穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期隨訪及處理策略課件

1、1穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期隨訪及處理策略2病史資料（一）女性，44歲，因?yàn)閯诶蹠r(shí)胸痛半年就診于門(mén)診。近半年來(lái)，患者上至三樓時(shí)即可誘發(fā)胸痛，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。體格檢查無(wú)異常。既往有高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100mmHg；平時(shí)服用纈沙坦治療；無(wú)糖尿病病史。3門(mén)診初步檢查結(jié)果靜息心電圖：無(wú)異常。肌鈣蛋白：無(wú)異常。4歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南同時(shí)符合下列三個(gè)特征，可以明確為心絞痛：胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間具特征性。勞累或情緒應(yīng)激可觸發(fā)。休息和/或硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可以緩解。廣泛使用加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）的分級(jí)方法作為穩(wěn)定性心絞痛的分級(jí)系統(tǒng)。5門(mén)診初步診斷冠心病

2、心絞痛CCS心絞痛分級(jí)：II級(jí)。高血壓2級(jí) 極高危。6歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南對(duì)于所有心絞痛患者建議進(jìn)行下列基礎(chǔ)檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，空腹血糖、血脂檢查，肌酐測(cè)定。靜息心電圖及心臟彩超。開(kāi)始使用他汀類藥物治療早期對(duì)患者行肝功能檢查。7門(mén)診進(jìn)一步檢查結(jié)果心臟彩超檢查：無(wú)異常。血常規(guī)，肝、腎功能及血糖檢查無(wú)異常。血脂：甘油三酯高于正常。8門(mén)診冠脈雙源CT檢查結(jié)果右冠脈近端狹窄60%。左主干及前降支近端斑塊形成。9歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南使用冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（CTA）按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不良事件的危險(xiǎn)分層：高危：高危的明顯病變（有近端狹窄的三支病變，左主干和左前降支近端的CAD）。中

3、危：冠狀動(dòng)脈大血管近端明顯病變，但不屬于高危類型。低危：正常冠脈或僅有斑塊形成。10歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南對(duì)于確診中度危險(xiǎn)程度的心絞痛患者建議進(jìn)行最佳藥物治療，并且結(jié)合合并癥情況及患者意愿考慮行冠脈造影。11醫(yī)患溝通患者要求行藥物治療。12歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者緩解心絞痛/心肌缺血建議：選擇硝酸酯（I類推薦，B）推薦使用受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑以控制心率和癥狀（I類推薦，A）。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者建議使用下述藥物預(yù)防危險(xiǎn)事件：所有患者每天服用小劑量阿司匹林。（I類推薦，A）所有患者每天服用他汀類藥物。 （I類推薦，A）如果合并其他合并癥（如心力衰竭、高血壓或

4、糖尿?。ㄗh服用ACEI或ARB。 （I類推薦，A）13門(mén)診治療策略單硝酸異山梨酯片20mg/次，二次/日治療。美托洛爾緩釋片23.75mg/日。阿司匹林100mg/日。阿托伐他汀20mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。調(diào)整生活方式。門(mén)診隨訪14病史資料（二）三個(gè)月后?；颊呷粘ｓw力活動(dòng)下無(wú)胸痛癥狀?；颊呙劳新鍫柧忈屍瑒┝恐鸩皆黾又?7.5mg后；動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率73次/分。停用單硝酸異山梨酯片治療。繼續(xù)門(mén)診隨訪。動(dòng)態(tài)心電圖16病史資料（三）二十四個(gè)月后。美托洛爾緩釋片劑量增加至71.25mg。患者日常體力活動(dòng)下無(wú)胸痛癥狀。患者平時(shí)監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)下心率為64-70次/分。17病史資料（四）三

