老年冠心病-講課

1、老年冠心病-講課 冠狀動(dòng)脈性心臟病 (coronary heart disease)2 【概念】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary artery disease）， 簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，又稱(chēng)為缺血性心臟病 (ischemic heart disease)3心臟解剖45發(fā)病情況冠心病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病 90年代我國(guó)城市男性本病死亡率為萬(wàn)人口，女性為萬(wàn)人口冠心病在男性40歲開(kāi)始發(fā)病率增高，5060歲達(dá)高峰，女性50歲開(kāi)始發(fā)病率增高，6070歲達(dá)高峰，70歲后均稍有下降6冠心病的危險(xiǎn)因素 冠心病的病因尚未完全確定

2、，目前認(rèn)為它是多病因的疾病，即多種危險(xiǎn)因素或易感因素。主要有： 年齡、性別 是不可改變的危險(xiǎn)因素 血脂異常 是最重要的危險(xiǎn)因素 包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白減低 血壓增高 6070的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高34倍7冠心病的危險(xiǎn)因素 吸煙 吸煙者比不吸煙者本病發(fā)病率和病死率增高26倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比糖尿病和糖耐量異常 糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍肥胖 體重指數(shù)體重（kg）/身高(m)2,正常范圍是2024體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張遺傳8老年冠心病的危險(xiǎn)因素 老年冠心病的危險(xiǎn)因素與成年人大致相同，但在危險(xiǎn)性方面有些差異：老

3、齡是重要的危險(xiǎn)因素之一 年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險(xiǎn)因素9老年冠心病的危險(xiǎn)因素 糖尿病是CHD的危險(xiǎn)因素 目前有“等危癥”的說(shuō)法女性與男性有所不同 絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非絕經(jīng)婦女的3備；老年婦女冠心病增多與壽命延長(zhǎng)及雌激素分泌變化有關(guān)10冠心病的發(fā)病機(jī)制膠原纖維帽形成血栓的脂質(zhì)核心致命性血栓斑塊破裂處冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片11 12動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 19

4、99;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成13穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定心絞痛、MI動(dòng)脈源性腦卒中猝死 低灌注性 腦卒中14冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病15冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素 性別 年齡遺傳16老年冠心病的四大特點(diǎn) 疼痛部位不典型 疼痛程度較輕 非疼痛癥狀多 冠心病病史長(zhǎng)，并存疾病多 17冠心病

5、的分型 1979年WHO將冠心病分為5型： 心絞痛(angina pectoris) 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過(guò)性心肌缺血缺氧引起心肌梗死(myocardial infarction) 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 無(wú)癥狀性心肌缺血 患者無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)，也稱(chēng)隱匿型冠心病?；颊哂泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)枝循環(huán)，或患者痛閾較高，因而無(wú)疼痛癥狀18冠心病的分型 缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起 猝死(sudden death) 因原發(fā)性

6、心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失常所致。由于本型患者及時(shí)搶救可以存活，所以稱(chēng)為“原發(fā)性心臟驟停型冠心病”較妥19冠心病急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)性型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）冠心病猝死 慢性冠脈病（CAD） 或慢性缺血綜合征（CIS） 穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病 冠心病的分型共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊20（一）心絞痛( angina pectoris , AP ) 由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主

7、要表現(xiàn)的臨床綜合征 21心絞痛 一過(guò)性心肌缺血引起的發(fā)作性胸骨后疼痛 穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris) 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)22 【病因】 冠狀動(dòng)脈狹窄 冠狀動(dòng)脈痙攣 狹窄+痙攣 其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓 塞等 其他心臟?。悍屎裥托募〔　⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等23心肌缺血與疼痛機(jī)制 心肌缺血無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類(lèi)）刺激心臟傳入神經(jīng)末梢T15交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段至中樞疼痛感覺(jué) （與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位 ）24【誘因】常見(jiàn)誘因：勞累

8、、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等 25【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：發(fā)作性胸痛部位 胸骨上段或中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)，或至頸部、咽或下頜性質(zhì) 常為壓迫性、發(fā)悶或緊縮感，燒灼感誘因 常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等均可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力的當(dāng)時(shí)，而不是其后，早晨多發(fā)持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)35分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后緩解緩解因素 休息、含化硝酸甘油片26 （二）體征 表情焦慮、面色蒼白、出冷汗 心率增快、血壓升高 心臟聽(tīng)診時(shí)可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第四 心音或第三心音奔馬律【臨床表現(xiàn)】27心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CCS)

