中國(guó)高血壓現(xiàn)狀優(yōu)化降壓治療策略-PPT課件

1、中國(guó)高血壓現(xiàn)狀優(yōu)化降壓治療策略溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院楊鵬麟全球高血壓狀況 (WHO)全球10億高血壓患者 (中國(guó)2億)8億 需要立即干預(yù) (中國(guó)1.6億)710 萬(wàn) 人由于血壓升高而過(guò)早死亡（中國(guó)150萬(wàn)人）全國(guó)每年心血管病死亡300萬(wàn)人，其中一半與高血壓有關(guān) 180160140120100806040200180160140120100806040200116.2123.337.940.652.560.457.860.054.335.9Men98.583.138.433.038.241.6Women77.1107.373.662.167.3147.5151.780.472.298.5102.

2、1106.2202559.744.0161.8147.92000Establishedmarket economiesFormer socialisteconomiesIndiaLatin Americaand the CaribbeanMiddle easterncrescentChinaOther Asia andislandsSub-SaharanAfricaNumber of people with hypertension (millons)Kerney PK, et al. Lancet 2019;365:217-223全球和中國(guó)高血壓流行趨勢(shì)中國(guó)人群高血壓患病率（） 年年齡樣本數(shù)

3、 高血壓患病率 （%）1958-195915739,204 5.1 1979-1980154,012,128 7.7 41199115950,356 13.6 54201918272,023 18.8 31200918局部數(shù)萬(wàn)人 25 ？ 33？2520101550197919912019(年)高血壓 患病率 (%)城市農(nóng)村10.86.216.311.118.619.3中國(guó)城市和農(nóng)村高血壓患病率變化趨勢(shì)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 201919. Hypertens Res. 2019; 27: 70370920. 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2019綜合報(bào)告， 5357 中

4、國(guó)高血壓患者知曉率治療率控制率1992-2019年中國(guó)35-59歲人群4知曉率治療率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994201920196.03.46.1知曉率治療率控制率2019年中國(guó)人群5中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中男性女性合計(jì)604530150構(gòu)成比例 (%)正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)36.14

5、8.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國(guó)成年人群血壓水平分類(2019)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 2019中國(guó)人群血壓正常高值檢出率(%)18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.1年齡組 1991年 2019年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 20191991(29.0%) 2019(34.0%)70605040403020100152030

6、25354555654050607075高血壓患病率 (%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 20192019年China CONSIDER中國(guó)高血壓門(mén)診患者糖脂代謝異常情況高血壓+血脂異常高血壓+高膽固醇高血壓+糖代謝異常高血壓+糖尿病高血壓+血脂異常 +糖代謝異常Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2019年*中國(guó)居民膳食指南( 20

7、19 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素每日平均鈉和鉀離子攝入量中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó) K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美國(guó) K/Na=0.45鹽攝入量:中國(guó)高于歐美 北方高于南方24. Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中國(guó)北方男性中國(guó)北方女性中國(guó)南方男性中國(guó)南方女性英國(guó)男性英國(guó)女性美國(guó)男性美國(guó)女性巴西女性

8、澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大2019年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g125. 中國(guó)高血壓指南201915. Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2019,Paris, France我國(guó)高血壓發(fā)病率分布表現(xiàn)出北高南低的特點(diǎn)WHO建議每人每日食鹽攝入量5g 216. CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2019 1(5)中國(guó)卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)出類似的分布特點(diǎn)這種北高、南低現(xiàn)象直接與北方鹽負(fù)荷高于南方相

9、關(guān)在腦卒中防治中應(yīng)注意這個(gè)問(wèn)題Stroke mortality in Europe, USA,Canada, China and Africa: WHO 2019Redon et al, Stroke 2019Yearly adjusted mortality rate by 100,000 inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.0中國(guó)降壓治療的益處中國(guó)4項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg腦卒中 36 % 冠心病 3 % 總血管事件

10、34 % 2009年中國(guó)高血壓控制率僅為31.1%合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg其他患者140/90mmHg開(kāi)放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病21. 胡大一等，中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血

11、管病雜志2019年3月2019 ASH關(guān)于降壓聯(lián)合治療的意見(jiàn) 優(yōu)化方案 可選方案 不推薦方案ACEI / 利尿劑ARB / 利尿劑ACEI / 鈣拮抗劑ARB / 鈣拮抗劑-blocker/diureticDHP-CCB/-blockerCCB/diureticDRI/diureticDRI/ARBThiazide / K+ sparing diureticsACEI/ARBACEI/ -blockerARB/-blockernonDHP-CCB/-blockerCentrally acting agent /-blocker高血壓聯(lián)合治療藥物 : 推薦方案ASH Writing Group.

