兒童原發(fā)性免疫缺陷病(共8頁(yè))

1、 兒童原發(fā)性免疫缺陷病的臨床(ln chun)表型及基因診斷分析 原發(fā)性免疫缺陷病是由遺傳因素使致免疫細(xì)胞或免疫分子缺陷引起免疫反應(yīng)缺如或降低,導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫能力低下的一組臨床疾病1。自1952年發(fā)現(xiàn)首例X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-Iinked agammaglobulinemia,XL A)以來(lái),隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,很多PID病例被不斷發(fā)現(xiàn),新發(fā)現(xiàn)PID種類也逐年增多,成為兒科臨床的一組重要疾病。迄今(qjn)共發(fā)現(xiàn)200多種PID,其中150余種已明確致病基因。最近每年都有2-3種新的PID和致病基因被發(fā)現(xiàn),是目前兒科臨床及免疫學(xué)界的熱點(diǎn)領(lǐng)域。 PID臨床表現(xiàn)多種多

2、樣,程度輕重不一,但共同臨床特點(diǎn)均為嚴(yán)重、反復(fù)(fnf)或持久的感染,自身免疫性疾病和腫瘤發(fā)生率高。臨床工作中能否及時(shí)診斷出原發(fā)性免疫缺陷病十分重要,因?yàn)榇蟛糠只加蠵ID (如細(xì)胞免疫缺陷)的患兒都不能接種減毒的活病毒疫苗,接種后往往可造成感染,并且PID患兒也不能接觸已經(jīng)服用了活的脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗的兒童。我國(guó)由于不能及時(shí)的診斷原發(fā)性免疫缺陷病,疫苗接種所造成的不必要感染應(yīng)引起高度注意。T淋巴細(xì)胞缺陷的患兒必須使用血制品時(shí),應(yīng)使用未感染過(guò)巨細(xì)胞病毒并經(jīng)照射處理過(guò)的血制品,否則有可能感染巨細(xì)胞病毒,并且起移植物抗宿主疾病。而選擇性IgA缺乏癥的患兒應(yīng)避免使用含有IgA的血制品,否則可使機(jī)體致敏

3、,產(chǎn)生抗IgA抗體。此外重癥PID病兒生后易患嚴(yán)重、反復(fù)或持久的感染,并且發(fā)生自身免疫性疾病和腫瘤,尤其是淋巴系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生率較正常人群高數(shù)10倍乃至100倍以上。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的輕癥PID患者,如不能及時(shí)診斷、缺乏適當(dāng)治療,也必將導(dǎo)致生活質(zhì)量低下和由反復(fù)感染引起的殘疾。雖然目前免疫調(diào)節(jié)劑的品種繁多,但往往對(duì)原發(fā)性免疫缺陷病很難起到真正的作用,如果不能及時(shí)診斷PID,泛泛應(yīng)用這些免疫調(diào)節(jié)劑,往往可能延誤病情,耽誤可治療的機(jī)會(huì)。PID主要發(fā)生在兒童時(shí)期,大約40%起病于1歲以內(nèi),40%在5歲以內(nèi),15%于16歲以內(nèi),僅5%發(fā)病于成人期2。另外PID具有高度的異質(zhì)性,其缺陷可引起免疫應(yīng)答的多方

4、面缺如或紊亂,臨床表現(xiàn)從機(jī)體對(duì)微生物的易感性增加,到變態(tài)反應(yīng)和自身免疫,以及淋巴組織增生和腫瘤等。因此,要想及時(shí)地發(fā)現(xiàn)原發(fā)性免疫缺陷病,則應(yīng)全面提高兒科、產(chǎn)科、兒童保健醫(yī)師對(duì)PID的認(rèn)識(shí),從而盡可能早期診斷和治療PID患者,減少其致殘、致死率。 有關(guān)PID的發(fā)病率,世界范圍內(nèi)已有許多國(guó)家 展了全國(guó)范圍的PID登記,并且公布了其發(fā)病情況,根據(jù)國(guó)外的資料,澳大利亞報(bào)道PID發(fā)病率約為人口的2.82/100()003,其中還不包括無(wú)癥狀性IgA、IgG亞類缺乏和補(bǔ)體缺陷;而日本和瑞典報(bào)道約為1/5 000;我國(guó)香港地區(qū)報(bào)道約為1/8 0004,不同類型PID發(fā)病情況差異很大,如重癥聯(lián)合免疫缺陷病(S

