門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制和治療的現(xiàn)狀

1、、門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制和治療的現(xiàn)狀概述門(mén)靜脈高壓癥 (portal hypertension, PH)由各種原因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支壓力升高。臨床表現(xiàn)：脾腫大、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放、腹水。正常門(mén)靜脈壓力：（1324cmH2O）,平均：（18cmH2O）。門(mén)靜脈壓2.45kPa(25cmH2O) 門(mén)靜脈高壓。PH病人大都增至（3050cmH2O）。 (1cmH22O)對(duì)門(mén)靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)。1882年意大利病理學(xué)家Banti首先描述本癥。Banti綜合征（Bantis syndrom）：原因不明的脾腫大使脾血流量增多所

2、致的PH 。1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH這一名詞。20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步。病因和分類(lèi)PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占8090%。在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹鳌Ｎ鞣絿?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。BassSombery病因分類(lèi) 原發(fā)性血流量增多動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細(xì)血管瘤。 原發(fā)性血流阻力增加A 肝前性 門(mén)靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。B 肝內(nèi)性（1） 竇前性：血吸蟲(chóng)病，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害

3、，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎。（2） 竇性/混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。（3） 竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。C 肝后性 下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。（通常早期為竇前性，進(jìn)一步發(fā)展成為竇性/混合性）兒童PH的少見(jiàn)原因（1）門(mén)靜脈海綿樣變：門(mén)靜脈血栓：最常見(jiàn)，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關(guān)，也與其他可引起門(mén)靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門(mén)靜脈手術(shù)有關(guān)。

4、門(mén)靜脈先天異常。門(mén)靜脈血管瘤。（2）門(mén)脈性肝硬變（3） 先天性膽道閉鎖致膽汁性肝硬變、門(mén)靜脈高壓。為先天性異常，可能與病毒感染有關(guān)。（4）遺傳代謝性疾病先天性肝纖維化、Coralis病、Byler病。糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等。脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟。蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常：1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥等。金屬代謝病：Wilson病、血色素病等。成人PH的少見(jiàn)原因（1） 左側(cè)PH（亦稱(chēng)局限性或區(qū)域性PH）：門(mén)靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門(mén)靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因以胰腺疾病為主，胰腺

5、炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門(mén)結(jié)核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術(shù)后（如胃切除、門(mén)體分流術(shù)）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動(dòng)脈瘤等。（2）Budd-Chiari綜合征肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國(guó)以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見(jiàn)；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見(jiàn)。（3）特發(fā)性門(mén)靜脈高壓癥（Idiopathic portal hypertension, IPH）病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征，并排除了肝硬變、肝外門(mén)靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血友病

6、、血吸蟲(chóng)病等以外的一組臨床綜合癥。需經(jīng)腹腔鏡、肝臟活檢、門(mén)靜脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。IPH有認(rèn)為IPH與某些化學(xué)物質(zhì)如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關(guān)；也有認(rèn)為與感染有關(guān)，感染后抗原入門(mén)靜脈引起免疫復(fù)合物反應(yīng)，導(dǎo)致門(mén)靜脈一過(guò)性血栓形成，繼而發(fā)生門(mén)靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門(mén)靜脈血流受阻，形成PH；近年來(lái)認(rèn)為IPH 與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。IPH日本稱(chēng)之IPH；印度稱(chēng)為非肝硬變性門(mén)靜脈纖維化（Noncirrhotic portal fibrosis, NCPF）；美國(guó)稱(chēng)為肝門(mén)靜脈硬化癥 （Hepato-Portal sclerosis, HPS）；英國(guó)稱(chēng)為非硬化

7、性PH （Non-Cirrhotic portal hypertension, NCPH）；現(xiàn)仍有人主張沿用Bantis綜合征這一名詞。PH的罕見(jiàn)病因多房棘球絳蟲(chóng)、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核累及肝門(mén)淋巴結(jié)引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，引起PH；腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。發(fā)病機(jī)制Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）。門(mén)靜脈壓力=流入血流量流出阻力。血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對(duì)維護(hù)門(mén)靜脈高壓起重要作用。高阻力學(xué)說(shuō)門(mén)靜脈系梗阻學(xué)說(shuō)肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)后向性血流學(xué)說(shuō) （backward flow theory）逆流學(xué)說(shuō)背向

8、性理論 （Backward theory） 后向性機(jī)制（Backward mechanism ）1928年McIndoe 提出肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門(mén)靜脈血流受阻，引起PH。肝內(nèi)型PH：門(mén)靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門(mén)靜脈和血管括約肌樣結(jié)構(gòu)），同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對(duì)門(mén)靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。Whipple 等認(rèn)為PH是由于門(mén)靜脈阻力增加造成的，肝硬變病人的門(mén)靜脈阻力較正常人高5倍以上，而門(mén)靜脈血流量則無(wú)明顯的增加。根據(jù)門(mén)靜脈梗阻部位將PH分為肝內(nèi)型和肝外型，并對(duì)PH的單純機(jī)械梗阻所

