大修安全事故案例分析會議紀(jì)要

1、2013年度大修安全事故案例分析會議紀(jì)要2014年3月4日下午，由公司劉總召集各項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)專責(zé)和安全員就年度大修期間發(fā)生的幾起設(shè)備安全事故進(jìn)行了專門的案例分析，周總出席會議并針對相關(guān)問題做了重要指示。會議首先由發(fā)生安全事故的相關(guān)項(xiàng)目組就大修期間發(fā)生的筱溪電站0#機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備異常事件、和平電站1#機(jī)組年度檢修后振動過大事件、銅灣電站2#主變誤停事件的發(fā)生經(jīng)過和原因進(jìn)行了匯報(bào)。而后與會人員各抒己見，對事件的發(fā)生原因進(jìn)行深入的剖析，并就怎樣預(yù)防同類型事故的發(fā)生提出了一些好的意見和建議。從發(fā)生的幾起事故案例來看，發(fā)生事故的原因也基本上體現(xiàn)了公司目前在安全管理方面存在著的不足之處，大致可以歸納如下

2、：1、部分員工技術(shù)水平有所欠缺，對相關(guān)規(guī)程規(guī)范、設(shè)備檢修工藝不熟悉，碰到問題時(shí)不能冷靜處理，從而引發(fā)事故；2、相關(guān)責(zé)任人工作責(zé)任心不強(qiáng)，做事馬虎，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)；3、工程部和項(xiàng)目組人員安排不夠合理，為追求工作進(jìn)度盲目多開作業(yè)面，安排不能勝任工作的人員進(jìn)行檢修作業(yè)，特別是電氣工作由一名電氣人員帶民工進(jìn)行工作，缺乏必要的監(jiān)護(hù)和互檢；4、檢修期間聘請的專職安全員由于身份方面的原因，管理不夠大膽，一些習(xí)慣性違章行為得不到有效的制止，從而導(dǎo)致發(fā)生事故；5、作業(yè)面長對安全工作重視程度不夠，在工作過程中只注重工作流程和進(jìn)度，而對作業(yè)人員的不安全行為采取聽之任之的態(tài)度；6、從公司的技術(shù)管理層面來看，作業(yè)流程不

3、夠規(guī)范，比如繼電保護(hù)安全措施票、二次工作安全措施票、動火工作票等均未得到有效的執(zhí)行；7、安全技術(shù)交底工作不夠規(guī)范，甚至流于形式，導(dǎo)致工作班成員對工作中的注意事項(xiàng)、操作流程不清楚，盲目操作而引發(fā)事故；8、驗(yàn)收制度不夠完善，對工作中的關(guān)鍵工序、停工待檢點(diǎn)質(zhì)量檢驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán)，沒嚴(yán)格按照三級驗(yàn)收制度進(jìn)行自檢、互檢。針對以上安全管理工作中存在的不足，為預(yù)防同類事故的發(fā)生，公司工程部、安監(jiān)部和各項(xiàng)目組在今后的工作中，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手改善現(xiàn)場作業(yè)管理工作：1、人員安排上應(yīng)盡量安排能夠勝任工作的人員從事相關(guān)工作，特別是作業(yè)面長，必須熟悉相應(yīng)設(shè)備的情況并具備相應(yīng)的安全、技術(shù)水平素質(zhì)；2、安全技術(shù)交底工作還應(yīng)

4、進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化，可以參照電力系統(tǒng)的檢修作業(yè)卡的形式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的交底并以此卡指導(dǎo)相應(yīng)的檢修工作；3、規(guī)范檢修作業(yè)流程，嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度和安全措施票制度；4、進(jìn)一步規(guī)范驗(yàn)收程序，缺陷處理或計(jì)劃檢修工作必須有工單、安全技術(shù)交底、檢修過程記錄和驗(yàn)收簽字記錄，從而對檢修工作形成閉環(huán)管理；5、加強(qiáng)安全管理人員和員工的安全意識、技術(shù)水平的培訓(xùn)，并完善和嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的考核、淘汰制度，促進(jìn)員工素質(zhì)的提高。公司領(lǐng)導(dǎo)周總和劉總充分肯定了此次會議取得的成效，并就如何進(jìn)一步搞好公司安全管理工作，杜絕安全事故的發(fā)生做了重要指示：1、公司一貫重視安全生產(chǎn)工作，并在安全投入上花了大量的人、財(cái)、物力，今后公司還將一如既往地