5、evere combined immunodeficiency disease,SCID)的發(fā)病率為1/100 000,白人健康獻(xiàn)血者中選擇性IgA缺乏癥的發(fā)病率為1/3285。我國(guó)大陸尚未建立完善的原發(fā)性免疫缺陷病登記,至今尚無(wú)有關(guān)該病發(fā)病率的資料,故缺乏流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。若按PID總發(fā)病率為1/5 000活產(chǎn)嬰,我國(guó)每年3 000萬(wàn)新生兒計(jì)算,每年將新增PID病例約6 000例,考慮到許多病例因得不到診斷和治療而死亡,兒童期累積存活病例可能多達(dá)510萬(wàn)例。但是截止目前,全國(guó)確診病例數(shù)仍不足500例,亦即超過(guò)99%的PID病例并未得到及時(shí)診斷和治療,可見(jiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并治療該病的重要性。

6、 然而由于該類疾病臨床表現(xiàn)多樣,僅靠臨床及常規(guī)免疫學(xué)檢查難以確診,隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展,基因診斷已成為該類疾病明確診斷、遺傳咨詢、評(píng)價(jià)預(yù)后和干預(yù)治療不可缺少的手段。 自1970年起WHO和國(guó)際免疫協(xié)會(huì)(xihu)(Immunological Societies, lUIS)聯(lián)合組織專家每2?3年即召開(kāi)會(huì)議以修改更新PID命名和分類。2009年該會(huì)議對(duì)新發(fā)現(xiàn)的PID及PID新分類進(jìn)行了充分討論。目前PID共分八大類,即T細(xì)胞和B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷病、以抗體為主的免疫缺陷病、其他已明確臨床(基因表型)的免疫缺陷綜合征、免疫調(diào)節(jié)失衡性疾病、先天性吞暖細(xì)胞數(shù)量和(或)功能缺陷病、天然免疫缺陷病、自身

7、炎癥反應(yīng)性疾病和補(bǔ)體缺陷病。本文對(duì)我院近7年來(lái)診治的PID患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)以抗體為主的免疫缺陷病5例,占50%,包括X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥3例、普通變異型免疫缺陷病(Common variable immunodeficiency disease,CVID) 2例;T細(xì)胞和B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷病2例,占20%,包括X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(X-linked severe combined immunodeficiency disease, XL-SCID)、Omenn綜合征各1例;其他已明確臨床(基因表型)的免疫缺陷綜合征2例,占20%,包括高IgE綜合征(Hyper-Ig

8、E syndrome,HIES)、慢性皮膚黏膜念珠菌病(Chronicmucocutaneous candidiasis, CMC)各1例,先天性吞嘴細(xì)胞數(shù)量和(或)功能缺陷1例,占 10%,為慢性肉芽腫病(Chronic granulomatous disease,CGD) 1 例。現(xiàn)本文對(duì)這10例PID患兒的臨床表型及基因診斷進(jìn)行總結(jié)分析,以加強(qiáng)兒科醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí),從而盡可能早期診斷和治療PID患者,減少其致殘、致死率,同時(shí)亦為優(yōu)生優(yōu)育提供(tgng)幫助。 X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia,XL A)是由于人類B細(xì)胞系列發(fā)育障礙引起的

9、原發(fā)性免疫缺陷病,1952年由Bmton首先報(bào)道,故又稱81111;011病6。其病因是Bmton酪氨酸激酶(Bmton tyrosine kinase,BTK)缺陷,導(dǎo)致外周血成熟B細(xì)胞明顯減少,產(chǎn)生低丙種球蛋白血癥,使機(jī)體的免疫力低下,易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染7。診斷的確立有賴BTK基因突變的檢測(cè),國(guó)際上已經(jīng)通過(guò)BTK基因分析和單核細(xì)胞內(nèi)BTK表達(dá)檢測(cè)進(jìn)行診斷。本研究在臨床上通過(guò)檢測(cè)B細(xì)胞數(shù)目、免疫球蛋白定量及基因分析確診(quzhn)3例XLA?，F(xiàn)對(duì)其臨床表型和基因診斷分析總結(jié)如下,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1資料與方法1.1一般資料本組3例,為2005.08?2009.12就診于本院兒科的患兒,均

