直腸間質(zhì)瘤的診斷與治療課件

1、1直腸間質(zhì)瘤的診斷與治療 2 前 言 1.在60年代，發(fā)現(xiàn)來(lái)自胃腸道間質(zhì)來(lái)源的梭形及上皮樣細(xì)胞腫瘤，曾被認(rèn)為是平滑肌腫瘤或平滑肌母細(xì)胞瘤，并被WHO分類列為上皮樣平滑肌肉瘤。 2.至80年代，免疫組織化學(xué)技術(shù)開(kāi)展以后，人們對(duì)這類間葉組織來(lái)源的腫瘤的認(rèn)識(shí)發(fā)生了較大的變化。 直腸間質(zhì)瘤3 3.1983年Mazur首先提出胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST） 的概念。主要發(fā)生在胃和小腸，直腸的間質(zhì)瘤極為少見(jiàn)。 4. 近幾年來(lái)，直腸的間質(zhì)瘤日益受到人們的重視。在診斷、外科治療以及輔助治療等方面都有新的進(jìn)展。如何正確認(rèn)識(shí)直腸間質(zhì)瘤的診斷和外科治療，將有

2、助于提高直腸間質(zhì)瘤的診治水平。直腸間質(zhì)瘤4 概 念 腫瘤位于直腸，組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞，免疫組化表達(dá)KIT蛋白（CD117）陽(yáng)性，遺傳上存在頻發(fā)性c-kit基因突變，起源于間葉源性腫瘤。直腸間質(zhì)瘤5 發(fā)病率 1. GIST在人群中的發(fā)病率約為12/10萬(wàn)人，占胃腸道腫瘤的1%4%。 2. 累及的器官及部位:胃70%，小腸20%，結(jié)、直腸5%，其他部位5%（食管、闌尾、膽囊，腸系膜等），單純發(fā)生于直腸的間質(zhì)瘤則更為罕見(jiàn)。 3. 事實(shí)上，按照胃腸道間質(zhì)瘤新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)直腸平滑肌瘤為直腸間質(zhì)瘤，文獻(xiàn)報(bào)告中也是如此：原來(lái)曾被認(rèn)為是平滑肌或血管來(lái)源的腫瘤多被證實(shí)為間

3、質(zhì)瘤。直腸間質(zhì)瘤6 臨床表現(xiàn) 1. 臨床癥狀無(wú)特異性，約1/3的病人沒(méi)有臨床癥狀。早期表現(xiàn)為便血，腫物脫出（常誤認(rèn)為是脫肛），大便習(xí)慣改變，腫瘤增大后會(huì)出現(xiàn)大便困難,甚至侵犯周圍組織出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛不適（常誤認(rèn)為肛周炎性包塊）, 男女性別差異不明顯，年齡可發(fā)生在2770歲，多在60歲左右。 2.若生長(zhǎng)到較大體積時(shí)可表現(xiàn)為對(duì)周圍臟器的影響，如推擠移位等。我們?cè)罩蝺衫^大體積的直腸間質(zhì)瘤，表現(xiàn)為肛內(nèi)腫物脫出不能還納，似“直腸脫垂腸疝”如下圖： 3.直腸間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移的主要部位是肝臟和腹膜，其次是骨和肺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。直腸間質(zhì)瘤7直腸間質(zhì)瘤8 也有少數(shù)直腸間質(zhì)瘤病例(10%40%)，腫塊浸潤(rùn)至肛周組織

4、，表現(xiàn)為肛周疼痛不適（常誤認(rèn)為肛周炎性包塊） 。直腸間質(zhì)瘤9 診 斷 1.由于直腸間質(zhì)瘤多位于直腸下2/3區(qū)域，故直腸指診對(duì)直腸間質(zhì)瘤的早期診斷是一個(gè)不可忽視的檢查方法。 2.影像學(xué)檢查方法也很多，如X線檢查(鋇灌腸)、超聲、內(nèi)鏡、等，但都無(wú)特殊性。直腸間質(zhì)瘤10 3. 直腸間質(zhì)瘤的診斷必須通過(guò)病理診斷。 3.1 其細(xì)胞形態(tài)主要表現(xiàn)為梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合型。梭形細(xì)胞 最多見(jiàn)，占。 3.2 當(dāng)然，僅從形態(tài)上是無(wú)法區(qū)分和平滑肌來(lái)源腫瘤、神經(jīng)鞘瘤，要確定診斷，必須做免疫組織化學(xué)檢測(cè)。 3.3 CD117表達(dá)陽(yáng)性是最有力的診斷依據(jù)。直腸間質(zhì)瘤11 3.4 臨床上也有極少數(shù)CD117表達(dá)陰性的腫

5、瘤被確診為間質(zhì)瘤（本病例）。 3.5 但 GIST中原癌基因c-kit功能突變是普遍存在的（80%），或存在PDGFR（血小板衍生生長(zhǎng)因子受體）基因的改變。c-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發(fā)細(xì)胞無(wú)序的增殖失控和凋亡抑制，這是GIST發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵， 3.6 Vimentin和CD34表達(dá)陽(yáng)性（本病例） ，也是很重要的依據(jù)。直腸間質(zhì)瘤12直腸間質(zhì)瘤本病例反復(fù)脫出時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)度好，無(wú)惡變傾向，采取局部切除。13直腸間質(zhì)瘤14省腫瘤醫(yī)院免疫組化結(jié)果：CD117表達(dá)陰性，但Vimentin和CD34表達(dá)陽(yáng)性。直腸間質(zhì)瘤本院術(shù)后病理：（直腸）梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞呈園形、短梭形，呈束狀及帶狀排列，

