理確保腦功能的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能（一）氣體交換的最優(yōu)化SaO2維持在94-99%之間，當(dāng)SaO2達(dá)到100%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低吸入氧濃度，以免氧中毒。（二）心臟節(jié)律及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理SBP90mmHg 或平均動(dòng)脈壓（MBP）65mmHg（三）亞低溫治療能改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，在自主循環(huán)恢復(fù)后，對(duì)無(wú)反應(yīng)的昏迷患者均可使用。（四）血糖