醫(yī)學(xué)專題急診心電圖識別與處理

1、急診心電圖的識別與處理巢升平2021/7/19 星期一1內(nèi)容嚴(yán)重心律失常的識別與處理特殊心電圖的識別與處理 Brugada綜合癥 早復(fù)極綜合癥 高鉀所致竇室傳導(dǎo) 左主干病變的心電圖特征 2021/7/19 星期一2嚴(yán)重心律失常-臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動 -房顫伴預(yù)激綜合征 室性心動過速 -特發(fā)性室速（IVT） -長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/19 星期一3嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則病人的評價：血流動力學(xué)是否穩(wěn)定有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和

2、體征是否由心律失常所致 -病史 -常規(guī)心電圖 -食道心電圖2021/7/19 星期一4嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定： 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形）若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)2021/7/19 星期一5急診心律失常處理程序2021/7/19 星期一6嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲評價病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否48小時治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)抗凝2021/7/19 星期一7嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫(

3、 Paraxysmal Af ) 指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣咏K止。 持續(xù)性房顫( Persistent Af ) 發(fā)作時間常 48h 并且難以自動轉(zhuǎn)復(fù)到竇律。永久性房顫(Permanent Af) 指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來恢復(fù)竇律的房顫 。2021/7/19 星期一8嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要則 陣發(fā)性房顫對新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應(yīng)用抗心律失常藥物來預(yù)防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān)?？鼓委熒胁磺宄唧w應(yīng)遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定而對于

4、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的2021/7/19 星期一9嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要則 持續(xù)性房顫-恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑；-應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實，其治療重點相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。 永久性房顫 -控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要2021/7/19 星期一10嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：心室率的控制 所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一 維持適當(dāng)室率有兩個目的： -改善癥狀 -預(yù)防心室功能障礙包括心動過速性心肌病2021/7/19 星期一11嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲控制

5、房顫心室率的藥理學(xué)：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達(dá)到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標(biāo)： 靜止時心率60-80次/分；輕微活動時心率90-115次/分； 動態(tài)心電圖：平均心室率90次/分；2021/7/19 星期一12嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室率的藥物藥物 負(fù)荷劑量 起效 維持量硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kg iv 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min美多洛爾：2.5-5mg iv 2min；可重復(fù)3次 5min維拉帕米：0.075-0.15mg/kg

6、 iv 2min 3-5min地高辛： 0.25mg iv 每2h可重復(fù)直至1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d*其它類似的-受體阻滯劑以適當(dāng)劑量也可使用2021/7/19 星期一13房顫伴預(yù)激綜合征2021/7/19 星期一14嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲房顫伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)靜脈注射75150mg。之后11.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者1015分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流

7、電復(fù)律。2021/7/19 星期一15嚴(yán)重心律失常的急診處理-窄QRS心動過速 盡量明確診斷 -12導(dǎo)心電圖 -臨床資料 -刺激迷走操作 可能的類型 -異位性房速 -多源性房速 -室上速 按室上性心律失常治療2021/7/19 星期一16嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動過速心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速靜注。普羅帕酮：

8、70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10-15分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過210mg。2021/7/19 星期一17嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動過速伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。 西地蘭：首劑0.4mg+5%GS 20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復(fù)一次，總量不超過1.2mg。 -預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。2021/7/19 星期一18嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選-受體阻滯劑：艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/

9、min維持量滴注4分鐘。美多洛爾：5mg+5%GS 20ml緩慢靜注。2021/7/19 星期一19嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動過速室速最常見，約95%； 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速 竇律時存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速 經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激伴房顫/房撲）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定者，宜先進(jìn)行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮2021/7/19 星期一20嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動過速用于寬QRS心動過速鑒別診斷的線索：房室分離竇

10、性奪獲或融合波無人區(qū)電軸Ashman現(xiàn)象（長短心動周期現(xiàn)象）腺苷或ATP頸動脈竇按壓2021/7/19 星期一21嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動過速Brugada四步法：1。胸前導(dǎo)聯(lián)沒有一個呈RS形者為室速，否則進(jìn)行下一步2。有一個導(dǎo)聯(lián)RS間距（R波起點至S波谷底）100ms為室速，否則進(jìn)行下一步3。有房室分離為室速，否則進(jìn)行下一步4。觀察V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)2021/7/19 星期一22嚴(yán)重心律失常的急診處理-室性心律失常：分類以預(yù)后分類良性：無器質(zhì)性心臟?。皇倚栽绮蚨剃囀倚孕膭舆^速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟??；室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速惡性：有器質(zhì)性心臟??；持續(xù)室性心動

11、過速或心室顫動以心臟基礎(chǔ)分類不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病 2021/7/19 星期一23室性心律失常治療：總則合并器質(zhì)性心臟病、特別是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)抗心律失常藥物的應(yīng)用宜針對直接導(dǎo)致明顯臨床癥狀或血液動力學(xué)后果及/或有預(yù)后意義的心律失常2021/7/19 星期一24穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序2021/7/19 星期一25嚴(yán)重心律失常的急診處理-血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)2021/7/1

12、9 星期一26嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 惡性室性心律失常即致命性心律失常 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動2021/7/19 星期一27嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 病因：器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質(zhì)性心臟病 LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動，等2021/7/19 星期一

13、28嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常：治療病因治療 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮2021/7/19 星期一292021/7/19 星期一30嚴(yán)重心律失常的急診處理-多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑、利多卡因 其他情

14、況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉2021/7/19 星期一312021/7/19 星期一32嚴(yán)重心律失常的急診處理-長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速 臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc0.45）多型性室性心動過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS2021/7/19 星期一33嚴(yán)重心律失常的急診處理-長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速 獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如類抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動過緩也可找不到原因2021/7/19 星期一34嚴(yán)重心律失常的急診處理-長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQ

15、TS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。2021/7/19 星期一35嚴(yán)重心律失常的急診處理-竇性心動過緩：治療HR=5-10mm，V6=2-3mm可排除（3）ST-T改變導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在V3-V5，右側(cè)型局限在V1-V2，均無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變（4）ST-T改變的可變性：差，持續(xù)多年不變（5）對運動、過度換氣及藥物反應(yīng)：運動ST段迅速、短暫性回到基線，過度換氣15s后出現(xiàn)短暫T波倒置，使用普奈洛爾后ST段抬高更明顯（6）異常Q波：無（7）心電圖動態(tài)觀察和心肌酶學(xué)檢查：無，可做決定性診斷2021/7/19 星期一432021/7/19 星期一44竇室傳導(dǎo)竇房結(jié)活動仍存在,其沖動經(jīng)結(jié)間束,直接下傳至心室而心房未除極。是重度高鉀常見的心電圖表現(xiàn) 常需與室性逸搏或非陣發(fā)性室速相鑒別治療：處理高鉀，靜脈注射鈣劑可拮抗高鉀對心臟的抑制；必要時臨時心臟起搏2021/7/19 星期一45左主干病變的心電圖特