9、分類(lèi)分為四級(jí)，其依據(jù)是患者的主觀癥狀I(lǐng)級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛II級(jí) 一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限III級(jí) 一般體力活動(dòng)明顯受限；一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛級(jí) 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛28穩(wěn)定型心絞痛 心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素在13個(gè)月內(nèi)基本不變機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈明顯狹窄使其供血相對(duì)固定，但在通常情況下尤其是靜息時(shí)尚能滿(mǎn)足心肌的需要。在各種因素的作用下而使心肌需血量增加，超過(guò)了冠狀動(dòng)脈的供血能力時(shí)，就會(huì)引起心肌急劇

10、的、暫時(shí)的缺血缺氧而導(dǎo)致心絞痛29典型疼痛特點(diǎn) 部位 胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，不象針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解 30典型疼痛特點(diǎn) 誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次緩解方式 一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有效

11、31老年心絞痛的特點(diǎn) 疼痛部位不典型： 老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢及上腹部，容易誤診為其他疾病。老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為，明顯高于成年人（11）疼痛程度較輕： 由于老年人痛覺(jué)敏感性降低所致32老年心絞痛的特點(diǎn) 非疼痛癥狀多： 老年人的心絞痛可以是勞力性氣促而非胸痛。心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對(duì)心肌缺血的感覺(jué)可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀 老年患者這些非疼痛癥狀的發(fā)生率明顯高于成年人，多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)33不穩(wěn)定型心絞痛 目前將穩(wěn)定型心絞痛以外的心肌缺血性胸

12、痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛機(jī)制： 與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、潰瘍或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使血管腔減小，從而使心肌供血突然的進(jìn)一步地減少，而導(dǎo)致心絞痛 勞力負(fù)荷也可誘發(fā)心絞痛34不穩(wěn)定型心絞痛 特點(diǎn)：疼痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)限延長(zhǎng)，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類(lèi)藥物緩解胸痛的作用減弱休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā) 35不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)低危組：指新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)S

13、T段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘36【鑒別診斷】 1、心臟神經(jīng)官能癥： 2、急性心肌梗死： 3、其他疾病引起的心絞痛： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹 窄；風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎；梅毒性主動(dòng)脈炎；肥厚型心肌??；X綜合征。 4、其他疾?。侯i椎病；肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系統(tǒng)疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性潰瘍病等。 37常用輔助檢查 心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心臟彩超：可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心壁的運(yùn)動(dòng)異常多排螺旋

14、CT：冠狀動(dòng)脈三維重建放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲38診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動(dòng)圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動(dòng)脈造影動(dòng)態(tài)心電圖心電圖39心電圖 不發(fā)作時(shí)的心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖 絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，主要運(yùn)動(dòng)方式為分級(jí)活動(dòng)平板、蹬車(chē)等動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，并能與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照 40診斷冠心病常需要做哪些檢查？心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 41 201TL（鉈）或9

15、9mTc(锝)-MIBI心肌顯象： 心肌灌注缺損 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分?jǐn)?shù) 室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙 放射性核素檢查42多層螺旋 利用心電門(mén)控技術(shù)對(duì)心臟進(jìn)行容積掃描，對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進(jìn)行圖像重建和數(shù)據(jù)分析,通過(guò)CT心臟軟件包進(jìn)行詳細(xì)分析43心臟多普勒超聲缺血區(qū)心肌呈斑點(diǎn)狀低回聲圖象梗塞區(qū)室壁搏動(dòng)消失或呈反向運(yùn)動(dòng)非梗塞區(qū)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)瘢痕區(qū)室壁變薄室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào)病變區(qū)收縮期增厚率減小或無(wú)增厚44PCI術(shù)后，左心增大伴左室前壁及前間隔變薄且收縮且縮活動(dòng)減弱（LVEF:40%） 急性心肌梗死 患者恢復(fù)期45冠狀動(dòng)脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可做到： 血管及

16、病變部位的確定； 狹窄程度的測(cè)定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類(lèi)； 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)46冠狀動(dòng)脈造影 主要指征： 藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù) 胸痛似心絞痛而無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診者 中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者 47冠狀動(dòng)脈造影的歷史 第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等48冠狀動(dòng)脈造影的途徑 股動(dòng)脈穿刺（最常用）； 橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）49冠狀動(dòng)脈造影正常的概念 透照角度能清楚暴露全部冠狀動(dòng)脈主干、主要分

