心血管系統(tǒng)疾病病理學(xué)課件

1、心血管系統(tǒng)疾病病理學(xué)Diseases of Cardiovascular System心血管系統(tǒng)疾病atherosclerosis; coronary atherosclerosis;hypertension; cardiomyopathy; myocarditis rheumatism; rheumatic carditis;infective endocarditis(bacterial endocarditis);valvular disease;心血管系統(tǒng)疾?。ㄒ唬﹦?dòng) 脈 粥 樣 硬 化（Atherosclerosis，AS）冠狀動(dòng)脈心臟?。–oronary heart disease

2、，CHD） 病史 朱某，男，57歲。半年前，提水時(shí)突感心前區(qū)疼痛，同時(shí)伴左上臂、左肩疼痛，并有氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，上述癥狀時(shí)有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇、脂蛋白。數(shù)周前上樓后，心前區(qū)劇痛，出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時(shí)，突然昏倒，經(jīng)搶救無效死亡。 尸檢 左冠狀A(yù)前降支動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)有血栓形成，管腔閉塞。左室前壁多發(fā)性梗死，腦Willis環(huán)、大腦中A粥樣硬化，左內(nèi)囊軟化并出血。 病理診斷: ? 死亡原因: ?動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis, AS）概念：是一種與血脂異常及血管 壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病累及 大中動(dòng)

3、脈 彈力動(dòng)脈（主A及一級(jí)分支） 彈力肌型動(dòng)脈（冠狀A(yù)、腦A） 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶性纖維化 粥樣斑塊形成 動(dòng)脈壁硬化動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis)1. 動(dòng)脈粥樣硬化：大中A內(nèi)膜脂質(zhì)沉積粥樣硬化斑2. 動(dòng)脈中膜鈣化(medial calcification)： 老人頸A、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大3. 細(xì)動(dòng)脈硬化：高血壓病、糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)發(fā)達(dá)國家：主要死因我國：尸檢40-49歲 冠狀A(yù) 58% 主A 88%北方高于南方，老人多40-49發(fā)展最快一、病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚，與下列因素有關(guān)(1)致病因素（危險(xiǎn)因素）1.高脂血癥：TC

4、高膽固醇脂；TG高甘油三酯 血漿LDL、VLDL 發(fā)病率 HDL清除A壁膽固醇 防止LDL氧化 抗粥樣硬化 阻斷LDL與內(nèi)皮受體結(jié)合2.高血壓：發(fā)病早、病變嚴(yán)重 高血壓冠狀動(dòng)脈AS 4倍 正常血壓者血流沖擊力 內(nèi)皮 病變血管分支處病變重、發(fā)生早3.吸煙：血LDL易氧化；CO 內(nèi)皮損傷糖蛋白激活因子、突變物質(zhì) SMC血小板粘集，不飽和脂肪酸、HDL4.疾?。梢鹄^發(fā)血脂癥）糖尿病高甘油三脂血癥高胰島素血癥SMC、HDL甲狀腺功能減退高膽固醇血癥腎病綜合癥高膽固醇血癥5.遺傳因素：家族性高脂血癥 LDL受體基因突變6.其它因素：年齡：病變的程度隨年齡增加而增加性別：女：絕經(jīng)期前AS發(fā)病低于男性

5、HDLLDL 雌激素作用，絕經(jīng)期后差異消失肥胖發(fā)生機(jī)理學(xué)說1.脂質(zhì)滲入學(xué)說：（1925年） 血脂異常動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：高脂血癥與本病有因果關(guān)系2.平滑肌增殖或突變學(xué)說3.慢性炎癥學(xué)說4.內(nèi)皮損傷學(xué)說：各種原因 內(nèi)皮損傷 單核C遷入 斑塊內(nèi)皮損傷 增生 SMC遷入增生 斑塊5.單核-巨噬細(xì)胞作用學(xué)說 1.吞噬：單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞（foam cell，F(xiàn)C） 2.促進(jìn)增殖：SMC的遷移增殖 3.炎癥、免疫二、基本病變部位：彈力型、彈力肌型A A杈 分支開口 彎曲的凸面分期 按病理變化發(fā)展形成過程可分為1.脂紋（fatty streak,FS）早期 年齡 檢出率 9歲 11.5% 10-19歲 48.9%