5、重視安全管理工作，絕不會在安全投入上打折扣，也希望公司員工自覺加強(qiáng)自身的職業(yè)道德修養(yǎng)，做到“干一行，愛一行”，盡職盡責(zé)地做好本職工作；2、項(xiàng)目經(jīng)理一定要大膽地開展工作，嚴(yán)格按制度進(jìn)行管理和考核，對安全事故絕對不允許瞞報(bào)和采取內(nèi)部消化的方式進(jìn)行處理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，公司將對相關(guān)人員從嚴(yán)處理；3、工程部和項(xiàng)目組要制定切實(shí)有效的員工培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步完善考核辦法，通過言傳身教、紀(jì)律約束等方式促進(jìn)員工職業(yè)道德修養(yǎng)、安全意識和技術(shù)水平的全面提高。附件1：關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)銅灣電站2#主變誤停事件調(diào)查報(bào)告的通知附件2：關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)筱溪電站0#機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備異常事件調(diào)查報(bào)告的通知附件3：和平電站1#機(jī)組年度檢修后振動過大事件調(diào)查

6、報(bào)告附件4：安全措施票格式2014年3月5日附件1：關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)銅灣電站2#主變誤停事件調(diào)查報(bào)告的通知各項(xiàng)目組：2013年11月4日，銅灣項(xiàng)目組在4#機(jī)組檢修過程中，進(jìn)行機(jī)組出口互感器伏安特性試驗(yàn)時(shí)，為消除2#主變差動保護(hù)裝置的CT斷線信號而臨時(shí)增加安全措施，從發(fā)電機(jī)開關(guān)柜端子排處短接互感器二次回路。在操作過程中，由于工作人員考慮問題不夠仔細(xì)，將發(fā)電機(jī)保護(hù)繞組與主變差動保護(hù)繞組的接地端子短接，從而因電壓差形成環(huán)流，導(dǎo)致2#主變差動保護(hù)誤動跳閘。經(jīng)項(xiàng)目組調(diào)查分析確認(rèn)為一起因人為責(zé)任導(dǎo)致的二類設(shè)備障礙。為規(guī)范作業(yè)行為，杜絕違章事件的發(fā)生，銅灣項(xiàng)目組對相關(guān)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了處罰，并報(bào)公司安全監(jiān)察部。

7、現(xiàn)將該事件調(diào)查報(bào)告轉(zhuǎn)發(fā)各項(xiàng)目組，望各項(xiàng)目組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，規(guī)范檢修作業(yè)行為，杜絕同類事件的發(fā)生。湖南湘投金為機(jī)電工程有限公司安全監(jiān)察部 2013年11月18日銅灣電站2#主變誤停事件調(diào)查報(bào)告一、事件經(jīng)過： 銅電公司4#機(jī)于11月2日轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)，項(xiàng)目組分別由電氣和機(jī)械工作負(fù)責(zé)人辦理好檢修工作票開工，電氣工作票負(fù)責(zé)人為全華英。應(yīng)生技部要求，需補(bǔ)做發(fā)電機(jī)出口電流互感器伏安特性試驗(yàn)，11月4日，由項(xiàng)目組電氣人員金磊與吳林鞠進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)，試驗(yàn)前先將4#發(fā)電機(jī)出口電流互感器上二次端子從互感器本體解開（根據(jù)實(shí)際情況不同可能會引起2#主變報(bào)CT斷線故障，2#機(jī)組相同情況下沒有報(bào)）。