6、未見(jiàn)核分裂，間質(zhì)明顯膠原化，符合良性間葉源性腫瘤。直腸間質(zhì)瘤15 治療原則 1. 外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法，或者說(shuō)手術(shù)切除是唯一有可能使直腸間質(zhì)瘤患者獲得痊愈的治療手段。關(guān)健是早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)。 2. 直腸間質(zhì)瘤不存在沿著腸壁浸潤(rùn)的問(wèn)題，故只要完整切除腫瘤、切緣陰性就達(dá)到了手術(shù)的目的。 直腸間質(zhì)瘤16 手術(shù)方式 1.腫瘤較小（直徑2cm者），距離肛門較近，可經(jīng)肛門局部切除。 2.腫瘤較大（直徑5cm者），可以按照直腸癌低位前切除的手術(shù)方式。 3.部分腫瘤位于直腸后壁，部位較低，可經(jīng)骶路切除腫瘤。 4.對(duì)于直徑在25cm的腫瘤應(yīng)具體分析，如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式還要根據(jù)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、大小

7、、轉(zhuǎn)移臟器以及并發(fā)癥情況具體確定。直腸間質(zhì)瘤17 腫瘤性質(zhì)的判定多在術(shù)后進(jìn)行 1.直腸間質(zhì)瘤與其他部位間質(zhì)瘤一樣，沒(méi)有真正的良性，均有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能。 2.一般區(qū)分為高度惡性，中度惡性，低度惡性和極低度惡性（良性）。 3.主要是以腫瘤的大小和有絲分裂像數(shù)目的多少來(lái)判斷。與腫瘤壞死、多孔性、腫瘤血管分布、CD117染色強(qiáng)度等無(wú)關(guān)。直腸間質(zhì)瘤18 4.Miettinen M根據(jù)腫瘤大小,每50個(gè)高倍鏡視野下的核分裂像確定GIST良惡性分類： 1期 (腫瘤直徑2 cm,5個(gè)核分裂像/50HPF):良性; 2期 (腫瘤直徑25 cm,10 cm,5個(gè)核分裂像/50HPF):高度惡性; 4期 (腫瘤直徑

8、2 cm, 5個(gè)核分裂像/50HPF) :高度惡性; 5期 (腫瘤直徑25 cm,5個(gè)核分裂像/50HPF) :高度惡性; 6a期 (腫瘤直徑510 cm, 5個(gè)核分裂像/50HPF) :高度惡性; 6b期 (腫瘤直徑10 cm, 5個(gè)核分裂像/50HPF):高度惡性。直腸間質(zhì)瘤19 中西結(jié)合輔助治療 無(wú)法手術(shù)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，可以考慮使用格列衛(wèi)(甲磺酸伊馬替尼：推薦劑量為400毫克/日 )進(jìn)行新輔助治療。往往能使腫瘤縮小，有利手術(shù)完整切除，能夠提高手術(shù)的切除率。 格列衛(wèi)價(jià)格昂貴，毒副作用大。常見(jiàn)的副作用是眶周水腫，另外腹瀉、肌痛、乏力、皮疹等也較常見(jiàn)，最嚴(yán)重的毒副作用是胃腸出血及骨髓抑制

9、。 直腸間質(zhì)瘤20術(shù)后或無(wú)法手術(shù)患者，伴有肛內(nèi)墜脹疼痛者可用復(fù)方黃柏液原液保留灌腸。該藥由黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣等組成，具有清熱解毒燥濕、消腫散結(jié)止痛、通絡(luò)逐瘀療瘡等功能。直腸間質(zhì)瘤21 1.抗菌作用試驗(yàn)表明對(duì)金葡菌，鏈球菌，大腸桿菌等常見(jiàn)致病菌有抑制作用。對(duì)部分綠膿桿菌有效。 2.消炎鎮(zhèn)痛減輕紅腫熱痛臨床癥狀。 改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)愈合，減少創(chuàng)面滲出。 提高局部非特異性免疫力。現(xiàn)代藥理研究復(fù)方黃柏液Constipation22 既往經(jīng)驗(yàn)：常用于瘡瘍潰后，傷口感染及直腸糜爛、潰瘍等?，F(xiàn)在應(yīng)用：除上以外，直腸慢性炎癥，直腸粘膜松馳，直腸占位均可應(yīng)用。用量與用法：每次取原液50100ml,加溫后保留灌腸，每日12次。 Constipation23體 會(huì) 1.肛門指檢、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)直腸間質(zhì)瘤病變的主要手段。 2.術(shù)前確診較為困難。選擇合理的術(shù)式及術(shù)前的輔助治療將有利于防止復(fù)發(fā)。 3.手術(shù)切除是病理確診的主要方法。 4.直腸間質(zhì)瘤