急性肺栓塞診治指南解讀(96頁)課件

1、急性肺栓塞診治指南解讀急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）11一、專用術(shù)語及定義肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE）是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即指PTE。因此本共識相關(guān)推薦主要針對PTE。一、專用術(shù)語及定義深靜脈血栓(

2、deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓來源，DVT 多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE 常為 DVT 的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于 PTE 與 DVT 在發(fā)病機制上 存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為 VTE。 PE目前也已成為我國常見的心血管系統(tǒng)疾病1，PE在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病之一2。1.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000， 23(9)：5172.J Emerg Med,16(1)：2731二、肺栓塞（PE）的流

3、行病學(xué)急性PE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有的流行病學(xué)多將VTE作為一個整體進行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率100-200/10萬人1。APE是VTE發(fā)病、死亡及住院的主要因素。急性肺栓塞可沒有癥狀，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死，因而難以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)模型估計2,2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。Thromb Haemost,2007，98(4)：756764. Arterioscler

4、 Thromb Vasc Biol,2008，28(3)：370 372二、肺栓塞（PE）的流行病學(xué)PE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%1。1.Pulmonary embolism incidence and fatality trends in chinese hospitals from 1997 to 2008: a multicenter registration studyJ.P

5、LoS One,2011，6(11)在診斷后的1個月內(nèi)，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡在美國每年首次VTE的發(fā)生率為 100 /100,000VTE:一個很常見的醫(yī)學(xué)問題風(fēng)險隨著年齡呈指數(shù)增長15歲，發(fā)生率為 5/100,000 8089歲，發(fā)生率為 500/100,000在美國每年導(dǎo)致 300,000例死亡1在歐洲每年導(dǎo)致 500,000例死亡2Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:910Cohen AT. Poster ISPOR 8th, 2005一、我國醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對P

6、TE足夠的診斷意識，漏誤診情況極為嚴重。二、PTE是一個涉及眾多學(xué)科的嚴重疾病，我國在構(gòu)建多學(xué)科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是對PTE的影像學(xué)及易栓癥的診斷水平亟待進一步提高。三、對PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個方面：（1）是未能在對凝血功能的監(jiān)測下實施足量有效的抗凝治療（2）是只要診斷PTE即給予溶栓治療。我國在PTE防治方面目前存在的幾個主要問題廖某，女，66歲，因“咳嗽、氣促、心悸1周”入院，發(fā)病后在外院誤診為肺炎。體查：神志清晰，呼吸急促，右下肺呼吸音。減弱，未聞及干濕啰音。HR101次/分，律整。起病7天胸部CT我國肺栓塞發(fā)病及診斷現(xiàn)狀我國尚無完整的PTE和DVT的

7、流行病學(xué)資料。我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。近年我國肺栓塞增多是診斷率的增加 1972-2006年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院PTE年診斷例數(shù)增長趨勢12三、易患因素及發(fā)病機制靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 近三個月因心力衰竭 或心房顫動/心房撲動住院 3月內(nèi)心肌梗死 既往VTE 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置

8、管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 自身免疫性疾病 輸血 促紅細胞生成素劑 體外受精 感染（尤其呼吸道、泌尿道、HIV感染）炎癥性腸道疾病 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 糖尿病 高血壓 OR（odds ratio）：相對危險度四、PE/VTE自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11，3個月全因死亡率為8.6-17。VTE存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。VTE早期復(fù)發(fā)的累計比例2周時為2.0，3個月時為6.4，6個月時為

9、8。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險增高的獨立預(yù)測因素。 VTE晚期復(fù)發(fā)（6個月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計比例1年時達13，5年時達23，10年時達30。有VTE復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后D二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。五、PE/VTE的病理生理急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。PE時呼吸衰竭主要是血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果。心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血