8、上午十時(shí)左右，項(xiàng)目組周楊云接到生技部李雙喜通知：2#主變報(bào)CT斷線故障，周楊云通知米久華進(jìn)行檢查處理，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)是由于4#機(jī)組檢修，CT試驗(yàn)時(shí)二次端子解開引起，可不予處理。后到CT試驗(yàn)現(xiàn)場告訴金磊2#主變報(bào)CT斷線故障，米久華考慮到互感器試驗(yàn)還在進(jìn)行，建議金磊短接4K（4#機(jī)出口斷路器柜的電流互感器端子短接到2#主變差動保護(hù)A柜的電流互感器端子X1：16 ，X1：17，X1：18， X1：19）。然后米久華回到勵(lì)磁變工作地點(diǎn)繼續(xù)勵(lì)磁變風(fēng)機(jī)改造工作，由金磊和吳林鞠做短接工作，金磊根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)沒有要米久華準(zhǔn)備留下的圖紙，依次短接X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16，誤認(rèn)為把到發(fā)電

9、機(jī)保護(hù)的端子短接后會更可靠，之后繼續(xù)短接，十點(diǎn)半，當(dāng)短接X1：14（發(fā)電機(jī)保護(hù)柜接地點(diǎn)）時(shí)，操作人員金磊聽到有斷路器跳閘的聲音，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)旁邊的2#廠變斷路器跳閘了，同時(shí)生技部尹京平經(jīng)理以及周楊云接到運(yùn)行人員通知2#主變發(fā)生了誤停，立即到2#高壓開關(guān)室現(xiàn)場檢查事故發(fā)生情況。誤停事件發(fā)生后，金磊到2#主變保護(hù)柜查看保護(hù)動作報(bào)告，報(bào)告如下：2#主變比率差動A相動作高壓側(cè)A相電流：0A 低壓側(cè)B分支A相電流：0.63A高壓側(cè)B相電流：0A 低壓側(cè)B分支B相電流：0.58A高壓側(cè)C相電流：0A 低壓側(cè)B分支C相電流：0.55AA相差動電流：0.63A A相制動電流：0.63AB相差動電流：0.58A

10、B相制動電流：0.58AC相差動電流：0.58A C相制動電流：0.58A差動保護(hù)差動最小電流整定動作值為0.60A 查閱報(bào)告后，得知A、B、C三相都產(chǎn)生了差動電流，導(dǎo)致2#主變比率差動保護(hù)動作，因2#主變大差保護(hù)的低壓側(cè)B分支電流是4#機(jī)組的出口電流互感器上取得，從而確定為短接電流互感器端子而導(dǎo)致2#主變跳閘，隨即將4#機(jī)出口斷路器上到2#主變差動保護(hù)A柜去電流互感器的端子短接接地線解開，檢查2#主變保護(hù)柜低壓側(cè)B分支A,B,C相電流實(shí)時(shí)值均為零后，確定是人為失誤操作導(dǎo)致差動保護(hù)動作引起2#主變退運(yùn)，然后告知運(yùn)行可以將2#主變進(jìn)行試送電操作，運(yùn)行將2#主變進(jìn)行了復(fù)電后，并未出現(xiàn)再次跳閘的現(xiàn)象

11、，主變正常工作。二、事件調(diào)查：下午項(xiàng)目組電氣負(fù)責(zé)人全華英一起與當(dāng)事人金磊對誤停原因進(jìn)行調(diào)查，綜合分析誤停原因，4#機(jī)為檢修狀態(tài)4#機(jī)出口斷路器斷開，電流互感器一次側(cè)無電流，二次側(cè)已全部解開，在進(jìn)行短接接地工作時(shí)為什么會產(chǎn)生電流，經(jīng)檢查X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16端子為去2#主變的差動保護(hù)A柜的電流端子，X1：11 ，X1：12 ，X1：13， X1：14子為去4#發(fā)電機(jī)的差動保護(hù)柜的電流端子，每個(gè)保護(hù)柜的接地為保護(hù)柜本體接地，每一個(gè)繞組有且僅有一個(gè)接地點(diǎn)且互相獨(dú)立，當(dāng)短接X1：19（2#主變保護(hù)柜接地點(diǎn)） ，X1：18 ，X1：17， X1：16， X1：14（發(fā)電機(jī)保

