目標(biāo)化鎮(zhèn)靜-課件

1、Hello !“目標(biāo)化”鎮(zhèn)靜許汪斌昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科傳統(tǒng)意義上，ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目標(biāo)：促進(jìn)機(jī)械通氣防止患者和醫(yī)務(wù)人員受傷避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足而導(dǎo)致的心理和生理上的不良影響。對(duì)很多ICU患者來(lái)說(shuō)，藥物引起的昏迷一直被認(rèn)為是一種“仁慈”的治療目標(biāo)。但是這種策略會(huì)導(dǎo)致死亡率的增加，延長(zhǎng)插管時(shí)間和ICU住院天數(shù)，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期神經(jīng)心理功能障礙和功能衰退。最佳的疼痛管理，維持低水平鎮(zhèn)靜狀態(tài)，譫妄監(jiān)護(hù)和預(yù)防，以此三者為結(jié)合的ICU規(guī)范可能是避免過(guò)度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。監(jiān)護(hù)疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應(yīng)該使用有效和可信賴的工具?；颊邞?yīng)該提前接受治療疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必須接受鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜

2、劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持反應(yīng)和意識(shí)。Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS） Ramsay評(píng)分（核心是輕叩眉間反應(yīng)敏捷）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）明尼蘇達(dá)鎮(zhèn)靜評(píng)估工具鎮(zhèn)靜的程度：輕度鎮(zhèn)靜：可被喚醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作，可以對(duì)以下任何三個(gè)指令做出反應(yīng)：睜眼，保持眼神交流，握手，伸舌，扭動(dòng)腳趾。深度鎮(zhèn)靜：輕叩眉間沒(méi)有睜眼，而對(duì)強(qiáng)痛刺激有去除/或定位。ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖。丙泊酚中樞性-受體激動(dòng)劑：右美托咪定。鎮(zhèn)靜藥物的選擇 全球各國(guó)鎮(zhèn)靜調(diào)查匯總國(guó)家/發(fā)表時(shí)間研究人群最常用的鎮(zhèn)靜劑歐洲2001647位醫(yī)生咪達(dá)唑侖丙泊酚法國(guó)20071381 位患

3、者咪達(dá)唑侖丙泊酚法國(guó)2010228個(gè)ICU咪達(dá)唑侖丙泊酚澳大利亞200547個(gè)ICU咪達(dá)唑侖丙泊酚澳大利亞2009348位 ICU 醫(yī)護(hù)人員咪達(dá)唑侖=丙泊酚加拿大2006273位醫(yī)生咪達(dá)唑侖丙泊酚=勞拉西泮美國(guó)2003393個(gè)ICU 474位醫(yī)生72 h：勞拉西泮美國(guó)2009904位ICU醫(yī)療人員苯二氮卓類丙泊酚巴西20081015位ICU醫(yī)生咪達(dá)唑侖丙泊酚中國(guó)200831個(gè)ICU（163位MV患者）咪達(dá)唑侖丙泊酚馬來(lái)西亞200737個(gè)ICU咪達(dá)唑侖馬格里布200550個(gè)ICU咪達(dá)唑侖丙泊酚理想與現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物條件安定咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定起效快X清除快X代謝方式不依賴肝腎功能X

4、X抗焦慮和遺忘作用可預(yù)測(cè)XX X對(duì)呼吸循環(huán)抑制小XX X性價(jià)比高X X藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)安全性經(jīng)濟(jì)學(xué)鎮(zhèn)靜藥物的起效、清除和代謝作用安定咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定起效時(shí)間25min25min3040S15min分布半衰期20-120h2530min24min6min清除半衰期20-120h1.52.5h3060min2h代謝肝臟代謝，有腸肝循環(huán)肝腎代謝，肝腎損傷者及老年患者減量肝臟代謝肝臟代謝， 腎功能不全者不調(diào)整劑量鎮(zhèn)靜藥物的遺忘作用Acta Anaesthesiol Taiwan. 2006 ;44:93.Intensive Care Med,1997;23:1258. 咪達(dá)唑侖的順行性遺忘是所