10、癥。肺泡表面活性物質(zhì)的減少，造成氣道的反射痙攣，患者會出現(xiàn)像哮喘一樣的呼吸癥狀。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者超聲可以檢測到經(jīng)過卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。五、PE/VTE的病理生理：血流動力學(xué)影響六、臨床表現(xiàn)一、癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、 肺等器官的基礎(chǔ)疾病。1、呼吸困難：尤以活動后明顯。（ 既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀）2、胸痛:多因遠端肺栓塞引起 的胸膜刺激所致。（1）胸膜炎性疼痛，小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。（2）心絞痛樣疼痛:

11、中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)或主動脈夾層鑒別。3、暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀。4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5、咯血：常為小量咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24 h 內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。6、咳嗽7、心悸8、“PI三聯(lián)征”呼吸困難、胸痛及咯血。20次/min是最常見體征。2、HR3、BP、休克：大面積PTE4、紫紺5、發(fā)熱：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動7、肺部哮鳴音和/或細濕羅音8、胸腔積液征9、P2亢進或分裂10、三尖瓣區(qū)SM六、臨床表現(xiàn)三、D

12、VT的癥征：在考慮PET診斷時，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。大腿周徑測量：距髕骨上緣以上15CM處平行繞大腿一圈； 小腿周徑測量：距髕骨下緣以下10CM處平行繞小腿一圈。(周徑較對側(cè)大超過 1 cm)2、疼痛或壓痛3、淺V擴張分析 1880 例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)1PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)特征確診PE（n=1880）非確診PE（n=528）呼吸困難50% 51% 胸膜炎性胸痛39% 28% 咳嗽23% 23% 胸骨后疼痛15% 17% 發(fā)熱10% 10% 咯血8%4%暈厥6% 6% 單側(cè)下肢痛6% 5%DVT癥狀（單側(cè)下肢腫脹）24%18% 1.

13、.J Am Coll Cardiol,2011，57(6)：700706廣西醫(yī)科大學(xué)一附院94例PTE主要癥狀和體征 癥狀 n (%) 體征n (%)呼吸困難82（87.2） 濕啰音 58（61.7）咳嗽 63（67.0） R20 50（53.7） 胸悶58（61.7） HR100 43（45.7） 胸痛32（34.0） P2亢進 40（42.6） 咯血30（31.9） 紫紺34（36.2）暈厥11（11.7） 頸靜脈努張 24（25.5） 三聯(lián)征12（12.8）血壓下降 11（11.7）結(jié)論:呼吸困難是PTE最常見的臨床癥狀，其次為胸痛。PI三聯(lián)征呼吸困難、胸痛、咯血同時存在者僅占20%。暈

14、厥最常發(fā)生在大面積和次大面積PTE中，占22.8%。提示存在暈厥時，往往是病情較重的表現(xiàn)。24.0%的PTE表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱 。七、PE/VTE實驗室檢查： 1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準(zhǔn)。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他

15、情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。推薦使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）檢測方法對門診/急診疑診PE患者進行血漿D二聚體檢測。低度急性肺栓塞可疑的患者，通過高敏或中敏方法檢測 D二聚體水平正常則 可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使檢測示 D二聚體水平正常，仍需進一步檢查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主張檢測D二聚體水平，此類患者無論采取何種檢測方法、結(jié)果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行 CT 肺動脈造影進行評價。

16、專家共識指出，對在年齡50歲的人群中，需進行年齡矯正，即年齡10，代替以往的標(biāo)準(zhǔn) 500g/L臨界值。3. 心電圖急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)V1V3V2V44. 超聲心動圖在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心

17、動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5. 胸部X線平片PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。

18、6. CT肺動脈造影CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。6. CT肺動脈造影在臨床應(yīng)用中，CT肺動脈造影應(yīng)結(jié)合臨床可能性評分。低?；颊呷?CT 結(jié)果正常，可排除急性肺栓塞；臨床評分

19、為高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診急性肺栓塞，但對可疑亞段或亞段以下血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描 或肺動脈造影等檢查明確診斷。CT靜脈造影是診斷DVT的簡易方法，可與CT肺動脈造影同時完成，僅需注射1次造影劑。聯(lián)合CT靜脈和肺動脈造影使急性肺栓塞診斷的敏感度由 83%增至90%1,2。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，用于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)與 CT 靜脈造影對 DVT 患者的診斷價值相似2，建議采用 CUS 代替 CT

