使用單位調(diào)查表

1、表ALGK-YD-01企業(yè)概況調(diào)查表企業(yè)名稱企業(yè)地址經(jīng)濟(jì)類型國有（）；私營（）；聯(lián)營（）；股份制（）；其他（）成立時(shí)間企業(yè)法人聯(lián)系人電話傳真郵編E-mail爆炸物品使用許可證編號(hào)營業(yè)執(zhí)照編號(hào)爆炸物品儲(chǔ)存許可證編號(hào)運(yùn)輸車輛臺(tái)數(shù)庫區(qū)地址庫區(qū)占地面積（mJ庫房個(gè)數(shù)炸藥庫：雷管庫：索類庫：核準(zhǔn)儲(chǔ)存量炸藥噸雷管萬發(fā)索類萬米其它年使用量炸藥噸雷管萬發(fā)索類萬米目前存在哪些主要安全問題亟待解決？審核：編制：序號(hào)項(xiàng)目是/否備注1A級(jí)庫房是否有符合要求的防護(hù)屏障2汽車運(yùn)輸?shù)缆菲露仁欠裥∮诘扔?%3圍墻距庫房是否大于、等于15m4是否是密實(shí)的5高度是否大于、等于2m6未鋪砌地是否沒有種植針葉樹或竹林7庫區(qū)周圍是否修

2、建了符合要求的防火溝8相鄰庫房是否長邊相對(duì)布置編制：審核：表ALGK-YD-03庫房存量調(diào)查表序號(hào)庫房名稱爆炸物品名稱庫房尺寸長X寬X高（m）危險(xiǎn)等級(jí)設(shè)計(jì)貯存量/公安部門核定貯存里（t.萬發(fā).m）/審核：編制：表ALGK-YD-04爆炸物品庫房外部距離調(diào)查表（實(shí)際距離/規(guī)定距離m）稱與存藥量被保護(hù)對(duì)j10戶的零散住戶/10戶-50戶的零散住戶/50戶-100戶的村莊/100戶-200戶的村莊/鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的規(guī)劃邊緣/縣城的規(guī)劃邊緣，大、中型工礦企業(yè)的圍墻/大于10萬人的城市規(guī)劃邊緣/I級(jí)鐵路II級(jí)鐵路III級(jí)鐵路/公路咼速公路I級(jí)公路/II、III級(jí)公路/W級(jí)公路/通航船舶的河流航道/高壓輸電線路3

3、5KV輸電線路/110KV輸電線路/220KV輸電線路/330KV輸電線路/500KV輸電線路/油庫/審核：編制：表ALGK-YD-05爆炸物品庫房內(nèi)部安全距離調(diào)查表實(shí)際距離是指實(shí)際測(cè)量的距離（m）,規(guī)定距離是指按照爆破安全規(guī)程規(guī)定應(yīng)該滿足的距離（m）。編制：審核：表ALGK-YD-07爆炸物品運(yùn)輸車輛情況調(diào)查表表ALGK-YD-06爆炸物品庫房建筑結(jié)構(gòu)調(diào)查表編制：審核：序庫房名稱1建筑結(jié)構(gòu)磚混磚木2庫房面積（m2）3出口個(gè)數(shù)（個(gè)）4庫門開啟方向向內(nèi)向外5庫門層數(shù)1層兩層6門洞寬度（1.5m）三V7上窗鐵柵有無8上窗金屬網(wǎng)有無9上窗開啟有無10下窗百葉窗有無11下窗金屬網(wǎng)有無12地面結(jié)構(gòu)不發(fā)火

4、一般13其他序號(hào)車輛名稱專用車制造廠家車牌號(hào)載重量（t）年檢合格證備注是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）是（）否（）有（）無（）審核：編制：表ALGK-YD-08消防設(shè)施調(diào)查表序號(hào)名稱單位數(shù)量完好狀態(tài)1滅火器型號(hào)：具型號(hào)：具2消防水池容積m33引水管mmm4消防泵型號(hào)：流量m3/h、揚(yáng)程m臺(tái)審核：編制：表ALGK-YD-11從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)狀況調(diào)查表表ALGK-YD-09防盜報(bào)警系統(tǒng)調(diào)查表編制：審核：項(xiàng)目內(nèi)容備注設(shè)計(jì)安裝單位報(bào)警系統(tǒng)名稱防盜探測(cè)器/攝像機(jī)型號(hào)與數(shù)量防盜探測(cè)器/攝像機(jī)安裝位置報(bào)警器/監(jiān)視器安裝位置編制：審核：表ALGK-YD-10安全管理機(jī)構(gòu)