10、為男性,3例均來(lái)自貴州,均為漢族。發(fā)病年齡分別為3個(gè)月、1歲、5個(gè)月,診斷年齡分別為4歲、12歲6個(gè)月、2歲2個(gè)月,從發(fā)病到確診分別為3年9個(gè)月、11年6個(gè)月、1年9個(gè)月。1.2XLA臨床擬診依據(jù)我國(guó)XLA臨床擬診:主要根據(jù)全國(guó)免疫缺陷病登記方法。簡(jiǎn)要依據(jù):(1)男性;(2)反復(fù)較嚴(yán)重細(xì)菌感染(呼吸道、胃腸道、皮膚以及其他深部感染),抗生素治療效果不佳;(3)伴或不伴有自身免疫性疾病;(4)伴或不伴有母系家族中有類似疾病表現(xiàn)的男性患者。1.3常規(guī)免疫功能評(píng)價(jià)血清免疫球蛋白測(cè)定采用免疫池度法,使用免疫球蛋白IgG、IgM、IgA檢測(cè)試劑盒(寧波,美康生物科技有限公司),T、B淋巴細(xì)胞分化簇(CD

11、)測(cè)定使用突光標(biāo)記的抗CD19、抗CD3、抗CD4和抗CD8單克隆抗體(美國(guó),BD公司),通過(guò)流式細(xì)胞儀分類檢測(cè),結(jié)果采用BDFACSDiva軟件分析。1.4 RT-PCR及序列測(cè)定BTK基因突變情況1.4.1 BTK基因擴(kuò)增采集患兒及母親外周靜脈血各約5 mL,采用Total RNAPurification Kit(Genemega Inc)提取總RNA,操作(cozu)捧照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以lxgRNA為模板,應(yīng)用隨機(jī)引物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA,參照文獻(xiàn)2設(shè)計(jì)4對(duì)引物,采用RT-PCR方法擴(kuò)增 BTK cDNA。PCR 反應(yīng)條件為:94C 預(yù)變性(binxng) 5 min; 94C 1

12、 min,60C 1 min,72C Imin,擴(kuò)增35個(gè)循環(huán)(xnhun);最后72C延伸10 min。1.4.2瓊脂糖凝膠電泳鑒定鋪板制備1.5%瓊脂糖凝膠,511?01產(chǎn)物加樣,120 V壓電泳30 min后,凝膠成像系統(tǒng)觀察并記錄目的條帶。1.4.3 BTK基因序列測(cè)定BTK基因組DNA的PCR產(chǎn)物采用QIAGEN瓊脂糖膠回收試劑盒回收后,委托重慶醫(yī)科大學(xué)感染性疾病分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室完成雙向序列測(cè)定。2結(jié)果2.1臨床表現(xiàn)本組3例,臨床表現(xiàn)以反復(fù)感染為主。均有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染、肺炎及腹灣表現(xiàn),例1反復(fù)多次患中耳炎、鼻竇炎;例2有反復(fù)全身膿皰瘆史,并因左髖關(guān)節(jié)脫位和化膿性關(guān)節(jié)炎于9歲時(shí)

13、行左髖關(guān)節(jié)復(fù)位和切開(kāi)引流術(shù),因膿胸、支氣管狹窄于11歲時(shí)行右肺葉切除術(shù);例3長(zhǎng)期患中耳炎,因肺炎并胸腔積液、細(xì)菌性腦膜炎于3.5歲時(shí)死亡。2.2體格檢查3例診斷時(shí)均表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育落后。其他突出的體征是扁桃體和淺表淋巴結(jié)很小或不可查及,伴有相應(yīng)的感染體征。2.3家族史3例家族史均不十分明確。病例2有一弟弟,1年患12次以上呼吸道感染,不能自行走路,2歲時(shí)夭折(死因不詳)。病例3有一舅舅1歲時(shí)出現(xiàn)反復(fù)感染,2歲時(shí)夭折(死因不詳),均未經(jīng)檢查和確診。2.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果本組3例血清IgG、IgM、IgA均明顯低下,但程度有所差異。免疫球蛋白低下的程度與發(fā)病早晚和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。循環(huán)