20、靜脈造影。1.N Engl J Med,2006,354(22):231723272. AJR Am J Roentgenol,2007，189(5)：10711076.30軌道征 平 掃 增 強右肺動脈主干血栓栓塞 左下肺動脈主干栓塞 7. 放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也

21、使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。左下肺葉右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損358. 磁共振肺動脈造影(MRPA)在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。但近期兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE，目前國際上正在進行多中心臨床試驗探討MRPA聯(lián)合CUS排除

22、PE的可行性。8. 磁共振肺動脈造影(MRPA)9. 肺動脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行

23、，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%11.Ann Intern Med,1998，129(12)：10441049. 11遺傳性易栓癥相關(guān)檢查2012 年易栓癥診斷中國專家共識1建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查:(1)發(fā)病年齡較輕(50 歲)；(2) 有明確的 VTE 家族史；(3)復(fù)發(fā)性VTE；(4)少見部位(如下腔靜脈，腸系膜靜脈，腦、肝、腎靜

24、脈等)的 VTE；(5)無誘因 VTE；(6)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后 接受雌激素替代治療的 VTE；(7)復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎 等)；(8)口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；(9)新生兒暴發(fā)性紫癜?？鼓鞍兹毕菔侵袊巳鹤畛Ｒ姷倪z傳性易栓癥，建議篩查的檢測項目包括抗 凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 的活性?？鼓鞍谆钚韵陆档膫€體，有條件時應(yīng)測定 相關(guān)抗原水平，明確抗凝蛋白缺陷的類型。1.易栓癥診斷中國專家共識(2012 年版)J中華血液學(xué)雜志，2012，33(11)：982八、診斷PE不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性

25、。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國實際情況，參照歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2014年急性PE診療指南，專家共識推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略。首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。七、診斷1. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫(yī)院普及。最近，Wells和Geneva評分法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實（表1、表

26、2）。表1 Wells評分Wells評分法臨床決策規(guī)則評分 項目原始版簡化版既往PE或DVT史1.51心率100次/分1.51過去四周內(nèi)手術(shù)或制動1.51咯血11活動性癌癥11DVT臨床表現(xiàn)31其他診斷可能性低于PE31臨床可能性分兩個水平PE不太可能0-40-1PE可能52表2 Geneva評分 項目原始版簡化版既往PE或DVT史31心率： 75-94次/分 95次/分3512過去一月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21活動性癌癥21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床可能性分三個水平低0-30-1中4-102-4高115分兩個水平PE不太可能0-50-2PE可能63臨床可能性評

27、估臨床表現(xiàn)： 1、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥 2、不明原因頑固性低氧血癥 3、“肺炎”抗炎效果差 4、雙下肢不對稱性浮腫,色素沉著 5、急性右心衰、P2亢進、心動過速或偶有血管雜音PTE高危因素：DVT、惡性腫瘤、高齡、長期臥床、高血壓、糖尿病、心衰、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)后、中心靜脈置管、口服避孕藥、長途旅行、肥胖、嚴重下肢靜脈曲張、慢性心肺疾病、冠脈介入術(shù)后等。臨床分型: 2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞(massive PTE高危組)非大面積肺栓塞non-massive PTE低危組)次大面積肺栓塞submassive PTE中危組休克和低血壓體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg，持續(xù)1

28、5分鐘以上。除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年以后的指南取消臨床分型，代之以危險分層急性肺栓塞（acute PTE，APTE）嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。原因：2初始危險分層對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風(fēng)險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為

29、高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。圖1 急性PE初始危險分層 疑診急性PE 休克或低血壓a？是否高危b非高危ba：排除新發(fā)心率失常、血容量下降、膿毒血癥后、收縮壓90mmHg或收縮壓下降40mmHg持續(xù)15分鐘以上b：嚴重程度的分級根據(jù)患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風(fēng)險或30天死亡率522.1伴休克或低血壓的可疑PE臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），

30、鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE診斷。53圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖2.2不伴休克或低血壓的可疑PE首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小