12、護(hù)柜接地點(diǎn)）時(shí)，相對2#主變保護(hù)柜就產(chǎn)生了兩點(diǎn)接地，一點(diǎn)為2#主變保護(hù)柜接地，另一點(diǎn)為發(fā)電機(jī)保護(hù)柜接地，且兩點(diǎn)不在一個(gè)高層，故存在微弱的電壓差，短接X1：14時(shí)就產(chǎn)生微弱電流，使主變差動保護(hù)動作。三、事件原因分析：1、工作人員金磊不依據(jù)圖紙分析，在具體操作過程中考慮問題不夠全面，工作條件和安全措施發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)向工作負(fù)責(zé)人匯報(bào)，擅自憑以往工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，從而直接導(dǎo)致事件的發(fā)生，對事件負(fù)主要責(zé)任。2、工作班成員吳林鞠對整個(gè)操作過程沒做協(xié)助分析、制止，負(fù)次要責(zé)任。3、電氣負(fù)責(zé)人全華英對現(xiàn)場工作情況監(jiān)控不力，安全交底不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、項(xiàng)目組安全員米久華對事件的發(fā)生監(jiān)管不力，負(fù)安全責(zé)任。5、

13、項(xiàng)目經(jīng)理周楊云對事件發(fā)生監(jiān)管不力，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事件責(zé)任認(rèn)定 該起事件是人為責(zé)任導(dǎo)致的二類設(shè)備障礙 事件責(zé)任人處罰1、事件主要責(zé)任人金磊在現(xiàn)場工作條件和安全措施發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)向工作負(fù)責(zé)人匯報(bào)，擅自憑以往工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，計(jì)一般性違章一次，罰款100元，并扣考核分10分；2、事件次要責(zé)任人吳林鞠扣考核分2分；3、電氣負(fù)責(zé)人全華英對現(xiàn)場工作情況監(jiān)控不力，安全交底不到位，扣考核分2分；4、項(xiàng)目組安全員米久華對事件的發(fā)生監(jiān)管不力，扣考核分2分；5、項(xiàng)目經(jīng)理周楊云扣考核分2分并報(bào)公司工程部，記入個(gè)人月度考核。金為公司銅灣項(xiàng)目組2013年11月12日附件2: 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)筱溪電站0#機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備異常事件調(diào)查

14、報(bào)告的通知各項(xiàng)目組：2014年1月6日，筱溪項(xiàng)目組0#機(jī)組檢修結(jié)束，在開機(jī)試運(yùn)行過程中，出現(xiàn)了勵(lì)磁系統(tǒng)不能正常啟勵(lì)的設(shè)備異常事件。經(jīng)現(xiàn)場人員檢查，導(dǎo)致設(shè)備異常的原因系在勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備檢修結(jié)束后，因清理設(shè)備衛(wèi)生而拆下的可控硅觸發(fā)回路插頭接線部分未恢復(fù)所致。在檢查故障原因的過程中，項(xiàng)目組現(xiàn)場人員在未經(jīng)仔細(xì)檢查的情況下，輕易做出了勵(lì)磁系統(tǒng)直流電源監(jiān)視繼電器K62、K63損壞的判斷，并更換了繼電器。事件發(fā)生后，項(xiàng)目組未及時(shí)向公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)和尋求技術(shù)支持，從而導(dǎo)致事件原因分析不準(zhǔn)確，進(jìn)一步擴(kuò)大了事件造成的不良影響。事件發(fā)生后，應(yīng)公司要求，項(xiàng)目組于1月10日重新進(jìn)行了事故分析，確認(rèn)該事件為一起因人為責(zé)