14、B細(xì)胞水平均明顯低下,B細(xì)胞量與血清免疫球蛋白的水平無(wú)明顯關(guān)系,見(jiàn)表1。本組2例CD4/CD8比值明顯倒置。診斷時(shí)Ig水平/gL -循環(huán)B細(xì)胞IS號(hào)T77V(CD19) /%IgG IgM IgA2.5 BTK基因分析結(jié)果3例經(jīng)基因診斷明確存在BTK突變。例1為外顯子9的949位G缺失,例2為外顯子17的錯(cuò)義突變,例3為外顯子15的錯(cuò)義突變,對(duì)例2、例3患兒母親進(jìn)行BTK基因分析,發(fā)現(xiàn)例2母親為攜帶者,存在相同的基因突變,例3母親基因型正常,2.6治療及預(yù)后3例患兒均行靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIG)替代療法,400mg/kg.次,每1?2

15、月1次,降低了感染機(jī)會(huì),其生活質(zhì)量得到明顯改善,治療有效。例3因未繼續(xù)定時(shí)進(jìn)行IVIG替代治療,3.5歲時(shí)因肺炎并胸腔積液、細(xì)菌性腦膜炎死亡。3討論XLA致病基因已經(jīng)成功克隆,所編碼的蛋白屬于酪氨酸激酶家族,稱為BTK,發(fā)生于BTK任何亞區(qū)的突變均可導(dǎo)致其功能障礙,使原始B淋巴細(xì)胞向前B淋巴細(xì)胞的分化過(guò)程受阻,使成熟B淋巴細(xì)胞的壽命縮短,外周血缺乏B淋巴細(xì)胞和楽細(xì)胞導(dǎo)致各類免疫球蛋白合成不足,對(duì)很多抗原不能產(chǎn)生特異抗體反應(yīng),機(jī)體發(fā)生免疫缺陷。該病為X-連鎖隱性遺傳病,發(fā)病率約0.5?1/10萬(wàn)9。遺傳學(xué)分析結(jié)果證實(shí),致病基因BTK定位于X染色體q21.3-22。BTK基因全長(zhǎng)37.5kb,含有

16、19個(gè)外顯子,除第1顯子外,其余18個(gè)編碼BTK蛋白的659個(gè)氨基酸。BTK屬于非受體型蛋白酪氨酸激酶Tec家族成員,包括5個(gè)不同的結(jié)構(gòu)區(qū)段,從N末端起為PH、TH、SH3、SH2及TK段|(。本組患兒使用RT-PCR及序列測(cè)定BTK基因突變情況明確診斷。該病典型病例發(fā)病年齡多于出生后4?12個(gè)月,本組發(fā)病年齡分別為3個(gè)月、1歲、5個(gè)月,與此相符。Conley等”曾報(bào)道過(guò)有學(xué)齡前期才發(fā)病的XLA患兒,也有成年發(fā)病的病例。國(guó)外報(bào)道該病診斷年齡約3?4歲12,13,國(guó)內(nèi)報(bào)道診斷年齡較大,為4?9歲I4,也見(jiàn)21歲、28歲確診病例。本組診斷年齡分別為4歲、2歲6個(gè)月、2歲2個(gè)月,平均6歲3個(gè)月。Co

17、nley等11報(bào)道美國(guó)53個(gè)研究機(jī)構(gòu)診斷XLA的平均年齡為35月齡,其中20%小于12個(gè)月。意大利多中心研究顯示XLA診斷時(shí)平均年齡3.5歲13。國(guó)外報(bào)道也見(jiàn)51歲才確診的病例。本組患兒從發(fā)病到確診分別為3年9個(gè)月、11年6個(gè)月、1年9個(gè)月,平均5年7個(gè)月,得到診斷的時(shí)間較晚,尤其例2在1歲時(shí)即發(fā)病,因反復(fù)感染出現(xiàn)了左髖關(guān)節(jié)脫位、支氣管狹窄等并發(fā)癥,最后致破行及肺葉切除術(shù),其求醫(yī)歷程艱難,于12歲6個(gè)月時(shí)方被認(rèn)識(shí)診斷,說(shuō)明臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有待提高,應(yīng)及早對(duì)疑診病例進(jìn)行免疫球蛋白及基因分析等檢測(cè),以利于盡早發(fā)現(xiàn)和診斷。臨床上,該病患者因外周血中B淋巴細(xì)胞數(shù)顯著降低及缺乏各類免疫球蛋白,故表現(xiàn)為自