31、的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。圖3 可疑非高危PE患者診斷流程圖九、治療（一）危險度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴重程度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層以制定相應(yīng)的治療策略（圖4）。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進行初始危險度分層，以識別早期死亡高?；颊撸↖，B）。如患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。圖4

32、 基于危險度分層的急性PE治療策略（一）危險度分層不伴休克或低血壓為非高?；颊?，需應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低?；颊撸╞，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡化版sPESI（見表4）。對中危患者，需進一步評估風(fēng)險（b，B）。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進行嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。表4

33、：肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)及其簡化版本(sPESI)參數(shù)原始模式簡化模式年齡（歲）年齡數(shù)若80計1分女性+10分癌癥+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺疾病+10分脈搏110次/分+20分1分收縮壓100mmHg+30分1分呼吸頻率30次/分+20分體溫36+20分精神狀態(tài)改變+60分動脈血氧飽和度90%+20分1分危險分層0分=30天死亡風(fēng)險1%；低危；1分=30天死亡風(fēng)險10.9%；中危65分（0-1.6%）級極低危66-85分（1.7-3.5%）級低危86-105分（3.2-7.1%）級中危106-125分（4.0-11.4%）級高危125分（10.0-24.5%）級極高危（二）

34、急性期治療1.血液動力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。血液動力學(xué)和呼吸支持去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管

35、的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益。左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)。血液動力學(xué)和呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學(xué)效應(yīng)。機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。632. 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目

36、的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前

37、和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。63普通肝素用法2.1.1 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計數(shù)。若需較

38、長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h1小時2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測常用的抗凝藥物推薦用法 藥品名劑量使用方法（皮下注射）最短治療用藥時間依諾肝素鈉(Enoxaparin,克賽）100IU/kgQ12h5

39、10天那屈肝素鈣（Nadroparin,速避凝）90kg,0.9mlQ12h5天達肝素鈉（Dalteparin,法安明）100IU/kgQ12h5天瑞肝素鈉（Reviparin)3545kg,3500IU4560kg,4200IU60kg,6300IUQ12h5天亭扎肝素鈉(Tinzaparin)175IU/kg每日1次5天2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。為了減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國專家共識，通常不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為

40、13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。2.2.2 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達比加群（直接凝血酶抑制劑）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接Xa因子抑制劑）。治療

41、VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者（，A）。3.溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。（1）尿激酶UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注

42、 （2）rt-PA 50-100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。 溶栓治療禁忌證3.3 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。734. 外科血栓清除術(shù)1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團隊

43、再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高。735.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)

44、導(dǎo)管溶栓或者機械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。6. 靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（，A）。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（a，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但很常見，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴重的心包填塞的風(fēng)險。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達40%血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時程長短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后

45、約33%。7. 早期出院和家庭治療篩選不良事件風(fēng)險低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風(fēng)險預(yù)測模型。低PESI分級（I級或級）可作為急性PE患者進行家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。簡化版的PESI（sPESI）對于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接的證據(jù)。NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者 ，臨床評估為低危PE、同時NT-proBNP水平70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝??；（5）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴重急性或慢性疾??；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴格監(jiān)測凝

46、血功能。 2. 無誘因PE對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療（a，B）。對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進行長期抗凝治療（I，B）。血栓形成傾向的遺傳性易栓癥患者在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。值得注意的是，長期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者，需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險，決定是否停用抗凝治療。3. 腫瘤合并PE活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復(fù)發(fā)率約20%，因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。建議給予VTE合并腫瘤患者至少3-6個月的低分子量肝素治療（a，B）。6個月后應(yīng)給予何種治療方

47、案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療（a，C）。4. 長期抗凝治療藥物選擇大部分患者可長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。多項研究評估了新型口服抗凝劑達比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的長期抗凝治療的效果，結(jié)果顯示有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療（a，B）。近期兩項納入1224例患者的臨床試驗結(jié)果顯示，長期阿司匹林治療（標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后）可使無誘因DVT或PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30%-35%。雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（b，B）十一、慢性血栓栓塞性肺高壓慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是以呼