肺結(jié)核的治療-教學(xué)課件幻燈

1、第五章 肺結(jié)核1一、定義 是結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后，在一定條件下引起發(fā)病的慢性肺部傳染病。2二、病原菌（一）分類：人型、牛型、鼠型和非洲型（二）形態(tài)：細(xì)長(zhǎng)、略彎，不能運(yùn)動(dòng)， 無(wú)莢膜和芽胞，不易被染色。（三）培養(yǎng)：羅金培養(yǎng)基（含雞蛋、天門 冬氨酸、甘油、鐵、鎂）24W（四）成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖類3（五）耐藥性1、產(chǎn)生機(jī)理：先天性耐藥（選擇學(xué)說(shuō)） 修正酶系統(tǒng) 后天性耐藥 基因突變 改變代謝途徑2、耐藥性分型：耐鏈霉素型 耐青霉素型（六）L變異：細(xì)菌在不適宜條件下產(chǎn)生適應(yīng)性改變，并在形態(tài)、毒力、抗原性及藥物敏感性方面發(fā)生變化，形成L型菌。4三、流行病學(xué)占世界人口1/3人感染結(jié)核菌，亞洲占2/3，

2、95%在發(fā)展中國(guó)家。（一）流行環(huán)節(jié)：1、傳染原：傳染性結(jié)核病人 開放型肺結(jié)核病人2、傳播途徑：呼吸道傳播為主 消化道途徑 皮膚接觸傳播3、易感人群：遺傳因素 社會(huì)因素 年齡因素5（二）主要流行病學(xué)指標(biāo)TB患病率=X線檢出活動(dòng)性TB人數(shù)受檢人數(shù)TB涂陽(yáng)患病率=痰涂（+）人數(shù)受檢人數(shù)TB死亡率=本區(qū)TB死亡人數(shù)本區(qū)TB總?cè)藬?shù)TB年感染率=結(jié)素試驗(yàn)（+）人數(shù)本區(qū)總?cè)藬?shù)6四、發(fā)病機(jī)制（一）細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)（CMI） 細(xì)菌首次入血再 被吞噬細(xì)胞吞噬次 巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖入 巨噬細(xì)胞死亡細(xì)菌放出血 呈遞給CD4+（輔助性TLC） 致敏淋巴細(xì)胞 巨噬、淋巴細(xì)胞趨化因子 干擾素 產(chǎn)生淋巴因子 白細(xì)胞介素 腫瘤壞

3、死因子7（二）遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（DTH） 直接作用：TNF、蛋白水解酶 間接作用：局部血管栓塞DTH空洞形成干酪性壞死8（三）Koch現(xiàn)象（CMI與DTH的關(guān)系） 既無(wú)CMI， 又無(wú)DTH 未感染豚鼠結(jié)核菌注入 10-14d死亡 Koch現(xiàn)象 少量感染結(jié)核菌 3-6周后的豚鼠 無(wú)死亡 先有DTH，后有CMI 9五、病理（一）基本病變滲出型病變：菌量多，DTH強(qiáng)增生型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)，CMI為主干酪樣壞死：DTH為主，灶內(nèi)大量結(jié)核菌10（二）病理演變 消散、吸收好轉(zhuǎn)、臨愈 纖維化、鈣化或骨化 空洞變小或閉合 干酪樣壞死和液化惡化、進(jìn)展 局部蔓延 擴(kuò)散 支氣管播散 淋巴管播散 血行播散11六、臨床表現(xiàn)

4、（一）發(fā)病過(guò)程和臨床類型1、原發(fā)型（）：初次感染即發(fā)病的TB 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 引流淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)炎 90%自愈，無(wú)并發(fā)癥的兒童發(fā)育不受影響122、血行播散型（）：多繼發(fā)于型 免疫抑制 誘因 麻疹、糖尿病等疾病 分娩 全身播散 粟粒性肺結(jié)核入侵靜脈入侵動(dòng)脈133、繼發(fā)性：大多數(shù)為內(nèi)源性感染 滲出性、浸潤(rùn)型TB 增生型TB依據(jù)病理 纖維干酪型TB 和 干酪型TB X線分類 空洞型TB 結(jié)核球 慢性纖維空洞型TB 1998年8月全國(guó)結(jié)核病分類法研討會(huì)制定的新分類： 原發(fā)型、血行播散型、繼發(fā)型、 結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核14（二）癥狀和體征1、全身：發(fā)熱、倦怠、乏力、盜汗2、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、

5、咯血、咯痰、胸痛等3、體征：不典型4、特殊表現(xiàn)： 變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)（類似風(fēng)濕熱） 無(wú)反應(yīng)性結(jié)核（即結(jié)核性敗血癥） 非尋常性結(jié)核（類白血病反應(yīng)、肝功能 損害、電解質(zhì)異常等）15七、診斷（一）診斷步驟： 1、病史和臨床表現(xiàn) 咳嗽、咯痰，普通抗炎3-4W無(wú)效 痰中帶血或咯血 長(zhǎng)期低熱 局部濕羅音和哮鳴音 有結(jié)核好發(fā)因素 變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn) 滲出性胸膜炎、淋巴結(jié)腫大診斷線索162、痰菌檢查痰涂片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 每300高倍視野未檢出（-） 每300高倍視野檢出1-2條報(bào)菌數(shù) 每100高倍視野檢出3-9條為（+） 每10高倍視野檢出3-9條為（+） 每1高倍視野檢出1-9條為（+） 每1高倍視野檢出10條為（+）

