失血性休克的臨床救治體會(huì)

1、失血性休克的臨床救治體會(huì)大量失血引起循環(huán)血量減少的休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock），與失液性休克、創(chuàng)傷性休克一道合稱低血容量性休克?；颊叨虝r(shí)間內(nèi)出血量超過全身總量的20%即可出現(xiàn)失血性休克，常見于急性大出血的病變，如外傷大出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、肝脾破裂、宮外孕引起的出血以及腹膜后巨大血腫、骨盆骨折、股骨骨折等。休克是一種急性綜合征，是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。此時(shí)全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧，嚴(yán)重威脅患者的生命。 正確地診斷、處置和治療失血性休克是臨床醫(yī)師必須掌握的技能。我們在臨床實(shí)際工作中，充分重視失血性休克的救治

2、。現(xiàn)總結(jié)如下： 1失血性休克的診斷 1.1診斷要點(diǎn)有發(fā)生休克的病因；意識(shí)異常；脈搏快，超過100次min，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的二項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。 1.2鑒別診斷急性血容量降低所致的休克要注意鑒別下列情況：出血。胃腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道等出血，因其排出體外易被診斷。而脾破裂、肝破裂、宮外孕破裂、主動(dòng)脈瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)除休克的臨床表現(xiàn)外

3、，患者明顯貧血，有胸、腹痛和胸、腹腔積血液的體征。因此胸、腹腔或陰道后穹窿穿刺有助于診斷。外科創(chuàng)傷。有創(chuàng)傷和外科手術(shù)史應(yīng)高度重視。糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷。急性出血性胰腺炎。 2失血性休克的處置和治療原則 2.1處置和監(jiān)測取平臥位不用枕頭，腿部抬高30。若心源性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時(shí)，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。吸氧和保持呼吸道暢通，以鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2和血液pH值給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。建立靜脈通道。如周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜

4、脈切開插管。觀察尿量。尿量是反映生命器官灌注是否足夠最敏感的指標(biāo)。休克病人應(yīng)測定每小時(shí)尿量。如無腎病史，少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過2030ml/h。觀察周圍血管灌注。由于血管收縮首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。皮膚紅潤且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況切開或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導(dǎo)管到腔靜脈近右心房測中心靜脈壓，進(jìn)而測肺動(dòng)脈壓、心排血量等，根據(jù)測值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整1。 2

5、.2治療原則主要包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。 兩方面注意同時(shí)抓緊進(jìn)行，以免病情繼續(xù)發(fā)展引起器官損害。 2.2.1補(bǔ)充血容量失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。因此應(yīng)盡快建立靜脈通道，保證重要臟器的血液供給和給藥,可選用靜脈留置針(16-18號(hào))穿刺，因其管徑大，流速快，穿刺成功后不易因患者移動(dòng)而刺破血管墊，且單位時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液量大，從而保證血容量得到迅速補(bǔ)充。對靜脈穿刺困難的患者，應(yīng)盡快作靜脈切開，避免延誤搶救。根據(jù)患者創(chuàng)傷情況、部位以及失血量的多少，合理選擇靜脈通道、液體種類，調(diào)整液體速度，有效達(dá)到短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)容的目的。 2.2.2止血和原發(fā)病處置許多患

6、者存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變?nèi)鐑?nèi)臟大出血、消化道出血等。在補(bǔ)充血容量同時(shí)如仍有出血難以保持血容量穩(wěn)定,應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血，才能有效糾正休克。有時(shí)需要在抗休克的同時(shí)實(shí)施手術(shù)，以贏得搶救時(shí)機(jī)2。 3體會(huì) 3.1休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的動(dòng)態(tài)過程要取得最好的治療效果，須注意下列四點(diǎn)：治療愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步；對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚恚缪a(bǔ)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，解除或增加周圍血管阻力，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施；密切觀察病人、特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。

7、對病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施；在緊急處理休克的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速通過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查全力找出引起休克的原因，針對病因進(jìn)行治療。 3.2治療的目的在于改善全身組織的血流灌注恢復(fù)及維護(hù)病人的正常代謝和臟器功能。血壓只代表心排血量和血管張力的關(guān)系，而不能反映組織的血流灌注情況。在治療過程中，有時(shí)血壓雖不甚高，然而脈壓正常、四肢溫暖、皮膚紅潤不紫、尿量正常，說明微循環(huán)和組織灌注情況尚好，治療措施有效。反之，收縮壓雖超過90mmHg，但脈壓很低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，說明微循環(huán)和組織灌注情況不佳，急需調(diào)整搶救措施3。 3.3失血性休克的治療在程序上首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應(yīng)予以切實(shí)保證。對有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應(yīng)該進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。 綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員要高度重視失血性休克的危險(xiǎn)性，嚴(yán)密觀察病情，科學(xué)施治，提高救治水平，以減少死亡率。 參考文獻(xiàn) 1姜指玉，