5、十個(gè)月后。患者快步行走時(shí)即可誘發(fā)胸痛，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。收住入院。18查體體格檢查：BP120/70mmHg；神清。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕啰音。心界不大，HR70次/分，律齊。腹軟，肝、脾未及，腹（-）。雙下肢不腫。19既往史及個(gè)人史無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史正常。三測(cè)單21心電圖22入院后檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血篩選、心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)無(wú)異常。血脂：甘油三酯2.74mmol/L。 23輔助檢查心臟彩超：左心室46mm，EF65%。胸片：雙肺未見(jiàn)明顯異常。24診斷冠心病 心絞痛。高血壓2級(jí) 極高危。高脂血癥。25初步治療措施阿托伐他汀 20mg/日。美托洛爾緩釋片 71.

6、25mg/日。單硝酸異山梨酯 20mg/次，二次/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氫氯吡格雷 75mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。26歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南對(duì)于確診中度危險(xiǎn)程度的心絞痛患者建議進(jìn)行最佳及強(qiáng)化藥物治療后，如果癥狀未改善考慮行冠脈造影檢查，必要時(shí)行血運(yùn)重建。272011年ACCF/SCAI/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南CABG或PCI對(duì)于以下患者在改善癥狀方面有益，這類患者包括：1處或多處冠脈嚴(yán)重狹窄并且自愿接受血運(yùn)重建，且盡管按照指南接了標(biāo)準(zhǔn)藥物治療仍有頑固性心絞痛者。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）28右冠脈第一次PCI支架不能通過(guò)病變。29右冠脈第二次PCI右股動(dòng)脈途徑。

7、7FJR4.0指引導(dǎo)管。使用1.75mm旋磨導(dǎo)管旋磨右冠脈近端病變后，置入XIENCEV4.0X18mm支架。30出院醫(yī)囑阿托伐他汀 20mg/日。美托洛爾緩釋片 71.25mg/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氫氯吡格雷 75mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。31病史資料（五）出院四月后。患者快步行走時(shí)即可誘發(fā)胸痛、胸悶，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。32心率監(jiān)測(cè)記錄7:0015:0021:008月12日64次/分70次/分68次/分8月24日67次/分72次/分74次/分9月10日69次/分73次/分78次/分9月21日72次/分80次/分84次/分10月8日70次/分78次/分73

8、次/分10月19日73次/分82次/分84次/分11月3日71次/分84次/分87次/分11月15日74次/分88次/分78次/分11月27日76次/分94次/分80次/分33疑問(wèn)患者胸痛再發(fā)，原因？患者心率控制不滿意，增加受體阻滯劑劑量？使用硝酸酯？34門(mén)診復(fù)查結(jié)果心臟彩超檢查：無(wú)異常。血脂、肝、腎功能及血糖檢查無(wú)異常。血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.49 1012/L ；血紅蛋白 82g/L ；紅細(xì)胞壓積 0.250L/L ；紅細(xì)胞平均體積 71.1fL ；平均紅細(xì)胞血紅蛋白量 20.6pg ；平均血紅蛋白濃度 290g/L 。35疑問(wèn)患者缺鐵性貧血的原因？消化道出血？其他原因？36門(mén)診檢查結(jié)果大便缺血檢查：無(wú)異常。37病史補(bǔ)充患者訴PCI術(shù)后月經(jīng)量明顯增多。38處理策略血液科會(huì)診后給予補(bǔ)鐵治療。囑患者月經(jīng)前三天停用阿司匹林，月經(jīng)干凈后繼續(xù)阿司匹林治療。每月復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果補(bǔ)充鐵劑。39病史資料（六）出院7月后。復(fù)查血常規(guī)提示貧血已經(jīng)糾正。患者日常體力活動(dòng)下無(wú)胸痛癥狀。患者平時(shí)監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)下心率為68-74次/分。40體會(huì)心絞痛患者的治療為一長(zhǎng)期過(guò)程，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況，結(jié)合指南規(guī)范治療。應(yīng)該從整體出發(fā)，制定心絞痛患者的治療策略。使