18、幼容易反復(fù)發(fā)生化膿性感染,感染部位以呼吸道為主。Lederman等12報(bào)道約74%的患者(hunzh)在確診前患上呼吸道感染,2/3以上的患者患下呼吸道感染和(或)胃腸道感染。Conley等11報(bào)道美國(guó)和加拿大XLA患者上呼吸道感染以中耳炎、鼻竇炎為常見(jiàn),國(guó)內(nèi)報(bào)道則以鼻咽部為主4,此3例均有肺炎、腹渾表現(xiàn),病例1曾多次患中耳炎、鼻竇炎,病例3長(zhǎng)期患中耳炎,與國(guó)外報(bào)道相符。反復(fù)感染雖可被抗生素控制,但仍可造成組織的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)損壞,尤其是肺損壞,如果未行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病和支氣管擴(kuò)張或狹窄等。近期,國(guó)外也見(jiàn)XLA合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jih)的報(bào)道15。病例2因出現(xiàn)支氣管狹窄并行右

19、肺葉切除術(shù)和左體關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。該病特征性的體征是扁桃體和淺表淋巴結(jié)發(fā)育不良。盡管存在(cnzi)反復(fù)細(xì)菌感染,局部淋巴組織并沒(méi)有增生表現(xiàn)I4,這一臨床醫(yī)師容易觀察到的現(xiàn)象對(duì)臨床診斷XLA和進(jìn)一步進(jìn)行免疫功能評(píng)價(jià)具有重要指導(dǎo)意義。此外,XLA患兒普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育延遲,其原因主要是反復(fù)感染。臨床可表現(xiàn)為皮膚感染、消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等,患者也易發(fā)生過(guò)敏性、風(fēng)濕樣疾病和自身免疫性疾病等16。本組病例患兒生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)較差。病例1抗核抗體及抗雙鏈-DNA陽(yáng)性;病例2在1歲時(shí)即開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),影像學(xué)提示單髖關(guān)節(jié)右側(cè)受損表現(xiàn),9歲時(shí)因左髖關(guān)節(jié)脫位和化膿性左髖關(guān)節(jié)炎而行髓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)和切開(kāi)

20、引流術(shù);追蹤病例,例3因肺炎合并胸腔積液、細(xì)菌性腦膜炎未經(jīng)積極治療于3.5歲夭折。我國(guó)臺(tái)灣報(bào)道20%的XLA患兒有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)171。國(guó)外也見(jiàn)XLA合并肝臟、腎臟受累的報(bào)道,提示腎臟、肝臟受累是XLA的并發(fā)癥之一。也見(jiàn)1例15歲確診XLA的患兒,因合并星狀病毒性腦炎71天后死亡的報(bào)道18。XLA為X-連鎖隱性遺傳病,Conley等“報(bào)道約50%的患者可詢問(wèn)到家族史,而國(guó)內(nèi)報(bào)道家族史不明顯。本組對(duì)例2、例3的母親進(jìn)行BTK分析,均為異常基因的攜帶者。詳細(xì)詢問(wèn)家族史,例2有一弟弟為可疑患者,例3母系家族中有尚未經(jīng)證實(shí)的可疑患者。實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白電泳顯示免疫球蛋白比例低,血清IgG、IgA、IgM水平顯

21、著減低,IgG常少于2g/l。BTK突變類型與血清Ig水平和疾病的嚴(yán)重程度并無(wú)直接關(guān)系4。本組外周血B細(xì)胞明顯降低或缺如。在基因突變方面,有學(xué)者對(duì)來(lái)自973個(gè)不相關(guān)家庭中的1 111名BTK基因突變病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)義突變40%,無(wú)意義突變17%,缺失20%,剪接錯(cuò)誤16%,插入7%19。本組3例患兒基因分析均證實(shí)存在BTK基因突變,例1為BTK基因錯(cuò)義突變(外顯子9的949位G缺失);例2為BTKcDNA1764GT錯(cuò)義突變,導(dǎo)致編碼氨基酸R544S,患兒母親為該基因異?；驍y帶者。例3為BTKcDNA 16370A錯(cuò)義突變,導(dǎo)致編碼氨基酸C502Y,患兒母親為該基因異?；驍y帶者。靜脈注

