動脈粥樣硬化介紹和血壓防治

1、動脈粥樣硬化介紹和血壓防治病例胡某 男 50歲 連云港市人2004年4月19初診，10月前突感胸悶，胸痛，憋氣，怵惕，驚悸，無力，畏寒，下肢涼TCG:T波廣泛低平，血壓170/150.脈沉而拘緊，舌尚可。證：寒閉心脈 方：小青龍湯 藥：麻黃 桂枝 細(xì)辛 炮附子 干姜 半夏 白芍 五味子 茯苓 紅參 炙甘草心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首 發(fā)病率：90年代-200萬/年以上 2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/3 2020年-2500萬 80%在發(fā)展中國家第一節(jié) 動脈粥樣硬化Atherosclerosis 泛指動脈變硬、而形

2、態(tài)特征上又有區(qū)別 的一組疾病。 動脈硬化（arteriosclerosis）一、概述動脈硬化動脈粥樣硬化動脈中層鈣化小動脈硬化 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。 動脈粥樣硬化（atherosclerosis）動脈粥樣硬化發(fā)病的危險(xiǎn)因素 血脂 脂蛋白脂類載脂蛋白 甘油三脂 膽固醇 磷脂 游離脂肪酸CM VLDL LDL HDL（一）血脂異常膽固醇LDL oxLDL smLDLHDL膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn) 抗LDL氧化

3、損傷內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù) 1. 膽固醇增高Bad LipoproteinGoodLipoproteinLDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】BadGood3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要組成部分 介導(dǎo)LDL的攝取 LP（a）： 與LDL結(jié)構(gòu)類似 與ApoB100相結(jié)合 2. 三酰甘油增高 冠心病、 LDL、HDL 高血壓、肥胖、糖尿病 （二）高血壓血管內(nèi)皮受損 血流壓力血脂滲入縮血管物質(zhì)（三）吸煙 尼古丁、CO 活性氧、焦油 硝酸物 等 血管內(nèi)皮損傷 （四）糖尿病 “胰島素抵抗”“代謝綜合癥” （糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素年齡，性別，體重

4、，遺傳同型半胱氨酸 等三、病灶形成的機(jī)制1960s：單克隆假說 1841：血栓源性假說 1856：脂質(zhì)浸潤學(xué)說 1976：損傷反應(yīng)假說 1999：炎癥假說 （一）損傷-反應(yīng)假說 Injury-response theoryRussell Ross（1929-1999） 血管內(nèi)皮細(xì)胞 血管平滑肌細(xì)胞 血小板 單核-巨噬細(xì)胞【參與病灶形成的主要細(xì)胞】1. 血管內(nèi)皮細(xì)胞 慢性和重復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環(huán)節(jié)。 ET，EDRF/NO 血管收縮； ET SMC增生 表達(dá)ICAM-1、VCAM-1和E-Selectin PMN,Pt黏附聚集； 釋放MCP-1和GM-CSFM趨化

5、 ； 內(nèi)皮通透性增加，有利于血脂滲入； 氧化修飾LDL oxLDL 釋放 PDGF等生長因子增加 剌激中膜 SMC遷移和增生； 暴露膠原 血小板黏附、聚集； 血小板釋放PDGF； 生成抗凝物質(zhì)減少，促凝物質(zhì)增多 凝血系統(tǒng)活性 ； 斑塊表面內(nèi)皮細(xì)胞受損促使穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為 不穩(wěn)定斑塊。 2. 血管平滑肌細(xì)胞收縮型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 細(xì)胞形態(tài) 長梭型 扁園型細(xì)胞構(gòu)成肌絲占 70% 5%10%細(xì)胞器占 5%10% 70%整合素 1121、31、51敏感的活性物質(zhì)內(nèi)皮素、兒茶酚胺、NO血管緊張素、PGE2 趨化因子、生長因

6、子主要功能收縮和舒張合成細(xì)胞外基質(zhì)、遷移 類型 收縮型 合成型存在時期正常成熟期胚胎期，損傷修復(fù)期SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用SMCSMC在病灶形成和發(fā)展過程中的作用 SMC泡沫細(xì)胞合成生長調(diào)節(jié)因子合成分泌 膠原促不穩(wěn)定斑塊形成向內(nèi)膜遷移、增殖3. 血小板PDGF促使SMC由收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚?促使SMC向血管內(nèi)膜遷移 促使SMC荷脂形成泡沫細(xì)胞 促使SMC增殖 血小板源性生長因子（platelet derived growth factor, PDGF)ICAMMCP-1 M-CSF4.單核-巨噬細(xì)胞氧化LDLoxLDL。吞噬oxLDL泡沫細(xì)胞。壞死釋放脂質(zhì)細(xì)胞外脂質(zhì)池釋放溶酶體酶損

7、傷內(nèi)皮細(xì)胞、SMC和M。產(chǎn)生細(xì)胞因子VEC表達(dá)黏附分子PMN、M、Pt黏附。 SMC遷移、增殖。激活T淋巴細(xì)胞淋巴因子 和細(xì)胞因子誘導(dǎo)SMC凋亡。釋放溶酶體酶、蛋白水解酶和自由基破壞纖維帽 斑塊不穩(wěn)定。（二）炎癥假說（Inflammatory hypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了AS啟動、進(jìn)展和繼發(fā)病變的全過程。 3-4MCP-1MptLCVECAMs,MCP-1 M-GSF,HOcytokinesCytokinesHOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virusTNF,ILs,NOS（三）單克隆假說混合細(xì)胞系B細(xì)胞系A(chǔ)細(xì)胞系葡萄糖