6、培養(yǎng):46W見(jiàn)菌落，藥敏34m出結(jié)果。PCR:數(shù)小時(shí)使一個(gè)DNA擴(kuò)增107109倍。173、結(jié)核菌素檢查方法：0.1ml結(jié)素稀釋液左前臂內(nèi)側(cè)皮下 注射，72h后測(cè)量硬結(jié)直徑。結(jié)果判定：4mm （-） 5-9mm （+） 10-19mm （+） 20或伴水皰（+） 城市居民感染率80%， 3歲兒童陽(yáng)性視為活動(dòng)性。184、X線檢查： 主要了解病變部位、范圍、性質(zhì)及演變過(guò)程。5、纖維支氣管鏡檢查6、免疫學(xué)及基因診斷 Elisa檢測(cè)血清抗結(jié)核抗體IgG PCR擴(kuò)增技術(shù)僅做參考19（二）活動(dòng)性的判斷 主要依據(jù) X線 痰菌檢查20八、治療（一）常用抗結(jié)核藥物 一線殺菌：INH、RFP、SM、PZA 二線抑

7、菌：EMB、PAS、KM（二）化療理論基礎(chǔ)和基本原則 1、現(xiàn)代化療目標(biāo) 殺菌以控制疾病 防止耐藥性以保持療效 滅菌以杜絕或防止復(fù)發(fā) 2、用藥原則： 早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程、督導(dǎo)21（三）初治1、要求:未經(jīng)化療的新病人 不規(guī)則化療未滿3個(gè)月2、治療方案 長(zhǎng)程或標(biāo)準(zhǔn)治療INH、SM、PAS（或EMB）每日服藥1.5年，其中SM 應(yīng)用3個(gè)月 短程方案INH+PRF+PZA每日用藥6個(gè)月，其中PZA應(yīng)用2個(gè)月 全程間歇督導(dǎo)治療方案 2H3R3Z3S3/4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R322（四）復(fù)治1、要求 初治失敗 不規(guī)則化療3月2、目標(biāo) 細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和臨床治愈 控制和穩(wěn)定播散病灶3、

8、依據(jù)初治情況選用藥物23手術(shù)治療適應(yīng)癥1、9-12個(gè)月化療后痰菌仍然陽(yáng)性的干酪性 病灶；厚壁空洞、再通的阻塞性空洞2、一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核伴肺不張或化 膿癥3、結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺4、內(nèi)科不能控制的大咯血5、疑似肺癌或合并肺癌24九、臨床特殊問(wèn)題糖尿病合并肺結(jié)核：是常人的10倍肺結(jié)核合并支氣管肺癌：手術(shù)首選肺結(jié)核與妊娠和分娩：化療藥物毒性作用肺結(jié)核與肝腎功能障礙免疫抑制患者的肺結(jié)核：HIV和AIDS患者肺外結(jié)核可達(dá)70%。25十、預(yù)防 1、建立防治系統(tǒng) 2、早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療病人 3、卡介苗接種 我國(guó)規(guī)定：新生兒出生時(shí)接種 每隔5年對(duì)OT陰性者補(bǔ)種(至15歲) 禁忌：結(jié)核病患者 急性傳

9、染病愈后未滿1個(gè)月 患慢性疾病的兒童 4、化學(xué)預(yù)防：35歲以下結(jié)素（+）者26十一、我國(guó)結(jié)核現(xiàn)狀和任務(wù) 衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康在2000年12月21日全國(guó)結(jié)核防治工作電視電話會(huì)議上的講話（一）我國(guó)結(jié)核疫情十分嚴(yán)重，流行趨勢(shì)“五多一高”1、感染人數(shù)多：全國(guó)4億感染者2、現(xiàn)患結(jié)核病人多：全國(guó)500萬(wàn)人，傳染性結(jié)核病人200萬(wàn)人，其中75%15-50歲；3、結(jié)核病死亡人數(shù)多：15萬(wàn)/年4、耐藥者多：耐藥率46%5、農(nóng)村結(jié)核患者多：80%在農(nóng)村6、傳染性結(jié)核疫情居高不下：157.8人/10萬(wàn)27（二）結(jié)核病防治工作中的主要問(wèn)題1、地方政府認(rèn)識(shí)不足2、經(jīng)費(fèi)不足： 調(diào)查14個(gè)省，年人均結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)2分錢3、各級(jí)結(jié)核病防治工作能力不足： 大專以上學(xué)歷21%，中級(jí)職稱以上28%。4、工作難度不斷加大： 人口流動(dòng)，耐藥者增加，HIV，AIDS等28（