17、支、分叉部位 三支冠狀動(dòng)脈無(wú)缺如 管徑逐漸變細(xì)、管壁光滑柔軟、無(wú)狹窄 血流TIMI 級(jí)50 心臟的血液供應(yīng)51冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %52正常冠狀動(dòng)脈造影圖53正常左冠狀動(dòng)脈54正常右冠狀動(dòng)脈55冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張56冠脈痙攣5758冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓59冠心病治療目的 提高患者生活質(zhì)量 延緩病變進(jìn)展 降低死亡率、致殘率60穩(wěn)定型心絞痛治療 治療原則： 改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 長(zhǎng)期服用阿司匹林75300mg/天，以及有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生61穩(wěn)定型心絞痛治療 發(fā)

18、作時(shí)的治療緩解期的治療 62發(fā)作時(shí)的治療休息藥物治療 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分鐘開(kāi)始起作用，半小時(shí)作用消失。其中76在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，有時(shí)血壓下降。因此第一次用藥時(shí)宜平臥片刻 硝酸甘油氣霧劑 消心痛 510mg舌下含化，25分鐘見(jiàn)效，作用可持續(xù)23小時(shí)63緩解期的治療 一般治療： 避免誘發(fā)因素；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒；適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息 藥物治療： 硝酸酯制劑 、 受體阻滯劑 、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應(yīng)用血管再通術(shù)： 介入治療或外科手術(shù)治療64不穩(wěn)定心絞痛的治療 不穩(wěn)定心

19、絞痛的病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)留觀或立即住院臥床休息13天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，有呼吸困難者吸氧止痛： 抗心絞痛藥物，杜冷丁，嗎啡抗栓： 阿司匹林，低分子肝素血管再通術(shù)：急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù)治療 65什么是 (CABG)?66 67外科搭橋手術(shù)治療：（CABG）68心絞痛的預(yù)后 穩(wěn)定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn) 不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療可能病情緩解，變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛，也可能進(jìn)展為心肌梗死 決定預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能 左主干病變最為嚴(yán)重，年死亡率可高達(dá)30左右，此后依次為三支、二支和一支病變69心肌梗死為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類(lèi)型基本病因是

20、在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死70 AMI 全球統(tǒng)一再定義（2012）AMI分型1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2 /供O2）3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型 PCI相關(guān)的MI（a、b）5型 CABG相關(guān)的MI71 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）突發(fā)心臟死亡+缺血證據(jù)或冠造、尸檢PCI術(shù)+標(biāo)志物5倍上限CABG術(shù)+標(biāo)志物10倍上限+ECG/影像/冠造有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn) 標(biāo)志物正常上限 1項(xiàng)缺血證據(jù)癥狀 新缺血ECG（ST/LBBB）新Q波 影像 冠造或尸檢72心肌梗死

21、分型（依據(jù)心電圖）：傳統(tǒng)分型： Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死目前分型： ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 73心肌梗死 機(jī)制: 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞 少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞74心肌梗死 誘因:大約50的急性心肌梗死病人有誘發(fā)因素，具體如下：冠狀動(dòng)脈張力增高： 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高血粘稠度增高 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂

22、增高左心室負(fù)荷明顯加重 重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)冠狀動(dòng)脈灌流量銳減 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降75心肌梗死 臨床表現(xiàn):典型的病人有胸痛或胸悶，可以發(fā)生在上述一些誘因的基礎(chǔ)上，也可無(wú)明顯誘因 疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)30分鐘以上（心絞痛一般不超過(guò)15分鐘），休息或含服硝酸甘油不能緩解（心絞痛可緩解） 常常伴有煩躁不安、面色蒼白、出汗、恐懼或?yàn)l死感76心肌梗死臨床表現(xiàn): 全身癥狀 發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，血沉增快等，這是由于壞死物質(zhì)吸收所致，一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，其程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。心律失常 見(jiàn)于7595的患者，多發(fā)生在起病12天，

23、而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。室早最常見(jiàn)。而室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。低血壓和休克 發(fā)生率20，多在起病后1小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生77心肌梗死臨床表現(xiàn): 心力衰竭 發(fā)生率3248，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生不典型病人： 老年病人或糖尿病患者疼痛可不明顯，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，還可出現(xiàn)頭昏、昏迷，被誤以為腦血管以外；或以腹痛、惡心、嘔吐為表現(xiàn)，被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛78老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（1） 疼痛癥狀不典型 疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 對(duì)藥物的反應(yīng)等不典型無(wú)痛性心肌梗死 占2060% 無(wú)典型的胸痛 無(wú)左肩、