8、-6-磷酸脫氫酶（G6PD） 正常斑塊斑塊DNA培養(yǎng)SMC轉(zhuǎn)化、增殖裸鼠良性平滑肌瘤 單克隆學(xué)說（單元性繁殖學(xué)說）： 動脈粥樣硬化 VS 腫瘤四個階段 脂紋纖維斑塊粥樣斑塊 繼發(fā)病變出血、鈣化、潰瘍、血栓、動脈瘤穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊鏡下：表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結(jié)晶的粥樣物質(zhì)。肉眼：灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物質(zhì)。Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊（unstable plaque） 指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細(xì)胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆

9、性斑塊（vulnerable plaque）。 穩(wěn)定斑塊（stable plaque）冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊向內(nèi)膜隆起, 紅箭頭：較薄而不均勻的纖維帽,其下細(xì)胞外脂質(zhì)核體積大，黑箭頭：病灶內(nèi)梭形膽固醇結(jié)晶。 四、對機(jī)體重要器官的影響管腔狹窄程度A冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化（一）冠狀動脈粥樣硬化 冠心病心肌缺血嚴(yán)重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤 腦卒中（三）腦動脈粥樣硬化 腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”（四）其他 腎動脈粥樣硬化 缺血性腎病、腎性高血壓 腸系膜動脈粥樣硬化 腸缺血、腸壞死 四肢動脈粥樣硬化 下肢運(yùn)動障礙、足壞疽五、防治原則

10、一級預(yù)防 原發(fā)性預(yù)防 “防患于未然” 干預(yù)血糖 干預(yù)血壓 干預(yù)血脂 健康生活方式二級預(yù)防五、防治原則 繼發(fā)性預(yù)防 “亡羊補(bǔ)牢” 治療：藥物 手術(shù) 避免誘發(fā)因素 病例胡某 男 50歲 連云港市人2004年4月19初診，10月前突感胸悶，胸痛，憋氣，怵惕，驚悸，無力，畏寒，下肢涼TCG:T波廣泛低平，血壓170/150.脈沉而拘緊，舌尚可。證：寒閉心脈 方：小青龍湯 藥：麻黃 桂枝 細(xì)辛 炮附子 干姜 半夏 白芍 五味子 茯苓 紅參 炙甘草 第二節(jié) 高 血 壓 hypertension 高血壓“無聲殺手” 三高：發(fā)病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 服藥率 控制率一、概述 指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)高于

11、正常水平收縮壓140mmHg (18.6kPa)和/或舒張壓90mmHg (12.0kPa)。高血壓繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓 5-10% (secondary hypertension) 原發(fā)性高血壓：高血壓病 90-95% (primary /essential hypertension，EH) 1、按發(fā)病原因 高血壓分類緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕?95%（chronic hypertension） 急進(jìn)型高血壓病： 惡性高血壓 5%（accelerated hypertension） 2、按病程長短良性高血壓分期1.功能紊亂期2.動脈病變期3.內(nèi)臟病變期功能紊亂期細(xì)，小動脈間歇性痙攣各器

12、官無器質(zhì)性變化動脈病變期1.細(xì)動脈硬化：細(xì)動脈壁玻璃樣變性（高血壓主要病變特征）2.小動脈硬化：管壁增厚變硬，管腔狹窄。3.大動脈，中等動脈硬化：管壁增厚變硬，管腔擴(kuò)張彎曲，常伴發(fā)動脈癥狀：頭痛，眩暈，疲乏，注意力不集中，續(xù)壓持續(xù)升高。內(nèi)臟病變期1.心臟 左心室代償性肥大 冠狀動脈硬化 心力衰竭2.腎臟： 腎小球纖維化與玻璃樣變。 腎小管萎縮消失。 腎臟體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕 腎功能不全 (三) 腎功能衰竭Leathery GranularityNephrosclerosis內(nèi)臟病變期3.腦： 高血壓腦?。侯^痛眩暈，嘔吐，視力 模糊，意識障礙等 腦軟化 腦出血四、對機(jī)體的影響 (一)腦卒

13、中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis內(nèi)臟病變期視網(wǎng)膜病變： 視網(wǎng)膜水腫，有滲出物與出血，影響視力。惡性高血壓特征：好發(fā)于年輕人，血壓急劇升高，達(dá)130以上。病理變化：全身細(xì)動脈壁廣泛性血漿浸潤，纖維樣壞死，紅細(xì)胞露出，管壁厚度增加，甚至引發(fā)梗死。3、按對鹽負(fù)荷或限鹽的血壓反應(yīng) 鹽敏感性高血壓 鹽不敏感性高血壓 中間型高血壓（一）原發(fā)性高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素1遺傳因素“高血壓是一種多基因病” 75%的原發(fā)性高血壓患者有高血壓家族史，同一家族中常有多名高血壓患者 血壓正常父母高血壓子女：3%高血壓父母高血壓子女：45% 與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的基因變異：Ang 二、病因2鈉、鉀等電解質(zhì)作用鈉攝入過多鈉水潴留，血容量 交感神經(jīng)興奮性鉀：促進(jìn)排鈉3社會心理應(yīng)激因素 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家改變體內(nèi)激素平衡城市居民高于農(nóng)村經(jīng)常遭受生活事件刺激者 4. 胰島素抵抗 （insulin resistance, IR) 機(jī)體組織細(xì)胞對胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患