22、射免疫球蛋白替代療法是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)療法。Roifman等_研究發(fā)現(xiàn),與低劑量(200mg/kg.次,每月1次)相比,高劑量(600mg/kg.次,每月1次)維持血清IgG谷質(zhì)量濃度5g/l可減少感染的機(jī)會(huì),并能改善肺功能。血清IgG谷質(zhì)量濃度8g/l可減少支氣管擴(kuò)張的發(fā)生。早期即開(kāi)始大劑量IVIG治療的患者其肺炎、細(xì)菌性腦膜炎及胃腸道感染的發(fā)生率明顯降低,關(guān)節(jié)炎的控制也較理想21。因此,最好在嬰兒期就開(kāi)始大劑量IVIG治療,治療的目標(biāo)是使血清IgG濃度維持在5g/l以上。此3例均使用丙種球蛋白400mg/kg.次,每1?2月1次,治療有效。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者,可試行骨髓移植重建免疫治療。此外

23、,應(yīng)用基因治療方法進(jìn)行免疫重建也在研究之中。Drabek等22通過(guò)人類BTK cDNA與鼠MHCII區(qū)調(diào)節(jié)因子的轉(zhuǎn)基因治療糾正了 BTK缺陷鼠的B淋巴細(xì)胞功能。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類免疫缺陷病的認(rèn)識(shí),對(duì)疑似病例進(jìn)行免疫功能評(píng)價(jià)及BTK基因檢測(cè),提高該病的診斷率,及早診斷減少并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。通過(guò)BTK基因分析也有利于發(fā)現(xiàn)攜帶者和進(jìn)行遺傳咨詢。 普通變異型免疫(miny)缺陷病(Common variable immunodeficiency disease,CVID)為一組病因不同的主要影響(yngxing)抗體合成的另一個(gè)常見(jiàn)的以抗體缺陷為主的PID,具有低免疫球蛋白、產(chǎn)生抗體能力降低、易

24、于合并感染等為特點(diǎn)。歐洲報(bào)道CVID發(fā)病率為1/10萬(wàn),任何年齡男女均可發(fā)病,但大多在20?30歲時(shí)臨床表現(xiàn)顯著,表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)受累,且易合并自身免疫病和惡性腫瘤23,24。本研究在臨床上通過(guò)檢測(cè)B細(xì)胞數(shù)目、免疫球蛋白定量及基因分析排除其它PID,如XLA、高IgM綜合征及伴有低免疫球蛋白血癥的聯(lián)合免疫缺陷病后,結(jié)合其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷2例CVID,現(xiàn)對(duì)其臨床表型和基因診斷分析總結(jié)如下,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1資料(zlio)與方法1.1 一般資料本組2例,為2010年5月、2011年1月分別就診于本院兒科的患兒,均為男性,來(lái)自貴州,漢族。發(fā)病年齡均為3歲,診斷年齡

25、分別為7歲6個(gè)月、13歲,從發(fā)病到確診分別為4年6個(gè)月、10年。1.2常規(guī)免疫功能評(píng)價(jià)同第一節(jié)1.3。2結(jié)果2.1臨床表現(xiàn)本組2例均有反復(fù)上下呼吸道感染,例1患中耳炎及反復(fù)肺炎,2次合并膿胸、肺膿腫,并因此行胸腔切開(kāi)引流術(shù)和肺葉切除術(shù);例2亦反復(fù)患肺炎、中耳炎、鼻竇炎,有皮疫史,多為紅色丘疫,破潰時(shí)可見(jiàn)白色膿點(diǎn),好轉(zhuǎn)后遺留色素沉著,顏面部反復(fù)雀斑樣皮疫,嚴(yán)重時(shí)高出皮面,平素為色素沉著斑,例2長(zhǎng)期全身淋巴結(jié)腫大,曾行頸部淋巴結(jié)病理活檢示炎癥改變、因鼻竇炎行手術(shù)治療,因反復(fù)感染及診斷不清曾被抗結(jié)核治療2年,均無(wú)臨床療效。2.2體格檢查例1淺表淋巴結(jié)、扁桃體、肝脾腫大。例2全身皮膚可見(jiàn)散在色素沉著斑