15、任導(dǎo)致的設(shè)備異常事件，該事件除導(dǎo)致機(jī)組未能正常啟勵(lì)建壓外，未導(dǎo)致其他不良后果。為規(guī)范作業(yè)行為，杜絕違章事件的發(fā)生，筱溪項(xiàng)目組對相關(guān)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了處罰，并報(bào)公司安全監(jiān)察部。鑒于筱溪項(xiàng)目組在事件發(fā)生后未及時(shí)向公司做出匯報(bào)，且未能正確處理和分析事故發(fā)生原因，在一定范圍內(nèi)對公司聲譽(yù)造成了不良影響，公司決定：1、按公司相關(guān)規(guī)定扣除筱溪項(xiàng)目組1月份考核分20分；2、直接責(zé)任人廖宇蘇開工前技術(shù)交底不清，工作結(jié)束后未嚴(yán)格履行驗(yàn)收簽證制度，記一次個(gè)人嚴(yán)重違章，扣除1月份安全獎(jiǎng)，并責(zé)令在全公司范圍內(nèi)做出書面檢討；3、項(xiàng)目經(jīng)理周長城、安全員董先祥負(fù)連帶責(zé)任，各扣除1月份50%安全獎(jiǎng)?，F(xiàn)將該事件調(diào)查報(bào)告轉(zhuǎn)發(fā)各

16、項(xiàng)目組，望各項(xiàng)目組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，規(guī)范檢修作業(yè)行為，杜絕同類事件的發(fā)生。湖南湘投金為機(jī)電工程有限公司安全監(jiān)察部 2014年1月12日筱溪電站0#機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備異常事件調(diào)查報(bào)告一、事件發(fā)生及處理經(jīng)過：筱溪電站0#機(jī)于2014年1月6日上午恢復(fù)安全措施，機(jī)組由檢修轉(zhuǎn)熱備用狀態(tài)，1#主變于2014年1月6號下午恢復(fù)安全措施，并投運(yùn)。應(yīng)發(fā)電部要求，0#機(jī)組晚上開機(jī)試運(yùn)行。18點(diǎn)，筱溪項(xiàng)目組周長城、廖宇蘇、羅偉城、劉忠林到達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)組試運(yùn)行工作。18點(diǎn)20分，周長城帶領(lǐng)現(xiàn)場人員完成0#機(jī)組頂轉(zhuǎn)子工作。然后向運(yùn)行申請0#機(jī)開機(jī)試運(yùn)行，周長城進(jìn)行分工：廖宇蘇負(fù)責(zé)監(jiān)視水輪機(jī)運(yùn)

17、行情況，劉忠林負(fù)責(zé)監(jiān)視發(fā)電機(jī)及調(diào)速器運(yùn)行情況，羅偉城負(fù)責(zé)監(jiān)視繼保室機(jī)旁屏設(shè)備運(yùn)行情況及瓦溫。19點(diǎn)，0#機(jī)組正常開機(jī)，0#機(jī)組進(jìn)入空轉(zhuǎn)狀態(tài)，各工作面運(yùn)行正常。19點(diǎn)04分，中控室下達(dá)0#機(jī)組空載令。命令下達(dá)后，羅偉城聽見勵(lì)磁功率柜風(fēng)機(jī)連續(xù)啟動2次后（兩次風(fēng)機(jī)啟動時(shí)間間隔大約5秒），勵(lì)磁調(diào)節(jié)柜發(fā)出報(bào)警信號，緊接著跑到中控室要求停機(jī)，同時(shí)中控室上位機(jī)發(fā)出0#機(jī)勵(lì)磁故障報(bào)警信息。19點(diǎn)05分，0#機(jī)組由運(yùn)行人員操作按正常停機(jī)流程停機(jī)。機(jī)組停機(jī)后，現(xiàn)場檢修人員隨即對機(jī)組勵(lì)磁系統(tǒng)進(jìn)行檢查。首先用紅外線溫度測試儀檢查所有零部件溫度，所有零部件溫度與室溫差值不大。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)可控硅整流橋有9組G、K極插線

18、未恢復(fù)，只有3組是插上的。隨即要求運(yùn)行人員布置臨時(shí)安全措施，對整個(gè)勵(lì)磁屏柜進(jìn)行檢查。將未插上的插線恢復(fù)，另外發(fā)現(xiàn)滅磁柜K62、K63繼電器觸點(diǎn)有放過電火花的痕跡，于是決定更換其繼電器。同時(shí)檢查K61繼電器無問題。檢查12個(gè)可控硅回路的快熔無問題，把插線全部插回。應(yīng)當(dāng)班運(yùn)行值長要求，對勵(lì)磁變壓器絕緣進(jìn)行檢查，用2500V兆歐表檢測，絕緣電阻高壓側(cè)對低壓側(cè)加地、低壓側(cè)對高壓側(cè)加地、高壓側(cè)對低壓側(cè)都大于100G。經(jīng)全面檢查確認(rèn)無問題后恢復(fù)臨時(shí)安全措施。21點(diǎn)05分開機(jī)，21時(shí)06分并網(wǎng)發(fā)電運(yùn)行。二、事件發(fā)生原因分析：事件發(fā)生后，筱溪項(xiàng)目組于2014年1月10日召集全體人員對該起事件的原因進(jìn)行深入分析

