柘城縣城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓(xùn)ppt

1、城鄉(xiāng)居民健康(jinkng)檔案管 理 柘城縣衛(wèi)生局公衛(wèi)辦 夏炳輝 2014.1.13共三十三頁提綱(tgng)一、背景概述二、健康(jinkng)檔案的釋義三、居民健康檔案服務(wù)規(guī)范四、績效考核五、存在問題六、下一步建議共三十三頁2009年3月17日，“中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺，意見全文共6個部分，其中明確提出要“促進(cjn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”一、背景(bijng)概述共三十三頁 2009年10月，國家基本(jbn)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）正式頒布，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，共九項。共三十三頁 2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)由

2、原來的15元提高至25元。為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，衛(wèi)生部在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）基礎(chǔ)上，組織專家對服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進行了修訂和完善(wnshn)，形成了 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）共三十三頁國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)(fw)規(guī)范(2011版)規(guī)范是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)(yj)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)(yj)。規(guī)范所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)組織實施，村衛(wèi)生室接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展國家基本公共衛(wèi)

3、生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。共三十三頁貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集出生死亡（一）健康檔案(dng n)的四個要素二、健康檔案(dng n)的釋義共三十三頁掌握居民的基本情況和健康狀況為政府的科學(xué)決策提供(tgng)依據(jù)為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研工作提供信息資料評價服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)（二）建立(jinl)居民健康檔案的目的和意義共三十三頁（三）建檔的原則(yunz)逐步完善原則資料評價前瞻性原則基本(jbn)項目動態(tài)性原則客觀性和準(zhǔn)確性原則保密性原則共三十三頁三、健康(jinkng)檔案服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常

4、住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。以06歲兒童(r tng)、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。 共三十三頁（二）服務(wù)(fw)內(nèi)容-健康檔案內(nèi)容包括個人基本(jbn)信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記

5、錄等。共三十三頁檔案(dng n)建立確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象首次就診者:按照基本(jbn)原則建立檔案自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點重點管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立 共三十三頁檔案(dng n)建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(xingzhn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相

6、應(yīng)記錄共三十三頁檔案(dng n)建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村(nngcn)地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。共三十三頁（三）服務(wù)流程(lichng)檔案建立流程圖共三十三頁服務(wù)(fw)流程檔案管理流程圖共三十三頁檔案(dng n)使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案

7、后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。對于(duy)需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。共三十三頁科學(xué)性可用性連續(xù)性完整性真實性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性如實地記載(jzi)。不因某種需要而任意改動，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用(tngyng)規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤，健康問題

8、名稱符合疾病分類標(biāo)健康，問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 設(shè)計科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整 （四）服務(wù)要求 共三十三頁-服務(wù)(fw)要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象(duxing)的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

9、服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。共三十三頁（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容(nirng)，記錄內(nèi)容(nirng)應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容(nirng)無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。-服務(wù)

10、(fw)要求共三十三頁（六）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。（七）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(gufn)。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。-服務(wù)(fw)要求共三十三頁四、績效考核考核指標(biāo)(zhbio)：考核方法：評分標(biāo)準(zhǔn)：共三十三頁考核(koh)指標(biāo) 健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常

11、住居民數(shù)100。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合(fh)各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。共三十三頁（一）指標(biāo)(zhbio)說明：失訪的認定(rndng)：出現(xiàn)下列情況之一的作為失訪回答問題者與核查對象關(guān)系電話不通、未接、改號、錯號、空號等原因沒有聯(lián)系上。核查對象不愿回答。有居民健康檔案嗎？ 記不清或不了解核查對象/家屬提示后仍回答記不清或不了解。知道體檢的具體內(nèi)容嗎？ 記不清或不了解核查對象/家屬記不清/不了解體檢的內(nèi)容或體檢時間。共三十三頁 真實性判斷(p

