糖尿病護(hù)理2講課課件

1、糖尿病護(hù)理課件一、概念 定義消渴是以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁，尿有甜味為特征的病證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。正?？崭寡欠秶鸀?.保暖，不用熱水袋，避免燙傷。（睡前(Bed time: B)中效胰島素(Insulin:I)聯(lián)合白天(Day time: D)口服降糖藥(Oral hypoglycemic agents: O),簡(jiǎn)稱(chēng)BIDO療法,是西方多年來(lái)提倡的。6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。適度運(yùn)動(dòng)步行，腿部

2、運(yùn)動(dòng)或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時(shí)可重復(fù)；戒煙。1、概念糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時(shí)可重復(fù)；胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素1mmol/L，可以確診。呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.用胰島素病情多變者(1型)流行病學(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國(guó)人口約1

3、3億中國(guó)糖尿病患者約4千萬(wàn) 印度 中國(guó) 美國(guó)糖尿病是人類(lèi)第三大死亡原因二、糖尿病的分類(lèi)(Classification) 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類(lèi)型糖尿病1型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦起病迅速明顯體重減輕2型糖尿病2型糖尿病的特點(diǎn)緩慢起病常無(wú)癥狀 肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性高發(fā)病率族群(三)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic

4、） Mellitus. GDM 妊娠期間發(fā)生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均可認(rèn)為GDM。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三多一少多飲、多食、多尿及體重下降餐前低血糖胰島素分泌與血糖不同步皮膚瘙癢高血糖刺激神經(jīng)末稍視力下降血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、眼底出血多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的因素糖尿病病程血糖代謝控制遺傳易感性高血壓吸煙、高脂血癥、肥胖和缺乏鍛煉3、指導(dǎo)患者

5、按時(shí)進(jìn)餐盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒正面 反面0級(jí)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。其它：少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊等0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L1mmol/L，可以確診。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.1、概念糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均

6、為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。正?？崭寡欠秶鸀?.消除糖尿病癥狀酮癥酸中毒(DKA) 1、概念糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。 (特點(diǎn)高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。急性并發(fā)癥酮癥酸中毒(DKA)3、臨床表現(xiàn)早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；初期糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹

7、癥。 中期代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。急性并發(fā)癥感染皮膚化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染， 以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到

8、診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物7mmol/L (標(biāo)準(zhǔn)體重 20%多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物妊娠和分娩、應(yīng)激等。胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。糖尿病足(diabetic foot)概念 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類(lèi)神經(jīng)性、缺血性、混合型 慢性并發(fā)癥0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足

9、壞疽Wagner分級(jí)適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；口服葡萄糖耐量11.T1DM（與胰島素合用）每天查足：顏色、溫度的改變，有無(wú)雞眼、甲癬等。0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍補(bǔ)充說(shuō)明： 1.標(biāo)準(zhǔn)體重 10%；三多一少多飲、多食、多尿及體重下降按摩，由下向上。平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物4、治療中檢測(cè)血糖和尿糖的變化2、血糖控制差/不穩(wěn)定/患其他急病 每天監(jiān)測(cè)1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線(xiàn)索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L?？崭寡谴笥?/p>

10、7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn) 備試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g， 禁食10 小時(shí)以上無(wú)水葡萄糖成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平其它靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA) GHbA1 810% ，反應(yīng)前

11、 412周血糖總水平； FA 1.72.8 mmol/L，反應(yīng)近23周血糖總水平。意義糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。血漿胰島素和C 肽測(cè)定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。6其他自身抗體測(cè)定糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立! 術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指

12、810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)7.7mmol/L (6.胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因適應(yīng)癥 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿

13、病制劑治療措施3.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法睡前和晨起注射中效胰島素。每天注射1 2次長(zhǎng)效胰島素。 強(qiáng)化治療餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。 2型糖尿病的治療胰島素作為補(bǔ)充治療。 空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。 4. 胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因 夜間胰島素不足 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）夜間血糖控制良好，

14、無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 現(xiàn)象 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺(jué)，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時(shí)）測(cè)血糖胰 島 素 泵可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)人工胰 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素酮癥酸中毒急救原則 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖輸液 最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì)

15、先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 34 g葡萄糖加1U胰島素）。胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素 劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予1020U iv糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 積極補(bǔ) K，慎重補(bǔ)堿 補(bǔ)堿指征pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。密切觀(guān)察，加強(qiáng)護(hù)理糖尿病足的治療0級(jí)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。1級(jí)徹底清創(chuàng)。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。2級(jí)徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。3級(jí)

16、廣泛清創(chuàng)，切開(kāi)、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。4級(jí)高壓氧、血管腔閉塞大于50的患者，可用血管重建或置換。新法血管成形術(shù)加自體骨髓干細(xì)胞移植5級(jí) 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。糖尿病病人的護(hù)理常用護(hù)理診斷1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量2. 有感染的危險(xiǎn)3. 潛在并發(fā)癥(potential complication) 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。4.有體液不足的危險(xiǎn)5.知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo) 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正常或趨于正常水平 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施 1)飲食護(hù)理 2)休息與運(yùn)動(dòng) 3)口服降糖藥物護(hù)理 4)胰島素治療的護(hù)理 飲食護(hù)理原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理

17、想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素強(qiáng)化治療餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。禁食10 小時(shí)以上準(zhǔn) 備試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g，2、血糖控制差/不穩(wěn)定/患其他急病 每天監(jiān)測(cè)FA 1.1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物飯后12h，尤其早餐后；注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖制定合理的總熱量 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人達(dá)到并維持理想體

18、重兒童營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）105標(biāo)準(zhǔn)體重 10%；肥胖體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦體重 6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)； 血糖5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。2.預(yù)防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3.其他 佩戴胸卡姓名、年齡、家庭住址、電話(huà)號(hào)碼、聯(lián)系人、病情口服降糖藥物護(hù)理 1、觀(guān)察藥物不良反應(yīng) 2、觀(guān)察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥

19、物療效和藥物劑量。 3、指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐藥物不良反應(yīng)磺脲類(lèi)低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時(shí)服 格列奈三餐前服 ,不進(jìn)餐不服藥雙胍類(lèi)主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開(kāi)始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類(lèi)主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用胰島素治療的護(hù)理 1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑2、注射部位和方法3、觀(guān)察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 4、治療中檢測(cè)血

20、糖和尿糖的變化5、教會(huì)病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。 常用注射部位上臂外側(cè)、腹部（肚臍周?chē)把鼑猓┐笸韧鈧?cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)注射部位絕對(duì)臥床休息，立即配合搶救治療。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施1、飲食合理2、皮膚護(hù)理3、呼吸道、口鼻腔護(hù)理4、泌尿道護(hù)理5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的護(hù)理糖尿病足的護(hù)理評(píng)估危險(xiǎn)因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等全天所需總熱