26、,顏面見(jiàn)密集雀斑樣皮疫。耳后、頌下、頸部、腋窩、腹股溝均可扣及多枚黃豆至蠶豆大小淋巴結(jié),肝脾腫大,伴有相應(yīng)的感染體征。2.3家族史家族史均為陰性。2.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果例 1 血象升高明顯,達(dá) 26.92-47.9 XI09/L,CRP 106.22mg/K 血沉 18mm/h,外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均下降明顯(見(jiàn)表3)。流式細(xì)胞儀檢測(cè)提示(tsh)外周血T淋巴細(xì)胞占73.6%,B淋巴細(xì)胞占6.6%。胸部CT示雙肺感染合并左側(cè)胸腔積液、左肺膿腫。腹部B超提示左側(cè)包裹性胸腔積液。例2 WBC 12.6X109/L,N79.1%,L11.6%,CRP 177.5mg/l。尿常規(guī)示尿隱

27、血+,尿蛋白+,提示(tsh)泌尿系統(tǒng)亦受累。免疫球蛋白IgG降低,IgM明顯升高(shn o),IgA、IgE無(wú)明顯異常。胸部CT提示雙側(cè)腋窩、縱膈淋巴結(jié)腫大。腹部B超:肝脾腫大,腹腔淋巴結(jié)腫大。骨髓活檢:增生明顯活躍,粒系百分比偏高,形態(tài)大致正常。細(xì)胞免疫:B淋巴細(xì)胞降低,NK細(xì)胞3.6%, Th/Ts0.27 (見(jiàn)表 4)。2例均經(jīng)基因分析排除XLA、高IgM綜合征、重癥聯(lián)合免疫缺陷病及伴有低免疫球蛋白血癥的聯(lián)合免疫缺陷病。2.5治療及預(yù)后例1明確診斷后每1?2月定期行IVIG替代治療(400rng/kg.次),降低了感染機(jī)會(huì),生活質(zhì)量得到明顯改善,治療有效;例2因放棄治療全身感染加重而

28、死亡。3討論CVID發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是主要影響抗體合成的PID。該病發(fā)病率較高,可發(fā)生于任何年齡,多數(shù)起病于幼兒和青春期。近年發(fā)現(xiàn)穿膜蛋白活化物(Transmembraneactivator and CAML interactor,TACI)岡、可誘導(dǎo)共刺激分子(inducible co-stimulator,ICOS) f26和CD19的突變都可導(dǎo)致CVID27。CVID的病理改變可分為兩種類型:淋巴組織增生型:多見(jiàn)于以T細(xì)胞缺陷為主者;淋巴組織發(fā)育不良型:多見(jiàn)于以B細(xì)胞缺陷為主者23。該病主要表現(xiàn)為顯著的低丙種球蛋白血癥和T細(xì)胞功能缺陷,但B細(xì)胞數(shù)多數(shù)正常,少數(shù)病例可表現(xiàn)B細(xì)胞減少_。臨床表

29、現(xiàn)多樣,有感染表現(xiàn),常見(jiàn)反復(fù)細(xì)菌性感染,如急、慢性鼻竇炎、中耳炎、咽炎、氣管炎和肺炎等,可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,部分患者可出現(xiàn)肝脾、淋巴結(jié)的腫大,此可與XLA鑒別29。該病也可見(jiàn)結(jié)核和真菌感染及卡氏肺囊蟲(chóng)引起的間質(zhì)性肺炎3。感染嚴(yán)重程度不及XLA,常呈慢性發(fā)病。部分病例可形成非干酪性肉芽腫,受累部位為肺、肝、脾和皮膚。也見(jiàn)消化道癥狀:包括慢性吸收不良綜合征、脂肪汚、葉酸和維生素Bi2缺乏、乳糖不耐受、雙糖酶缺乏癥、蛋白丟失性腸病等24。結(jié)節(jié)性淋巴組織增生見(jiàn)于部分病例,內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸固有層多發(fā)性淋巴濾泡和生發(fā)中心,消化道造影顯示腸點(diǎn)膜粗糙,凹凸不平或呈息肉影響31。腸點(diǎn)膜活檢顯示點(diǎn)膜固有層裝細(xì)胞明