5、有鎮(zhèn)靜藥物中最好的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后患者的蘇醒咪達(dá)唑侖n=28丙泊酚n=35P鎮(zhèn)靜時(shí)間(hr)16.11.914.00.50.13鎮(zhèn)靜效率(%)66.974.2NS脫機(jī)時(shí)間(hr)0.20.20ICU停留時(shí)間(d)0.20.36費(fèi)用()10.51.901對(duì)于短時(shí)鎮(zhèn)靜( 1 mm，QTc延長(zhǎng)，心肌酶輕度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP從 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO2 0.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz 導(dǎo)

6、管監(jiān)測(cè)：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。SAH所導(dǎo)致的心、肺功能損傷SAH在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個(gè)月。兒茶酚胺的大量釋放：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預(yù)處理后，動(dòng)物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。兒茶酚胺的大量釋放：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過(guò)度興奮綜合癥：（propranolol + gabapentin）治療有效。隆德概念（Lund co

7、ncept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。隆德概念的治療要點(diǎn)1. 控制腦容量：a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓。b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝。c. 直接降低腦血容量。隆德概念的治療要點(diǎn)1a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50 mm Hg (metopr

8、olol + clonidine)NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.隆德概念的治療要點(diǎn)1b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝： Midazolam + Fentanyl + Thiopenta

9、l + （metoprolol + clonidine）隆德概念的治療要點(diǎn)1c. 維持腦血流量的基礎(chǔ)之上，降低腦血容量： Thiopental + Dihydroergotamine 隆德概念的治療要點(diǎn)2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hrb. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%隆德概念的治療要點(diǎn)以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，控制腦的灌注壓（CPP）：（Antistress + Low-dose thiopental）Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day） M

10、idazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的“捆綁”式治療：顱腦創(chuàng)傷病人的氣管插管前用藥（LOAD）：Lidocaine （1.5 mg/kg） +Opioid + Atropine （10歲的兒童） + Defasciculation藥品劑量嗎啡1030 g/kg/hr芬太尼23 g

11、/kg/hrLorazepam0.0250.05 mg/kg/hr咪達(dá)唑侖0.050.15 mg/kg/hrPentobarbital 12 mg/kg/hr得普利麻13 mg/kg/hr右美托咪定0.250.75 g/kg/hr氯胺酮12 mg/kg/hr兒科的用藥劑量計(jì)劃鎮(zhèn)靜（目標(biāo)鎮(zhèn)靜 + “每日喚醒”）：“每日喚醒”：每天早上7:458:00停止所有的鎮(zhèn)靜藥物，30分鐘后進(jìn)行“喚醒”評(píng)估?！扒逍选睒?biāo)準(zhǔn)：呼喚睜眼 + 眼球的聞聲運(yùn)動(dòng) + 遵囑握拳。若未符合上述“清醒”標(biāo)準(zhǔn)，減少50%的鎮(zhèn)痛藥物，30分鐘后再進(jìn)行“喚醒”的評(píng)估。若出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)，應(yīng)即時(shí)終止“喚醒”方案。然后重新以停藥前劑量的

12、0.5倍開(kāi)始鎮(zhèn)靜，調(diào)整劑量直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜。（Ramsay評(píng)分45級(jí)：病人入睡，輕叩其眉間反應(yīng)敏捷。）。除外：ARDS、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及高顱內(nèi)壓的病人。咪達(dá)唑侖（10 mg/支）：咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度1 ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開(kāi)始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。休克患者安全鎮(zhèn)靜藥物選擇專家意見(jiàn)選擇擇對(duì)循環(huán)影響較小的鎮(zhèn)靜藥物休克患者最佳鎮(zhèn)靜藥物推薦為氯胺酮+咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖能有效降低氯胺酮的精神和椎體外系副作用休克患者鎮(zhèn)靜藥物選擇應(yīng)個(gè)體化癲癇的治療方案氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的殘余睡眠.1981年Stirt報(bào)告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機(jī)制推斷是抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術(shù)中用BIS監(jiān)測(cè)，靜脈輸注腺苷可增強(qiáng)靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表