使用單位調(diào)查表

1、表ALGK-YD-01企業(yè)概況調(diào)查表企業(yè)名稱企業(yè)地址經(jīng)濟類型國有（）；私營（）；聯(lián)營（）；股份制（）；其他（）成立時間企業(yè)法人聯(lián)系人電話傳真郵編E-mail爆炸物品使用許可證編號營業(yè)執(zhí)照編號爆炸物品儲存許可證編號運輸車輛臺數(shù)庫區(qū)地址庫區(qū)占地面積（mJ庫房個數(shù)炸藥庫：雷管庫：索類庫：核準儲存量炸藥噸雷管萬發(fā)索類萬米其它年使用量炸藥噸雷管萬發(fā)索類萬米目前存在哪些主要安全問題亟待解決？審核：編制：序號項目是/否備注1A級庫房是否有符合要求的防護屏障2汽車運輸?shù)缆菲露仁欠裥∮诘扔?%3圍墻距庫房是否大于、等于15m4是否是密實的5高度是否大于、等于2m6未鋪砌地是否沒有種植針葉樹或竹林7庫區(qū)周圍是否修

2、建了符合要求的防火溝8相鄰庫房是否長邊相對布置編制：審核：表ALGK-YD-03庫房存量調(diào)查表序號庫房名稱爆炸物品名稱庫房尺寸長X寬X高（m）危險等級設計貯存量/公安部門核定貯存里（t.萬發(fā).m）/審核：編制：表ALGK-YD-04爆炸物品庫房外部距離調(diào)查表（實際距離/規(guī)定距離m）稱與存藥量被保護對j10戶的零散住戶/10戶-50戶的零散住戶/50戶-100戶的村莊/100戶-200戶的村莊/鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的規(guī)劃邊緣/縣城的規(guī)劃邊緣，大、中型工礦企業(yè)的圍墻/大于10萬人的城市規(guī)劃邊緣/I級鐵路II級鐵路III級鐵路/公路咼速公路I級公路/II、III級公路/W級公路/通航船舶的河流航道/高壓輸電線路3

3、5KV輸電線路/110KV輸電線路/220KV輸電線路/330KV輸電線路/500KV輸電線路/油庫/審核：編制：表ALGK-YD-05爆炸物品庫房內(nèi)部安全距離調(diào)查表實際距離是指實際測量的距離（m）,規(guī)定距離是指按照爆破安全規(guī)程規(guī)定應該滿足的距離（m）。編制：審核：表ALGK-YD-07爆炸物品運輸車輛情況調(diào)查表表ALGK-YD-06爆炸物品庫房建筑結(jié)構(gòu)調(diào)查表編制：審核：序庫房名稱1建筑結(jié)構(gòu)磚混磚木2庫房面積（m2）3出口個數(shù)（個）4庫門開啟方向向內(nèi)向外5庫門層數(shù)1層兩層6門洞寬度（1.5m）三V7上窗鐵柵有無8上窗金屬網(wǎng)有無9上窗開啟有無10下窗百葉窗有無11下窗金屬網(wǎng)有無12地面結(jié)構(gòu)不發(fā)火

4、一般13其他序號車輛名稱專用車制造廠家車牌號載重量（t）年檢合格證備注是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）審核：編制：表ALGK-YD-08消防設施調(diào)查表序號名稱單位數(shù)量完好狀態(tài)1滅火器型號：具型號：具2消防水池容積m33引水管mmm4消防泵型號：流量m3/h、揚程m臺審核：編制：表ALGK-YD-11從業(yè)人員工傷保險狀況調(diào)查表表ALGK-YD-09防盜報警系統(tǒng)調(diào)查表編制：審核：項目內(nèi)容備注設計安裝單位報警系統(tǒng)名稱防盜探測器/攝像機型號與數(shù)量防盜探測器/攝像機安裝位置報警器/監(jiān)視器安裝位置編制：審核：表ALGK-YD-10安全管理機構(gòu)

5、設置、專職人員配備調(diào)查表企業(yè)從業(yè)人員總?cè)藬?shù)（含協(xié)議工）安全管理機構(gòu)設置或?qū)Ｂ毴藛T的批準文號企業(yè)主要負責人姓名企業(yè)主管安全負責人姓名被評價庫區(qū)安全負責人姓名安全專職人員名單姓名分工備注在冊人數(shù)人工傷保險情況備注已上保險保險金總額有無保單和繳款證明其中：固定工人人人協(xié)議工人人其他人人編制：審核：表ALGK-YD-12主要負責人和主要安全管理人員培訓情況調(diào)查表主要負責人培訓情況調(diào)查表姓名職務文化程度出生年月所學專業(yè)民族培訓經(jīng)歷培訓時間培訓內(nèi)容培訓機構(gòu)考核成績主要安全管理人員培訓情況調(diào)查表姓名職務文化程度出生年月所學專業(yè)民族培訓經(jīng)歷培訓時間培訓內(nèi)容培訓機構(gòu)考核成績編制：審核：表ALGK-YD-13從業(yè)

6、人員安全培訓制度與實施狀況調(diào)查表項目有3）無（X）合格要求是（J）否（X）備注培訓制度制的建立細化明確有操作性審批手續(xù)齊全發(fā)放到位培訓計劃的實施計劃符合實際基本按計劃執(zhí)行有完整記錄培訓總結(jié)情況有考核記錄有總結(jié)報告報告結(jié)論明確編制：審核：表ALGK-YD-14特種作業(yè)人員持證調(diào)查表項目在冊人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證機關(guān)備注危險品運輸司機安全員庫管員巡守（警衛(wèi)）員押運員其他編制：審核：表ALGK-YD-16安全投入費用情況調(diào)查表表ALGK-YD-15安全責任制及安全管理制度調(diào)查表肯定（V）否定（x）編制：審核：序號投入項目年度財務計劃（萬元）實際支出（萬元）備注1安全隱患整改費用2職工安全培訓經(jīng)費3安全設施

7、定期檢測費4勞保護品費用5安全評價、認證等費用6其他合計注：查上年度安全資金投入情況編制：審核表ALGK-YD-18重大危險源辨識情況調(diào)查表表ALGK-YD-17特種設備及安全設施檢測情況調(diào)查表編制：審核：設備名稱檢測結(jié)果檢測單位檢測時間備注防雷設施防盜報警系統(tǒng)消防設施其它特種設備編制：審核：序號邊緣距離小于500m的設施或場所名稱危險品存量危險物品總量標準規(guī)定的臨界量重大危險源辨識結(jié)果及管理情況重大危險源是否備案1是否是重大危險源()是否制定管理措施()是否建立應急預案()預案是否進行演練()2是否是重大危險源()是否制定管理措施()是否建立應急預案()預案是否進行演練()表ALGK-YD-19事故應急救援預案項目調(diào)查表編制：審核：項目是（J）/否（X）備注應急指揮組織機構(gòu)業(yè)余搶險隊伍事故應急處理程序事故應急處理措施內(nèi)外應急報警程序有安全