24、左臂、背疼痛 除外意識(shí)喪失、偏癱、突然發(fā)生的心衰、休克、 嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥造成神志不清而不能訴說(shuō)者79老年人無(wú)痛性心肌梗塞原因冠脈病變多見(jiàn)于小分支而非主支，其心臟傳出神經(jīng)阻斷，或?qū)ν从X(jué)敏感性下降老年人合并糖尿病較多，糖尿病可累及感覺(jué)神經(jīng)，也是造成無(wú)痛性心梗的原因之一老年人常并有腦動(dòng)脈硬化，腦供血不全而感覺(jué)遲鈍，故心梗發(fā)作時(shí)可能無(wú)疼痛感老年人心梗伴隨疾病多，使其癥狀更加復(fù)雜和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺氣腫，病人咳喘、胸悶，而忽視了心梗的診斷80 老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（2）老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者不少見(jiàn) 以發(fā)作的呼吸困難、左心衰、肺水腫為首發(fā)癥狀

25、 原因不明的低血壓、心律失常 突然昏迷、暈厥、抽搐等腦血管病癥狀為主要表現(xiàn) 上腹痛、惡心、嘔吐81老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（3）原有的基礎(chǔ)疾病癥狀突出： 如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸癥狀，可與AMI的主要癥狀胸悶、心悸、氣短共存、重疊，易忽視AMI的存在82 老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（4）急性心肌梗塞伴有急性腦卒中臨床表現(xiàn)者，臨床上稱(chēng)之為心腦綜合征 高齡老年人中日益增多 由于急性腦循環(huán)和冠脈機(jī)能不全同時(shí)發(fā)生可使痛覺(jué)缺如，掩蓋急性心梗而漏診，因此，對(duì)突發(fā)腦血管病變的老年患者，應(yīng)同時(shí)行心電圖檢查，以早期發(fā)現(xiàn)急性心梗83老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（5）極易發(fā)生嚴(yán)重心律失常、泵衰竭或猝死84老年人急性心肌梗塞

26、特點(diǎn)（6）特殊部位的心肌梗死并不少見(jiàn) （高側(cè)壁、正后壁）再發(fā)梗死、多部位梗死發(fā)生率高病死率較高85老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（7）老年人心梗并發(fā)癥較多老年冠心病人冠狀動(dòng)脈造影顯示多支血管病變、多處血管病變較多，合并糖尿病常為小分支病變;合并癥多，高危病人多，使病情更復(fù)雜86心肌梗死 體征:血壓下降，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可有奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)收縮期雜音，各種心律失常87心電圖 特征性改變動(dòng)態(tài)性改變 88心電圖 特征性改變：ST段抬高性心肌梗死 ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置非ST段抬高性心肌梗死 （1） 普遍性ST段壓低，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置

27、，為心內(nèi)膜下心肌梗死； （2） 僅有T波倒置改變 89心電圖 動(dòng)態(tài)性改變1：ST段抬高型心肌梗死： （1）超急期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波； （2）急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波相連，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低。Q波7080永久存在90心電圖 （3）亞急性期 ST段抬高持續(xù)數(shù)天至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?（4）慢性期 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)91心梗演變及分期9293急性期前側(cè)壁心梗94心電圖 動(dòng)態(tài)性改變2：非ST段抬高

28、型心肌梗死： （1） 先有ST段普遍性壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)型，但始終不出現(xiàn)Q波 （2） T波倒置在16個(gè)月內(nèi)恢復(fù)95心肌壞死標(biāo)記物增高 肌紅蛋白： 起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不強(qiáng)肌酸激酶同工酶CK-MB： 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常。其增高程度能較準(zhǔn)確反映梗死范圍，特異性較強(qiáng)，敏感性不如cTnT 和cTnI96心肌壞死標(biāo)記物增高 肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT) 起病34小時(shí)后升高，前者1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，后者2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常。敏感性和特異性均

29、很高97心肌梗死 診斷:臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶或超聲心動(dòng)圖 98 急性心肌梗死并發(fā)癥心律失常心力衰竭心源性休克乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室室壁瘤左室附壁血栓形成與栓塞梗死后綜合征99急性心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 總發(fā)生率50，輕者可恢復(fù)，重者繼發(fā)心衰、肺水腫數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂： 常在起病1周內(nèi)發(fā)生。多為心室游離壁破裂，造成心臟壓塞而猝死；偶為室間隔穿孔，造成心衰、休克，數(shù)日內(nèi)死亡。栓塞： 發(fā)生率16，見(jiàn)于起病后12周，可為左心室附壁血栓，也可為下肢靜脈血栓心室壁瘤： 發(fā)生率520，心電圖ST段持續(xù)抬高，超聲心動(dòng)圖有助于確診 100心肌梗死 入院前處理:1立即休息 停止一切主動(dòng)活