6、 大體 寬 1-2mm 平坦或微隆起 長 1-5cm 黃色斑點(diǎn)或條紋鏡下： 內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞（FC）聚集 泡沫細(xì)胞：圓形、體積大 胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂滴）單核巨噬細(xì)胞遷入內(nèi)膜的SMC增生2纖維斑塊（fibrous plaque，F(xiàn)P）大體 隆起，灰黃色斑塊 表面膠原纖維玻璃變瓷白色鏡下 表面 纖維帽(SMC、基質(zhì))覆蓋 其下 SMC、MC、FC、基質(zhì)、脂質(zhì)、炎細(xì)胞3.粥樣斑塊(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma）大體 灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起 又向深部壓迫中膜 切面 纖維帽 瓷白 深部黃色粥糜樣物鏡下： 表層 纖維帽，玻變、基質(zhì)有SMC 深部 無定形壞死物，

7、膽固醇結(jié)晶、鈣化 底周 肉芽組織，少許FC、淋巴C 嚴(yán)重 中膜 SMC萎縮 變薄 外膜 不同程度外膜炎 血管、纖織 炎細(xì)胞浸潤基本病理變化小結(jié) 1.脂紋與脂斑期（早期）：動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)吞噬C與平滑肌C吞噬泡沫C內(nèi)膜黃色條紋（脂紋）或斑點(diǎn)（脂斑）2.纖維斑塊期（中期）：纖維 表面灰白斑塊突出3.粥樣斑塊期（后期）：纖維斑塊 + 深部脂質(zhì)液化壞死 4. 斑塊繼發(fā)性改變 （復(fù)合病變）斑塊內(nèi)出血血腫，可機(jī)化 斑塊破潰潰瘍形成 血栓形成梗死，可機(jī)化再通 鈣化、骨化A壁硬、脆 A瘤形成：中膜SMC萎縮，血壓aneurysm 血流 潰瘍 中膜夾層A瘤 血管腔狹窄缺血性病變復(fù)合病變(Complicated le

8、sion) 斑塊內(nèi)出血斑塊破潰 血栓形成；鈣化；動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈粥樣硬化鈣鹽沉積動(dòng)脈破裂夾層動(dòng)脈瘤形成二重要器官的A粥樣硬化（一）主A粥樣硬化 部位 后壁及分支開口，腹主 胸主 升主 病變 斑塊破裂潰瘍血栓形成 可有主A瘤形成偶破裂大出血致命 夾層A瘤 累及主A根部者主A瓣膜?。ǘ┕跔預(yù)粥樣硬化部位 左前降支右、左主干、左旋支后降支病變 粥樣斑塊 部分阻塞管腔，心肌供血不足冠心病 繼發(fā)血栓形成完全性阻塞 心肌梗死 （三）頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化部位 頸動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部， 腦動(dòng)脈：基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、Willis環(huán)病變腦萎縮 癡呆腦梗死 軟化（顳葉、內(nèi)囊、尾豆?fàn)詈?、丘腦）小A瘤形成 腦出血偏

9、癱死亡（重）（四）腎A粥樣硬化 80% 腎A開口、主干近側(cè) 狹窄 腎血管性高血壓 血栓形成 梗死 機(jī)化 多 A粥樣硬化性固縮腎 腎表面不規(guī)則瘢痕 或粗顆粒狀（五）四肢A粥樣硬化下肢上肢 髂動(dòng)脈、股淺A 吻合支多，較小A 無嚴(yán)重后果 較大A較輕狹窄 間歇性跛行 較重 梗死 壞疽（六）腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化： A狹窄、阻塞劇烈腹痛、腹?jié)q和發(fā)熱 腸梗死、便血、腸梗阻冠狀A(yù)粥樣硬化癥（coronary artherosclerosis）冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artherosclerotic heart disea

10、se）冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease， CHD)因冠狀A(yù)狹窄缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）CHD原因：冠狀動(dòng)脈供血不足 心肌耗氧增加供血不能相應(yīng)增加原因：1 冠狀A(yù)粥樣硬化（最常見） 2 冠狀A(yù)痙攣 3 炎癥性狹窄（各種A炎累及，較少見）冠心病=冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHD= coronary artherosclerotic heart disease冠狀A(yù)粥樣硬化（coronary artherosclerosis）好發(fā)部位：前降支右主干、左主干、左旋支后降支斑塊發(fā)生于血管的心壁側(cè)，呈新月形 偏心性狹窄 狹窄程度

11、： 級(jí)：76% 心肌缺血1.心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時(shí)缺血2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴(yán)重持久急性缺血3.心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長期慢性缺血,慢性心衰4.冠狀A(yù)性猝死（Sudden coronary death，SCD） 75%不穩(wěn)定型心絞痛：負(fù)荷、休息，強(qiáng)度、頻度 斑塊破裂+血栓形成 彌漫心肌壞死+纖維化變異型（又：Prinmetal心絞痛）： 多休息時(shí)發(fā)作A痙攣+狹窄2 心肌梗死（myocardial farction，MI） 冠狀A(yù)供血中斷持續(xù)性缺血引起心肌壞死 （1）心內(nèi)膜下心肌梗死（su

