慢性腎功能不全的診療PPT課件

1、慢性腎功能不全的診療（優(yōu)選）慢性腎功能不全的診療腎臟的功能一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！通過(guò)排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物資通過(guò)產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）慢性腎衰的病因： 1.糖尿病腎病、高血壓、腎小動(dòng)脈硬化； 2.原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）； 3.腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。 4.其他。 慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素 ： 高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血

2、癥、吸煙等。 此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用，有待于進(jìn)一步研究。慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素 ： 累及腎臟的疾?。?血容量不足 腎臟局部血供急劇減少 嚴(yán)重高血壓未能控制； 腎毒性藥物； 泌尿道梗阻； 嚴(yán)重感染； 其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。 慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制 腎單位高濾過(guò) 腎單位高代謝 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用 其他 尿毒癥毒素的作用 慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期我國(guó)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四個(gè)階段：CRF分期

3、肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）說(shuō) 明umol/Lmg/dl腎功能代償期50801331771.62.0CKD2期腎功能失代償期20501864422.15.0CKD3期腎功能衰竭期10204517075.17.9CKD4期尿毒癥期7078.0CKD5期慢性腎臟病和慢性腎衰竭分期美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議：分期特 征GFR水平ml/min防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，GFR正常90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展，降低心血管病患病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低1

4、529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展，降低心血管病患病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）說(shuō) 明umol/Lmg/dl腎功能代償期50801331771.62.0CKD2期腎功能失代償期20501864422.15.0CKD3期腎功能衰竭期10204517075.17.9CKD4期尿毒癥期7078.0CKD5期臨床表現(xiàn)水、電解

5、質(zhì)、酸堿平衡表現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙各系統(tǒng)功能障礙 水、電解質(zhì)、酸堿平衡表現(xiàn)慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見(jiàn)。 1、代謝性酸中毒 2、水鈉代謝紊亂 主要表現(xiàn)為水鈉潴留。 3、鉀代謝紊亂 主要表現(xiàn)為高鉀血癥 4、鈣磷代謝紊亂 主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過(guò) 多 5、鎂代謝紊亂 主要表現(xiàn)為高鎂血癥蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。 糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見(jiàn)，后者少見(jiàn)。高

6、脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺失等,常與飲食攝入不足或某些酶活性下降有關(guān)。 各系統(tǒng)功能障礙心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌損害、高血壓、心衰呼吸系統(tǒng)癥狀 ：代謝性酸中毒；消化系統(tǒng)癥狀：惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)表現(xiàn) ：貧血，血小板、凝血障礙神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 ：乏力，精神癥狀內(nèi)分泌功能紊亂 ：性激素、甲狀（旁）腺骨骼病變 ：骨痛、自發(fā)骨折免疫系統(tǒng)：免疫低下，易于感染皮膚變化：瘙癢心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓和左心室肥厚 心力衰竭 尿毒癥性心肌病心包病變 血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬

7、化 呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過(guò)多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析可迅速改善上述癥狀。胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見(jiàn)。 血液系統(tǒng)表現(xiàn) CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素

8、，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等 ；尿毒癥時(shí)常有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更為顯著，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無(wú)力等。初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過(guò)快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液

9、間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。長(zhǎng)期血透患者有時(shí)會(huì)發(fā)生“透析性癡呆”，與透析用水鋁含量過(guò)多而致鋁中毒有關(guān)。內(nèi)分泌功能紊亂 腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素過(guò)多。下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黃體生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等水平增高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大約四分之一）有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等，也相當(dāng)常見(jiàn)。骨骼病變 腎性骨營(yíng)

10、養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨?。?、骨生成不良、骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。 在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(jiàn)（少于10）。而骨活體組織檢查（骨活檢）約90可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢 。高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇0.5、鎂代謝紊亂 主要表現(xiàn)為高鎂血癥腎毒性藥物；平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過(guò)140/90mmHg即可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高透析后生存率慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素瘦體質(zhì)下降（由生物電阻抗或

11、EDDEXA測(cè)得）但是如果發(fā)展到晚期，由于腎臟已經(jīng)縮小，腎穿刺活檢危險(xiǎn)性增大，故明確原發(fā)病相對(duì)困難。腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺失等,常與飲食攝入不足或某些酶活性下降有關(guān)。慢性腎衰竭的診斷 典型慢性腎衰竭的診斷并不困難，主要依據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟影像學(xué)檢查，其中腎小球?yàn)V過(guò)濾降低時(shí)主要診斷指標(biāo)。診斷注意： 1.基礎(chǔ)疾病的診斷 2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素 3.明確腎衰竭的程度透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過(guò)140/90mmH