30、動(dòng)，有條件者可平臥休息，以減輕機(jī)體的耗氧 2保持鎮(zhèn)靜 過(guò)度的緊張興奮，刺激交感神經(jīng)，會(huì)使血壓升高，心跳加快，增加心臟的負(fù)擔(dān) 101心肌梗死 入院前處理3如果身邊有治療心絞痛的藥物，可以應(yīng)用 舌下含化硝酸甘油1片（），必要時(shí)輕輕嚼碎后含化 4在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，立刻通過(guò)急救電話(huà)如120與當(dāng)?shù)丶本戎行穆?lián)系，就近就醫(yī)，而不要盲目地搬動(dòng)病人，以免病情加重 102心肌梗死 治療原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌 103心肌

31、梗死的治療 一般治療再灌注心肌：是最重要的治療，包括溶栓療法和介入治療（PCI）藥物治療并發(fā)癥治療出院后治療：即二級(jí)預(yù)防104急性心肌梗死的治療 一般治療：休息 急性期12小時(shí)臥床休息，如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，如無(wú)低血壓，第3天可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45天逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100150米。減少探視，防止不良刺激監(jiān)測(cè) 心電、血壓監(jiān)測(cè)，除顫儀隨時(shí)備用吸氧 有呼吸困難和發(fā)紺者間斷或持續(xù)吸氧。建立靜脈通路，保持給藥途徑通暢。嚼服腸溶阿司匹林150300mg，每天一次，3天后改為75150mg每天一次長(zhǎng)期服用105急性心肌梗死的治療溶栓療法 適應(yīng)證： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)

32、ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV ,肢導(dǎo)聯(lián)），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲，如無(wú)禁忌癥可溶栓治療。年齡超過(guò)75歲，或發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重溶栓 發(fā)病時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，或僅有ST段壓低的AMI患者不主張溶栓106急性心肌梗死的治療溶栓療法 禁忌證既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中顱內(nèi)腫瘤近期（24周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg），或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血頃向近期創(chuàng)傷史，外科大手術(shù)史，或不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉?07急性心肌

33、梗死的治療溶栓療法 溶栓藥物 尿激酶 rt-PA 108急性心肌梗死的治療溶栓療法 再通的判斷： 冠狀動(dòng)脈造影直接判斷 間接判斷方法:心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降超過(guò)50胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)） 109冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而改善心肌的血流灌注的方法是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種常用方法： 1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）110介入治療適應(yīng)癥輕度心絞痛或無(wú)癥狀，但心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著穩(wěn)定型心絞痛藥物治療后仍有癥狀不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未穩(wěn)定急性心肌梗死

34、介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，血管再狹窄的患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛111急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 醫(yī)院應(yīng)具備的條件：能在患者入院90分鐘內(nèi)施行PCI心導(dǎo)管室每年P(guān)CI超過(guò)100例，并有心外科待命的條件術(shù)者每年P(guān)CI術(shù)超過(guò)30例AMI直接PCI成功率超過(guò)90在所有送到導(dǎo)管室的患者中，能完成PCI者達(dá)85以上112急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 直接PCI補(bǔ)救性PCI溶栓再通者的PCI急性期后的PCI 113急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 直接PCI適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，或雖超過(guò)12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行P

35、CIST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，并發(fā)心原性休克，年齡不到75歲，AMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI 114急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 直接PCI適應(yīng)證：適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證AMI患者非ST段抬高的AMI患者，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢，如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PCI 115急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 補(bǔ)救性PCI：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PCI恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PCI。建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流02級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大116急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 溶栓再通者的PCI：建議對(duì)溶栓治療成功的患者，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在710天后行擇期冠狀動(dòng)脈造影，如病變適宜可行PCI117急性心肌梗死的治療介入治療（PCI） 急性期后的PCI：出院前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI的意義尚有爭(zhēng)論。但有證據(jù)表明，即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈也能改善預(yù)后鑒于冠狀動(dòng)脈造影能提供重要的解剖、功能和預(yù)后的信息，而且比較安全，