病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)課件ppt

1、病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性流感病毒：秋冬交替呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋鼻病毒(Human rhinovirus,HRV)：秋、春季流行副流感病毒(Parainfluenza virus,PIV)、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)在氣管插管機(jī)械輔助通氣和大量激素使用后，勢(shì)必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病

2、原學(xué)混合感染肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷抗菌藥物仍可經(jīng)驗(yàn)性使用病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征在免疫抑制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療)時(shí)，CRP水平下降病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒病原學(xué)診斷依賴(lài)于病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸檢測(cè)等方法與重癥肺炎有明顯相關(guān)性CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染臨床表現(xiàn)： 難以區(qū)分，互相重疊當(dāng)“ 季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度

3、甲流感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征血常規(guī)：病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低 細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征 病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周?chē)?rùn) 細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變 兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤(rùn)，其比值達(dá)49%，甚至更高；細(xì)菌感染時(shí)會(huì)少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-影像學(xué)Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet ,2011, 377: 12641275. 單

4、憑胸部影像學(xué)不能診斷病毒性肺炎重型甲型H1N1流感病毒病原學(xué)診斷依賴(lài)于病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸檢測(cè)等方法國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床實(shí)驗(yàn)室，病毒檢測(cè)技術(shù)均比較成熟國(guó)內(nèi)病毒檢測(cè)技術(shù)普及程度低，全國(guó)的大型綜合醫(yī)院大多沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行臨床呼吸道病毒檢測(cè)，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開(kāi)展病毒檢測(cè)的醫(yī)院，病毒檢測(cè)手段相對(duì)單一，較少應(yīng)用病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測(cè)方法，如免疫熒光（IF）檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)病毒核酸或血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)病毒特異性IgM 抗體等。但都部分地受到敏感性低、價(jià)格昂貴、商品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地的特殊要求等限制。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺

5、炎病原學(xué)診斷鑒別診斷細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同 在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70存在繼發(fā)性細(xì)菌感染 Falsey 等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70存在繼發(fā)性細(xì)菌感染抗菌藥物仍可經(jīng)驗(yàn)性使用與重癥肺炎有明顯相關(guān)性病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染5 ng/mL，細(xì)菌感染非常可能，強(qiáng)烈建議使用抗生素。在氣管插管機(jī)械輔助

6、通氣和大量激素使用后，勢(shì)必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染The Journal of Infectious Diseases 2013;208:43241.理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)Falsey 等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病 呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對(duì)重疊感染起到主要協(xié)同作用還有一部分細(xì)菌性CAP可能出現(xiàn)在病毒感染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)被清除，在診斷時(shí)未被檢測(cè)到病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染與重癥肺炎有明

7、顯相關(guān)性存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加混合感染比病毒或細(xì)菌單獨(dú)感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病 Falsey AR, et al. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. The Journal of Infectious Diseases 2013;208:43241. 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染目前研究現(xiàn)狀總結(jié)理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。 病毒性肺炎診斷困難 排除細(xì)菌性性肺炎基本不可能 出現(xiàn)重癥感

8、染危及生命對(duì)于重癥甲流的治療，為挽救生命，大多學(xué)者認(rèn)為抗病毒、抗生素治療必不可少抗菌藥物仍可經(jīng)驗(yàn)性使用發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。但都部分地受到敏感性低、價(jià)格昂貴、商品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地的特殊要求等限制。兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤(rùn)，其比值達(dá)49%，甚至更高；病毒性肺炎診斷困難5 ng/mL，細(xì)菌感染非?？赡埽瑥?qiáng)烈建議使用抗生素。胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影通常以8mg/L作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界點(diǎn)，8mg/L判為細(xì)菌感染，8mg/L

9、判為病毒感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病重癥病毒性肺炎重癥流感病毒感染的患者會(huì)在入院l-2天內(nèi)病情快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡在氣管插管機(jī)械輔助通氣和大量激素使用后，勢(shì)必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染重癥流感病毒感染的患者會(huì)在入院l-2天內(nèi)病情快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡臨床實(shí)踐建議-臨床特征Falsey 等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染

10、病人確診有細(xì)菌感染存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加5 ng/mL，細(xì)菌感染非?？赡?，強(qiáng)烈建議使用抗生素。病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，中性粒細(xì)胞比例正常或減低病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征Lancet ,2011, 377: 12641275.CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加重癥病毒性肺炎大部分重癥甲流患

11、者胸片斑片狀浸潤(rùn)影改變、血象中性粒細(xì)胞比率增高、機(jī)械通氣治療等，不能除外細(xì)菌、真菌乃至非典型病原體感染因此重癥患者一般給予抗生素治療抗生素必須及時(shí)合理使用，并覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌等重癥病毒性肺炎在無(wú)明確感染指征使用廣譜抗生素或預(yù)防性抗感染，甚至加用抗真菌藥、大量糖皮質(zhì)激素，容易造成菌群失調(diào)與真菌感染，導(dǎo)致難治性感染而死亡如在發(fā)病初期無(wú)明顯細(xì)菌感染征象，也應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素使用，尤其是廣譜抗生素5 ng/mL，細(xì)菌感染非?？赡埽瑥?qiáng)烈建議使用抗生素。在免疫抑制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療)時(shí)，CRP水平下降CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)

12、、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染難以區(qū)分，互相重疊胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影臨床實(shí)踐建議-臨床特征痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤(rùn)，其比值達(dá)49%，甚至更高；病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征5 ng/mL，細(xì)菌感染非?？赡?，強(qiáng)烈建議使用抗生素。胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影臨床實(shí)踐建議-臨床特征體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由少到多胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影痰液連續(xù)2次分離到相同致病

13、菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。臨床實(shí)踐建議-CRP通常以8mg/L作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界點(diǎn)，8mg/L判為細(xì)菌感染，8mg/L判為病毒感染如結(jié)合降鈣素原(PCT)則準(zhǔn)確率會(huì)更高。CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；在免疫抑制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療)時(shí)，CRP水平下降 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染臨床實(shí)踐建議-臨床特征病毒性肺炎診斷困難兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤(rùn)，其比值達(dá)49%，甚至更高；痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗

14、菌藥物。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染細(xì)菌感染時(shí)會(huì)少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病臨床實(shí)踐建議-臨床特征抗菌藥物仍可經(jīng)驗(yàn)性使用病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；The Journal of Infectious Diseases 2013;208:43241.病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加Viral pneumonia.當(dāng)“ 季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感

15、染CRP局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌?；旌细腥颈炔《净蚣?xì)菌單獨(dú)感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)1ng/mL，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影病毒病原學(xué)診斷依賴(lài)于病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸檢測(cè)等方法1ng/mL，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病難以區(qū)分，互相重疊病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常