12、g即可血容量不足G/d g/kg.在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。慢性腎衰竭患者肌酐清除率在20ml/min時(shí)即可開(kāi)始透析前準(zhǔn)備；130/80mmHg3ml/minmon（4ml/minyear）目的：延長(zhǎng)壽命，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量，并促進(jìn)康復(fù)與回歸社會(huì)。2、水鈉代謝紊亂 主要表現(xiàn)為水鈉潴留。成人慢性腎功能不全患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）推薦中度限制蛋白（0.170105=65（公斤）免疫系統(tǒng)：免疫低下，易于感染在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌損害、高血壓、心衰在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。初次透析患者

13、可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過(guò)快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。尿蛋白90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展，降低心血管病患病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）15ml/min)尿蛋白1g/24Hr或糖尿病腎病尿蛋白1g/24HrCKD5期125/75mmHg130/80mmHg140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹5.07.2 睡前 6.18.3HbA1c（糖尿病患者）7.0

14、%蛋白尿0.5g/24HrGFR下降速度0.3ml/minmon（4ml/minyear）Scr升高速度4umol/Lmon (50umol/Lyear)飲食療法目的 1.延緩腎衰進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間 2.減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量 3.糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥 4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高透析后生存率以往飲食療法的誤區(qū)過(guò)分限制蛋白質(zhì)，帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來(lái)嚴(yán)重副作用對(duì)熱卡的攝入重視不夠慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)生化參數(shù)血清白蛋白40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度2g/L血清IGF-1濃度200ng/m血清前白蛋白濃度0.3/L或呈下降趨勢(shì)血清肌酐濃度明顯下降而尿毒癥癥狀下

15、降或肌酐動(dòng)力學(xué)異常人體學(xué)測(cè)量體重進(jìn)行性下降或低下理想體重85%皮皺厚度、中臂肌圍和（或）肌力異常身體成分分析瘦體質(zhì)下降（由生物電阻抗或EDDEXA測(cè)得）總體氮和（或）氮指數(shù)（觀察值/預(yù)期值）下降飲食評(píng)價(jià)自發(fā)性低蛋白飲食1.0g/kg.d飲食療法低蛋白飲食：0.30.8g/kg.d攝入足夠的熱量:3035kcal/kg.d碳水化合物：67%脂肪： 30%蛋白質(zhì)：3%飲食療法低磷飲食：5-7mg/kg.d控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：Nacl一般不超過(guò)68g/d 有明顯水腫、高血壓， Nacl一般攝入57g/d 個(gè)別嚴(yán)重可限制為Nacl 2.55g/d鉀：12克/天（量出為

16、入）飲食療法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分：復(fù)方-酮酸 鈣維生素D鐵12片/天0.51.0克/天1000國(guó)際單位/天1015毫克/天糖尿病腎病患者飲食原則糖尿病腎病患者早期： 嚴(yán)格控制血糖 推薦中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦腎功能開(kāi)始減退，GFR開(kāi)始下降 嚴(yán)格控制蛋白攝入0.6克 /kg/日 嚴(yán)格控制血壓 添加復(fù)方-酮酸晚期： 極低蛋白飲食0.3-0.6克 /kg/日+復(fù)方-酮酸 提前進(jìn)入透析第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 ：制定食譜步驟（一）170105=65（公斤） 實(shí)際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重 的18，接近消瘦浮動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)體重的10即為理想體重 超過(guò)20視為肥胖； 低于20為消瘦 屬輕體力勞動(dòng)。制定

17、食譜步驟（二）第二步：計(jì)算每日所需總熱量：勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度 輕體力活動(dòng)（如坐式工作,日常生活） 休息狀態(tài)（如臥床） 消瘦3530理想 3025肥胖2520每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：6535 2275千卡*：這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實(shí)際體重。 成人慢性腎功能不全患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 患者該每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為650.852g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占6070，約為3136g，其余由植物蛋白提供。 制定食譜步驟（三）第三步： 計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量CCr (ml/min)蛋白質(zhì)攝入量 G/d g/kg.d20-

18、4010-201.0g/24hr或糖尿病腎病血壓控制目標(biāo)125/75mmHg 尿蛋白1.0g/24hr血壓控制目標(biāo)1060umol/L或BUN30mmol/L；一般以ACEI、ARB、Ca2拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。G/d g/kg.有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。血清IGF-1濃度1060umol/L或BUN30mmol/L；EPO難以糾正的嚴(yán)重貧血；持續(xù)性皮膚瘙癢等。實(shí)用內(nèi)科學(xué)13版血液透析的臨床指征急性腎衰竭 1.明顯的水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫 2.高血鉀癥，血鉀6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形。 3.無(wú)尿2天或少尿2天以上； 4.高分解代謝狀態(tài)（有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等），每日BUN升高6mmol/L，或