12、ndun) 核查對象否認機構(gòu)為自己建立了健康檔案(dng n)。 與健康檔案中的各項體檢記錄不符的內(nèi)容）（血壓、心肺等檢查、生活方式、疾病用藥情況4項） 有一項與記錄不符視為不真實。血壓：主要核查體檢時是否測過血壓，不要求核對血壓值。疾病用藥情況：體檢前一年內(nèi)高血壓、糖尿病等慢性疾病患者的用藥情況，藥物名稱可變化，疾病應(yīng)一致。生活方式：是否吸煙或飲酒。共三十三頁 規(guī)范性核查(h ch) 對照居民健康檔案核查表項目，健康檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。規(guī)范性判斷：有下列情況之一的為不規(guī)范表單及內(nèi)容是否符合2011年版國家規(guī)范居民健康檔案缺少或不符合居民健康檔案核查表所列規(guī)范性核查欄中任何

13、一項內(nèi)容的。 “個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（性別、出生日期、聯(lián)系人電話、血型、藥物過敏史、既往史、家屬史、殘疾(cn j)情況8項） 有3項及以上填寫空項、漏項或錯項為不規(guī)范共三十三頁 “健康體檢表” 填寫空項、漏項或錯項的欄目 （體檢日期、癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、現(xiàn)存主要健康問題、主要用藥情況、健康評價、健康指導(dǎo)10項） 3項及以上填寫空項、漏項或錯項為不規(guī)范。一般狀況 ：可不同時測量左、右側(cè)血壓?，F(xiàn)存主要健康問題：曾經(jīng)出現(xiàn)(chxin)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，應(yīng)和居民“個人基本信息表”的疾病史、體檢表的異常指標(biāo)和陽性體征關(guān)聯(lián)。主要用藥情況

14、：長期服藥的慢性病患者建檔1年內(nèi)的主要用藥情況。沒服藥，可空白。健康評價：填寫體檢時發(fā)現(xiàn)的異常指標(biāo)、體征。 健康指導(dǎo)：對患有慢性病或體檢有異常的居民應(yīng)提供此項服務(wù)。無可空白。共三十三頁五、存在(cnzi)問題一是責(zé)任不明確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作開展至今，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員沒有明確分工，責(zé)任不明確導(dǎo)致建檔工作混亂，檔案質(zhì)量較差。二是普通人群的建檔率低。由于我縣城鄉(xiāng)人口流動性大，外出務(wù)工人員多，實際在家人員相對較少，致使這些人員信息無法采集，一定程度(chngd)上影響了我縣的建檔率。共三十三頁三是群眾缺乏信任。通過入戶調(diào)查和電話核實過程中發(fā)現(xiàn)，有部分群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作缺乏信任和認可，

15、由于不理解建檔的意義和作用，擔(dān)心個人信息會被泄露，部分群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(xingzhn)公衛(wèi)人員持有戒備心理，經(jīng)常出現(xiàn)不理睬、不開門現(xiàn)象。四是檔案存在虛假現(xiàn)象。一部分現(xiàn)在我所有對2012年以前的檔案未整改，且健康體檢表有虛假信息，體檢項目不全，隨訪記錄造價現(xiàn)象比較嚴(yán)重。共三十三頁六、針對存在問題(wnt)，提出下一步整改建議一是明確分工，強化責(zé)任。進一步提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任制和責(zé)任追究制度，切實明確各自工作職責(zé)，為建立居民健康檔案提供(tgng)組織保障。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要利用外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)之機，動員基層所有醫(yī)務(wù)人員，家督檔案的信息和錄入，對于外出務(wù)工無法取得健康信息的居民，可以按照“先建檔，在完善”的原則，逐步完善健康體檢信息，禁止隨意編造各類信息，確保健康檔案的真實性和準(zhǔn)確性。共三十三頁三是加大宣傳力度。通過會議、廣播、發(fā)放宣傳冊等多渠道形式開展健康檔案的宣傳，形成領(lǐng)導(dǎo)認為必要，群眾認為必須，群眾主動建檔、愿意建檔的范圍。四是杜絕(dju)虛假檔案。加大虛假檔案的查處力度，嚴(yán)厲懲罰健康檔案弄虛作假的單位和個人，一定要在全縣范圍內(nèi)杜絕(dju)任何弄虛作假的行為。共三十三頁謝謝聆聽共三十三頁內(nèi)容摘要城鄉(xiāng)居民健康檔案。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