12、 J Am Soc Hypertens. 2019;4:42ARB可降低高血壓合并糖尿病、 心房顫動(dòng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈 內(nèi)膜硬化等患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防 卒中一線用藥ARB是高血壓患者多種合并癥的一線用藥2019年中國(guó)血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識(shí)血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識(shí)組. 血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志, 2019, 47(3):258-261ARB與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis

13、Canada Laval, Qubec, Canada達(dá)到BP控制目標(biāo)的患者比例：35% ARBs + HCTZ vs30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)，32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).時(shí)間 (相對(duì)于起始治療的季度)50403020100達(dá)到BP目標(biāo)的百分比(%)-3-2-10123ARBs + HCTZACIEs + HCTZARBs + CCBsACEIs + CCBsBP達(dá)標(biāo)患者比例隨治療時(shí)間的變化(相對(duì)于起始治療的季度)18%0%6%主要復(fù)合終點(diǎn)12%無(wú)HCTZHCTZ5年事件絕對(duì)發(fā)生率降低4.

14、5%1224364860危險(xiǎn)比0.000.250.500.751.00HCTZ (n)9459295959573655352400無(wú)HCTZ (n)89702923262025672479955月治療校正多變量復(fù)合終點(diǎn)P0.001P0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80LIFE研究再分析氫氯噻嗪增加ARB獲益主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死 聯(lián)用與不用氫氯噻嗪的比較中國(guó)高血壓治療策略的再思考 鑒于高鹽與AngII活性及醛固酮的激活有關(guān) 而ARB可以直接降低醛固酮的活性雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同降壓不良反應(yīng)消減中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合ARB+HC

15、TZ利尿劑（D）既往鹽-鹽敏感性高血壓的藥物治療首選 “V”類藥高鹽攝入引起靶器官損害的作用機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)CardiachypertrophyStiffness of arteries RAASLevel ofBPDietary saltintake9. Nephrol Dial Transplant. 2019 Dec;20(12)2610-2. Epub 2019 Oct 12.高鹽直接激活局部組織RAS無(wú)需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變 高鹽攝入導(dǎo)致組織AngII濃度升高*P0.05,與正常鹽量相比Dahl鹽敏感公鼠分為兩組接受正常鹽量(0.3%NaCl n=6)或高鹽量(8

16、%NaCl)飲食三周10 Clinical and Experimental Hypertension, 4:355367, 201912011010090807030150PlasmaHeartKidneyAngiotensin II (pg/ml plasma or pg/g tissue) *Normal SaltHigh Salt利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉擴(kuò)張外周血管常用降壓藥物 ARB 阻斷AT1受體 擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀-受體阻斷劑阻斷受體，減緩心率抑制心肌收縮力減少心排出量ACEI抑制ACE減少醛固酮分泌排鈉保鉀CCB與鈣離子通道受體結(jié)合舒張血管ARB+HCTZ聯(lián)合治療

17、雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同降壓孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強(qiáng)效降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾厄貝沙坦抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排鈉厄貝沙坦 50mg/天 安慰劑尿納排泄率 (umol/min)時(shí)間(小時(shí))2502001001505002468N=920*與治療前比較，P0.01*安博諾治療中國(guó)人群起效迅速第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg強(qiáng)效降壓第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg22. 孫寧玲,

18、等. 中華心血管病雜志, 2019, 33(7): 618-621. SBP的變化mmHg1周 2周 4周 8周中國(guó)人群安博諾治療降壓達(dá)標(biāo)率達(dá)94%以上舒張壓90 mmHg 患者比例(%)治療2周治療4周治療8周22. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2019, 33(7): 618-621. 谷峰比值(T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長(zhǎng)效降壓的判斷指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)作用。美國(guó)FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。29. Coca A et al. Clin Ther 2019;25 28492864谷

19、峰比值(%)收縮壓舒張壓安博諾24小時(shí)持久平穩(wěn)降壓谷峰比值(T/P)高安博諾24小時(shí)持久平穩(wěn)降壓平滑指數(shù)高29. Coca A et al. Clin Ther 2019;25 28492864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服藥后小時(shí))所有活性藥物在所有時(shí)間點(diǎn)上與安慰劑相比 P0.01安慰劑厄貝沙坦 300mg/氫氯噻嗪 12.5mg收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SBP SI=7.8DBP SI=6.45. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2019;18:1482

20、1488安博諾降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪(N=222)收縮壓舒張壓P=0.0094P=0.0007血壓變化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博諾纈沙坦/氫氯噻嗪安博諾降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪24h動(dòng)態(tài)血壓下降值(mmHg)4. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2019;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)安博維氯沙坦/氫氯噻嗪收縮壓舒張壓厄貝沙坦可抵消HCTZ的降血鉀作用厄貝沙坦 0mg/天 37.5mg/天100mg/天300mg/天HCTZ 12.5mg/天 12.5mg/天 12.5mg/天 12.5mg/天8周后血清鉀與基礎(chǔ)值相比較后的平均變化（mEq/L）Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi.中國(guó)人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅0.422. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2019, 33(7): 618-621. 安博諾治療中國(guó)高血壓患者