5、設(shè)置、專職人員配備調(diào)查表企業(yè)從業(yè)人員總?cè)藬?shù)（含協(xié)議工）安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置或?qū)Ｂ毴藛T的批準(zhǔn)文號(hào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人姓名企業(yè)主管安全負(fù)責(zé)人姓名被評(píng)價(jià)庫區(qū)安全負(fù)責(zé)人姓名安全專職人員名單姓名分工備注在冊(cè)人數(shù)人工傷保險(xiǎn)情況備注已上保險(xiǎn)保險(xiǎn)金總額有無保單和繳款證明其中：固定工人人人協(xié)議工人人其他人人編制：審核：表ALGK-YD-12主要負(fù)責(zé)人和主要安全管理人員培訓(xùn)情況調(diào)查表主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)情況調(diào)查表姓名職務(wù)文化程度出生年月所學(xué)專業(yè)民族培訓(xùn)經(jīng)歷培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)機(jī)構(gòu)考核成績主要安全管理人員培訓(xùn)情況調(diào)查表姓名職務(wù)文化程度出生年月所學(xué)專業(yè)民族培訓(xùn)經(jīng)歷培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)機(jī)構(gòu)考核成績編制：審核：表ALGK-YD-13從業(yè)

6、人員安全培訓(xùn)制度與實(shí)施狀況調(diào)查表項(xiàng)目有3）無（X）合格要求是（J）否（X）備注培訓(xùn)制度制的建立細(xì)化明確有操作性審批手續(xù)齊全發(fā)放到位培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施計(jì)劃符合實(shí)際基本按計(jì)劃執(zhí)行有完整記錄培訓(xùn)總結(jié)情況有考核記錄有總結(jié)報(bào)告報(bào)告結(jié)論明確編制：審核：表ALGK-YD-14特種作業(yè)人員持證調(diào)查表項(xiàng)目在冊(cè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證機(jī)關(guān)備注危險(xiǎn)品運(yùn)輸司機(jī)安全員庫管員巡守（警衛(wèi)）員押運(yùn)員其他編制：審核：表ALGK-YD-16安全投入費(fèi)用情況調(diào)查表表ALGK-YD-15安全責(zé)任制及安全管理制度調(diào)查表肯定（V）否定（x）編制：審核：序號(hào)投入項(xiàng)目年度財(cái)務(wù)計(jì)劃（萬元）實(shí)際支出（萬元）備注1安全隱患整改費(fèi)用2職工安全培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)3安全設(shè)施

7、定期檢測(cè)費(fèi)4勞保護(hù)品費(fèi)用5安全評(píng)價(jià)、認(rèn)證等費(fèi)用6其他合計(jì)注：查上年度安全資金投入情況編制：審核表ALGK-YD-18重大危險(xiǎn)源辨識(shí)情況調(diào)查表表ALGK-YD-17特種設(shè)備及安全設(shè)施檢測(cè)情況調(diào)查表編制：審核：設(shè)備名稱檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位檢測(cè)時(shí)間備注防雷設(shè)施防盜報(bào)警系統(tǒng)消防設(shè)施其它特種設(shè)備編制：審核：序號(hào)邊緣距離小于500m的設(shè)施或場(chǎng)所名稱危險(xiǎn)品存量危險(xiǎn)物品總量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的臨界量重大危險(xiǎn)源辨識(shí)結(jié)果及管理情況重大危險(xiǎn)源是否備案1是否是重大危險(xiǎn)源()是否制定管理措施()是否建立應(yīng)急預(yù)案()預(yù)案是否進(jìn)行演練()2是否是重大危險(xiǎn)源()是否制定管理措施()是否建立應(yīng)急預(yù)案()預(yù)案是否進(jìn)行演練()表ALGK-YD-19事故應(yīng)急救援預(yù)案項(xiàng)目調(diào)查表編制：審核：項(xiàng)目是（J）/否（X）備注應(yīng)急指揮組織機(jī)構(gòu)業(yè)余搶險(xiǎn)隊(duì)伍事故應(yīng)急處理程序事故應(yīng)急處理措施內(nèi)外應(yīng)急報(bào)警程序有安全