12、bendocardial MI）特點(diǎn)：累及室壁內(nèi)層1/3， 波及肉柱、乳頭肌 多發(fā)性小灶狀 （0.5-1.5cm）嚴(yán)重 壞死灶擴(kuò)大融合整個(gè)心內(nèi)膜下環(huán)狀梗死原因 三大支嚴(yán)重狹窄（無阻塞）（2）透壁性（區(qū)域）心肌梗死(transmural or regional MI) 發(fā)病 多 特點(diǎn) 典型，病灶大(2.5cm),心壁全層或2/3室壁 左心室前壁、心尖、室間隔前2/3 病因 冠狀A(yù)血栓形成 冠狀A(yù)痙攣 過度負(fù)荷心肌供血不足部位、范圍 與閉塞的冠狀A(yù)供血一致 50% 左前降支 左室前壁、心尖部、室間隔前2/3 25% 右冠狀A(yù) 左室后壁、室間隔后1/3，右室 此外 左旋支，左室側(cè)壁病變 大體 貧血性

13、梗死灶 不規(guī)則地圖狀 6h 才可認(rèn)，蒼白 8-9h 土黃，干硬、無光 4d 充血、出血帶 1-2w 肉芽組織紅色 3w 疤痕灰白 鏡下 梗死心肌凝固性壞死，紅染、核 周圍：充血出血反應(yīng)帶myocardial infarction: 凝固性壞死生化變化5min后心肌糖原 早期肌紅蛋白釋放血尿 某些酶血液（6-12h）： 谷-草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT） 谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脫氫酶（LDT） 2小時(shí)鉀/鈉比例合并癥及后果心力衰竭：二尖瓣關(guān)閉不全，乳頭肌斷裂心臟破裂： 較少見，3-13%，梗死后1-2W 壞死心肌軟化 1）左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 2）室間隔斷裂血左

14、入右右心功能不全 3）左室乳頭肌斷裂急二尖瓣關(guān)閉不全 急左心衰室壁瘤（ventricular aneurysm）10-30%左室前壁近心尖處壞死組織、心壁纖維瘢痕修復(fù)薄弱膨出室壁瘤破裂大出血死亡 附壁血栓形成脫落栓塞他器官附壁血栓形成（mural thrombosis）多左室 機(jī)化脫落栓塞 心源性休克 收縮力左右心或全心充血性心衰 急性心包炎壞死組織-纖維素性 心律失常 3.心肌纖維化 （myocardial fibrosis）持續(xù)、反復(fù)加重缺血 心肌萎縮、溶解、消失 多發(fā)性梗死或疤痕 慢性充血性心衰4.冠狀A(yù)性猝死 (Sudden coronary death, SCD） 常見 4050歲，

15、男女 約4倍 臨床概念 幾分、幾時(shí)內(nèi) 患者急死（占一半） 猝死發(fā)生 誘因 飲酒、勞累、吸煙、運(yùn)動(dòng)、爭吵、斗毆夜間睡眠中發(fā)生 突然停搏、心室顫動(dòng)機(jī)理 缺血梗死 生物電不穩(wěn) 傳導(dǎo)系 心律失常 心室纖顫 心衰原因 廣泛心肌硬化，心輸出量急性 心源性休克、心破裂 乳頭肌斷裂、室間隔穿孔 冠A痙攣 病史 朱某，男，57歲。半年前，提水時(shí)突感心前區(qū)疼痛，同時(shí)伴左上臂、左肩疼痛，并有氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，上述癥狀時(shí)有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇、脂蛋白。數(shù)周前上樓后，心前區(qū)劇痛，出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時(shí)，突然昏倒，經(jīng)搶救無效死亡。 尸檢 左冠狀A(yù)前降支動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)有血栓形成，管腔閉塞。左室前壁多發(fā)性梗死，腦Willis環(huán)、大腦中A粥樣硬化，左內(nèi)囊軟化并出血。小結(jié): atherosclerosisAS基本病變冠心病脂斑脂紋纖維斑塊粥樣斑塊 復(fù)合病變心絞痛心肌梗死心肌纖維化 冠狀A(yù)性猝死1. 動(dòng)脈粥樣硬化最好發(fā)的部位是（）A.主動(dòng)脈B.冠狀動(dòng)脈C.腎動(dòng)脈D.腦動(dòng)脈E.四肢動(dòng)脈2. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最好發(fā)的部位是