最新椎間盤突出癥住院中西醫(yī)病歷模板

1、姓名：孫榮輝職業(yè)：農(nóng)民性別：男住址:xx縣xx鎮(zhèn)xx村年齡：34歲入院時間：2016-09-0117：08婚姻：已婚記錄時間：2016-09-0117：50民族：漢陳述人：患者本人主訴：腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天?，F(xiàn)病史：患者于1年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進展，出現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可減輕，疼痛反復發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當?shù)蒯t(yī)院就診，予以腰部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進一步診治今日來我院，門診以腰椎間盤突出癥收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，大、小便正常，體重無明顯變化。既往史

2、：身體健康，無手術(shù)及輸血史；無糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史。無吸煙史，無飲酒史，別無不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，婚后育有子女配偶及子女均體健。家族史：否認家族有傳染病及重大遺傳病史。體格檢查T36.2CP60次/分R17次/分Bp130/80mmHg青年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕

3、性啰音。心前區(qū)無隆起、無異常搏動，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸肛門及外生殖器未查。脊柱，四肢見?？茩z查。專科檢查：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗（-），腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗：左側(cè)70（+）右側(cè)70（+），交腿試驗（-）4字試驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗（-）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾

4、屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細弱。輔助檢查腰椎CTL3/4/5椎間盤突出初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥醫(yī)師簽名：2016-09-0117：50首次病程記錄病例特點：1、腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗（-），腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗：左側(cè)70（+）右側(cè)70（+），交腿試驗（-）4字試驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（-），右

5、側(cè)（-），大腿滾動實驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗（-）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細弱。4、輔助檢查：腰椎CTL3/4/5椎間盤突出初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)：1、腰痛伴雙下肢麻木半年，加重10天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗（-），腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（

6、+），直腿抬高試驗：左側(cè)70（+）右側(cè)70（+），交腿試驗（-）4字試驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗（-）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-）,巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細弱。4、輔助檢查：腰椎CTL3/4/5椎間盤突出鑒別診斷脊柱及椎管內(nèi)腫瘤：多見于老年人，痛點固定，呈進行性發(fā)展，夜間加重，常有脊髓及神經(jīng)根癥狀，脊柱叩擊痛明顯

7、。CT及MRI檢查可顯示椎體破壞或占位。該患者與此不符，不能診斷此?。谎到Y(jié)核：可以產(chǎn)生腰痛及下肢痛，X線片在早期表現(xiàn)為椎間隙狹窄。青少年較多見，常有低熱、血沉增快，有時可捫及冷膿腫，病程進展后可見骨質(zhì)破壞。該患者無上述特點，可排除此病。診療計劃：完善各項輔助檢查；給予消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療；中藥湯劑以補氣活血止痛治療。整方如下：黃芪50g川牛膝15g地龍15g羌活15g秦艽15g香附15g炙甘草10g當歸20g川芎15g五靈脂15g沒藥15g桃仁15g紅花10g穿山甲20g全蝎5g三七15g雞血藤30g生姜3片大棗30g黨參30g雞內(nèi)金15g桂枝15g桑枝20g根據(jù)病情，擇期行

8、腰神經(jīng)根阻滯治療。醫(yī)師簽字：2016-09-0210：00醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，一般情況可，主訴癥狀同前，查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗（-），腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗：左側(cè)70（+）右側(cè)70（+），交腿試驗（-）4字試驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實驗：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗（-）臀上皮神經(jīng)入臀點壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫

9、曼征（-）。給予腰部硬膜外阻滯及營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)藥物治療，繼觀病情。醫(yī)師簽字：2016-09-0510：00患者入院第五天，一般情況可，腰部有輕度脹痛，告之患者今日行神經(jīng)根阻滯療法，以進一步緩解腿部癥狀，并囑患者繼續(xù)臥床休息，適當行床上肢體功能鍛煉，繼觀病情。醫(yī)師簽字：2016-09-069:00醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛減輕，昨日戴腰圍下床試行，無異常不適，PE:腰椎掌壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（-），直腿抬高試驗：左側(cè)80-）右側(cè)80（-），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：（-），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺對等，為進一步鞏固治療效果，予以腰部阻滯治療，并囑

10、仍以臥床休息為主，治療及用藥同以前，繼觀病情。醫(yī)師簽字：2016-09-108:00患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛明顯減輕，今日查房患者要求出院，已許可，囑其出院后注意休息，適當行肢體功能鍛煉，1月后門診復查。醫(yī)師簽字：姓名：孫榮輝入院時間：2016-09-01性別：男出院日期：2016-09-10年齡：34歲住院天數(shù)：10天入院情況：患者于1年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進展，出現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可減輕，疼痛反復發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當?shù)蒯t(yī)院就診，予以腰部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進一步診治今日來我院，門診以腰椎間盤突出癥收入院。中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)