30、顯減少,甚至缺如,易并發(fā)自身免疫性疾病和腫瘤32。本文發(fā)現(xiàn)的2例患兒均有反復(fù)感染表現(xiàn),與XLA相似,但2例患兒均為3歲才發(fā)病,伴有肝脾、淋巴結(jié)的腫大,而XLA發(fā)病年齡多于出生后4?12個(gè)月,特征性的體征是扁桃體和淺表淋巴結(jié)發(fā)育不良,可與之鑒別。該病實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清免疫球蛋白含量普遍降低,但一般不會(huì)低至XLA水平,絕大多數(shù)患者血清IgG含量不超過(guò)300mg/dl,個(gè)別病例可達(dá)到500mg/dl。患兒外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)大致正常,少數(shù)減少。B細(xì)胞表面標(biāo)記正常,外周血B細(xì)胞呈未成熟狀態(tài)。外周血T細(xì)胞數(shù)大致正常,經(jīng)絲裂原(phytohaemagglutinin,PHA)誘導(dǎo)后增殖反應(yīng)和分化功能均低下,產(chǎn)

31、生細(xì)胞因子的能力不足。該病主要靠臨床診斷,需排除其他PID。本組發(fā)現(xiàn)的2例患兒均提示有IgG的水平降低,分別為0.01 g/1、3.49 g/1,例1血B淋巴細(xì)胞占6.6%,為正常低線,例2血B淋巴細(xì)胞2.6%,明顯減少,2例均經(jīng)基因分析排除XLA、高IgM綜合征及伴有低免疫球蛋白血癥的聯(lián)合免疫缺陷病,結(jié)合其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床確診。CVID治療上同XLA,主要是替代治療、抗感染和對(duì)癥治療。標(biāo)準(zhǔn)的CVID替代治療是靜脈輸注丙種球蛋白200?400mg/kg.次,每3?4周應(yīng)用1次,保證IgG水平4g/l,可有效地防止感染和改善患者的一些癥狀24。該病預(yù)后較XLA好,國(guó)外報(bào)道有存活至70歲的

32、患者。但若不早期接受全面合理的治療,大多數(shù)患者預(yù)后不良,死因常見(jiàn)于嚴(yán)重細(xì)菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和癌癥男性病例平均死亡于29歲,女性患者為55歲,超過(guò)45歲的女性患者并發(fā)惡性腫瘤的機(jī)率增高。例1在明確診斷后給予定期行IVIG替代治療后,降低了感染機(jī)會(huì),生活質(zhì)量得到明顯改善,治療有效,例2因放棄治療全身感染加重而死亡。X-連鎖重癥聯(lián)合(linh)免疫缺陷病的臨床表型及基因診斷分析 重癥聯(lián)合免疫缺陷病(Severe combined immunodeficiency disease,SCID)是以 T細(xì)胞生長(zhǎng)和(或)功能缺陷為共同特征的原發(fā)性免疫缺陷病,以T細(xì)胞缺如為常見(jiàn),發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜3

33、3。已經(jīng)證實(shí)下列8個(gè)基因突變可以導(dǎo)致SCID,分別是IL-2受體C鏈(IL-2RG)、ARTEMIS、RAGK RAG2、ADA、CD45、JAK3 和 IL-7RJ34。診斷要點(diǎn)是嬰兒早期出現(xiàn)致死性嚴(yán)重感染、免疫球蛋白降低、淋巴細(xì)胞尤其T細(xì)胞缺如。根據(jù)B淋巴細(xì)胞和(或)NK細(xì)胞的不同缺陷,SCID可以分為不同類型,包括T(-)B(-)NK(-)、T(-)B(-)NK(+)、T(-)B(+)NK(-)和 T(-)B(+)NK(+)等。SCID 的遺傳方式有X-連鎖和常染色體隱性遺傳兩種,其中X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(X-linkedsevere combined immunodeficiency disease, XL-SCID)最常見(jiàn),占 SCID 病例的50%?60%35?；純好庖呦到y(tǒng)異常表現(xiàn)為:T細(xì)胞、NK細(xì)胞(CD16+CD56+)缺如或顯著減少;B細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?但功能異常,導(dǎo)致免疫球蛋白產(chǎn)生減少和類別轉(zhuǎn)換障礙。我們?cè)谂R床上結(jié)合臨床表現(xiàn)和基因分析明確診斷1例XL-SCID患兒,現(xiàn)對(duì)其臨床表型和基因診斷分析總結(jié)(zngji)如下,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1資料(zlio)與方法1.1 一般資料本例為2011年3月就診于本院兒科的患兒,男性,來(lái)自貴州,布依族。發(fā)病年齡為2個(gè)月,診斷年齡為4個(gè)月。1.2常規(guī)免疫功能評(píng)價(jià)同第一節(jié)1.3。1.3 I