19、。經(jīng)過對更換下來的K62、K63繼電器進(jìn)行詳細(xì)檢查并與其他機(jī)組的K62、K63繼電器外觀、接點(diǎn)狀況進(jìn)行對比，確認(rèn)該繼電器并未損壞。因而確定該次0#機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)未正常啟勵(lì)的原因是因?yàn)榱斡钐K等同志在進(jìn)行勵(lì)磁屏設(shè)備檢修工作時(shí)，因工作馬虎，在檢修過程中變更設(shè)備接線后未及時(shí)恢復(fù)設(shè)備接線而導(dǎo)致的設(shè)備異常事件。該事件除導(dǎo)致機(jī)組未能正常啟勵(lì)建壓外，未導(dǎo)致其他不良后果。該起事件的發(fā)生，也暴露了筱溪項(xiàng)目組在技術(shù)管理和現(xiàn)場管理中存在的一些問題：1、工作安排不合理：重要電氣設(shè)備的檢修工作僅由一名電氣專業(yè)人員帶領(lǐng)兩名民工進(jìn)行，嚴(yán)重違反了安規(guī)中的電氣設(shè)備檢修工作的相關(guān)規(guī)定；2、安全技術(shù)交底工作不到位：按規(guī)定，安全技術(shù)交底中

20、應(yīng)將檢修工作中的安全注意事項(xiàng)和技術(shù)注意事項(xiàng)都進(jìn)行詳細(xì)交底，顯然在本次勵(lì)磁系統(tǒng)設(shè)備檢修工作中，工作負(fù)責(zé)人沒有做到這一點(diǎn)才導(dǎo)致了本次事件的發(fā)生。而項(xiàng)目組安全員也沒有嚴(yán)格履行應(yīng)盡職責(zé)，對安全技術(shù)交底工作督促不到位。3、驗(yàn)收制度執(zhí)行不到位：按照公司要求，公司對檢修工作實(shí)行三級驗(yàn)收制度，驗(yàn)收責(zé)任人分別為工作負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目組專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和工程部專業(yè)工程師，在檢修工作完成后辦理終結(jié)手續(xù)前還應(yīng)申請電站的相關(guān)專業(yè)驗(yàn)收人員進(jìn)行驗(yàn)收簽證。在0#機(jī)檢修工作中，項(xiàng)目組在未完成驗(yàn)收簽證的情況下即申請開機(jī)試運(yùn)行，違反了公司關(guān)于驗(yàn)收簽證工作的相關(guān)規(guī)定。且在機(jī)組開機(jī)前，對相關(guān)檢修設(shè)備未進(jìn)行全面地交叉檢查，從而導(dǎo)致發(fā)生了本不該發(fā)

21、生的設(shè)備異常事故。三、事件責(zé)任認(rèn)定：該起事件為人為責(zé)任導(dǎo)致的設(shè)備異常事件。四、事件處理意見：1、廖宇蘇同志作為事件直接責(zé)任人和項(xiàng)目組電氣專業(yè)負(fù)責(zé)人，工作馬虎，開工前未進(jìn)行詳細(xì)交底，工作結(jié)束后未進(jìn)行仔細(xì)檢查，且未能嚴(yán)格履行檢修工作驗(yàn)收簽證制度，雖未造成嚴(yán)重后果，但對公司聲譽(yù)造成惡劣影響，決定扣考核分10分，罰款200元，并責(zé)令在公司范圍內(nèi)做出書面檢討；2、項(xiàng)目組安全員董先祥同志對檢修期間的安全技術(shù)交底工作和驗(yàn)收制度落實(shí)情況監(jiān)管不到位，對該起事件的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定扣考核分2分，罰款100元；3、項(xiàng)目經(jīng)理周長城工作安排不合理，班組技術(shù)管理工作不到位，對該起事件的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且在事件發(fā)生后未

22、及時(shí)向公司工程部匯報(bào)，導(dǎo)致事件影響擴(kuò)大，決定扣考核分5分，罰款200元。金為公司筱溪項(xiàng)目組2014年1月10日附件3：和平電站1#機(jī)組年度檢修后振動過大事件調(diào)查報(bào)告一事情經(jīng)過： 2013年12月6日，和平電站1#機(jī)組年度檢修工作已結(jié)束，1#機(jī)組轉(zhuǎn)為試運(yùn)行狀態(tài)。12月7日，1#機(jī)組在試運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問題：（1）1#機(jī)組在開機(jī)過程中機(jī)組振動過大。特別是組合軸承垂直振動最大到1.25mm，中控室上位機(jī)一直報(bào)“1#機(jī)組組合軸承振動過大”信號。后經(jīng)現(xiàn)場人為調(diào)整水頭，將調(diào)速器槳葉打至電手動位置并將槳葉角度適當(dāng)增加34度。機(jī)組經(jīng)過適當(dāng)調(diào)整后，振動消除，但當(dāng)天停機(jī)后再開機(jī)時(shí)，機(jī)組同樣振動過大，只有再次調(diào)整

23、槳葉扇形塊角度（位置）后，機(jī)組才趨于穩(wěn)定。（2）第二個(gè)問題是運(yùn)行人員反映1#機(jī)組在停機(jī)過程中比較慢。運(yùn)行人員在中控室上位機(jī)處發(fā)停機(jī)令后，1#機(jī)組由6600KW減至3000KW或2800KW負(fù)荷時(shí)，調(diào)速器拒動，負(fù)荷減不下去。運(yùn)行人員只有在調(diào)速器旁人為操作導(dǎo)葉開度，將負(fù)荷降至600KW，再在中控室上位機(jī)處發(fā)停機(jī)令，1#機(jī)組才停機(jī)完成。12月8日上午，經(jīng)現(xiàn)場修改導(dǎo)葉倍數(shù)后，1#機(jī)組停機(jī)均正常。 12月11日上午，經(jīng)過公司工程部、業(yè)主發(fā)電部及項(xiàng)目組主要成員開會分析后，一致認(rèn)為是導(dǎo)葉、槳葉協(xié)聯(lián)關(guān)系破壞。后經(jīng)和平項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人張勝、公司工程部領(lǐng)導(dǎo)莫小勇以及業(yè)主發(fā)電部經(jīng)理曾海到燈泡頭現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)槳葉扇形塊安裝位置不對。經(jīng)張勝重新安裝好扇形塊后，槳葉零點(diǎn)值從新調(diào)整設(shè)定值為（360mv），槳葉全開值調(diào)整設(shè)定值為(8285mv)后，1#機(jī)組再次開機(jī)。開機(jī)后振動值明顯趨于正常范圍內(nèi)，機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定，組合軸承振動值及燈泡頭、轉(zhuǎn)輪室等處垂 直振動值均在規(guī)定范圍以內(nèi)。后停機(jī)過程中無拒動現(xiàn)象，正常停機(jī)順利完成。二事件調(diào)查 經(jīng)項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人張勝同工程部莫工以及發(fā)電部經(jīng)理曾海在現(xiàn)場檢查、分析原因以及逐個(gè)排除法，發(fā)現(xiàn)1#機(jī)組槳葉扇形塊安裝位置不對，槳葉反饋同實(shí)際位置（開度）未同步，導(dǎo)致導(dǎo)葉與槳葉開度協(xié)聯(lián)關(guān)系遭到破壞，當(dāng)導(dǎo)葉開度在75度左右時(shí)，槳葉轉(zhuǎn)角在30度，根據(jù)協(xié)聯(lián)關(guān)系，槳葉