9、致“被動(dòng)充血”（Congestion ）的理論進(jìn)一步加以說(shuō)明，形成了PH的后向性機(jī)制（Backward mechanism ）。該學(xué)說(shuō)是門(mén)體分流術(shù)的理論基礎(chǔ)。臨床上多數(shù)PH均伴有各種不同類(lèi)型的肝硬變；實(shí)驗(yàn)證明，單純應(yīng)用擴(kuò)血管藥物所致的門(mén)靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門(mén)靜脈主干后，再輔以擴(kuò)血管藥物則能較持久地維持門(mén)靜脈高壓狀態(tài)。肝臟結(jié)構(gòu)紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。高動(dòng)力學(xué)說(shuō)內(nèi)臟循環(huán)高動(dòng)力學(xué)說(shuō)前向性血流學(xué)說(shuō)（forward flow theory）正流學(xué)說(shuō) 前向性理論（forward theory）前向性機(jī)制（ Forward mechanism）50年代后對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)產(chǎn)生了

10、懷疑。特發(fā)性PH并無(wú)肝硬變、血吸蟲(chóng)肝病以及肝外門(mén)靜脈或肝靜脈血栓形成，也無(wú)先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變；黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病變程度和脾臟大小與門(mén)靜脈壓力并無(wú)明顯關(guān)系。PH門(mén)體間形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，起到一定的減壓作用，但門(mén)靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術(shù)后，門(mén)靜脈壓力應(yīng)該降低，但事實(shí)上并非如此，門(mén)靜脈壓力仍維持較高的水平，這種現(xiàn)象很難以后向性血流學(xué)說(shuō)解釋。研究表明，肝硬變時(shí)內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動(dòng)力狀態(tài)和高血流量，這是維持門(mén)靜脈高壓的重要因素。慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導(dǎo)致脾內(nèi)動(dòng)靜脈溝通，從而增加門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量，使門(mén)靜脈壓力增高。PH病人除脾動(dòng)脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內(nèi)臟高

11、血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)外，許多病人還有全身性高排低阻的血液動(dòng)力學(xué)改變。Longmire 在肝硬變病人的肝動(dòng)脈內(nèi)注射放射性碘標(biāo)記的血漿蛋白后可立刻在門(mén)靜脈內(nèi)測(cè)到。這些事實(shí)均證明肝硬變時(shí)肝內(nèi)存在動(dòng)靜脈短路及肝動(dòng)脈血流量增加。譚毓銓用Doppler觀測(cè)了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)變化和心臟功能改變。結(jié)果：病人門(mén)靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑顯著增粗、流速下降。肝動(dòng)脈血流量平均增加92%，脾動(dòng)脈血流量增加160%，腸系膜上動(dòng)脈血流量增加67%。還發(fā)現(xiàn)PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動(dòng)脈血流速度

12、增加12.5%。說(shuō)明PH病人有全身及內(nèi)臟的血流高動(dòng)力狀態(tài)。應(yīng)用放射性微球技術(shù)可準(zhǔn)確測(cè)出門(mén)靜脈回流系統(tǒng)各分支血流量、門(mén)靜脈側(cè)支分流量。結(jié)果：門(mén)靜脈流入總量增加，但約90%經(jīng)側(cè)支流入到體循環(huán)。說(shuō)明內(nèi)臟系統(tǒng)的高灌注及肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。Benoit研究了門(mén)靜脈縮窄的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)PH早期門(mén)靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成，門(mén)靜脈阻力下降，血流量增加。認(rèn)為在門(mén)靜脈高壓的維持因素中，內(nèi)臟血流量因素占40%，門(mén)靜脈阻力因素占60%。Witte(1978)和Benoit(1985)提出了PH的“主動(dòng)充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機(jī)制”（ F

13、orward mechanism）。其主要理論依據(jù)是：內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)的高動(dòng)力灌注勢(shì)必增加門(mén)靜脈血流量，而肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路形成，更加使門(mén)靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加，從而導(dǎo)致PH。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，門(mén)靜脈高壓時(shí)，門(mén)靜脈系統(tǒng)的阻力由于側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，沒(méi)有明顯的升高，門(mén)靜脈壓力維持較高的水平是由于門(mén)靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。該學(xué)說(shuō)是脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除術(shù)治療PH的理論基礎(chǔ)。在該學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，有人提出了肝、脾、胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療PH。心得安有顯著拮抗內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)的作用，能明顯降低門(mén)靜脈壓力。前向性和后向性血流學(xué)說(shuō)均不能完全解釋門(mén)靜脈高壓形成和維持的機(jī)制。正常肝臟血管阻力很低，單獨(dú)增加門(mén)靜脈血流量并不能明顯升高門(mén)靜脈

14、壓力，門(mén)靜脈血流量增加不是PH的起始因素，而是參與了門(mén)靜脈高壓的維持。門(mén)靜脈高壓還依賴(lài)于門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力的升高，門(mén)靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同決定和維持升高的門(mén)靜脈壓力。液遞物質(zhì)學(xué)說(shuō)前向性血流學(xué)說(shuō)對(duì)PH的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但仍不能完全解釋PH的本質(zhì)。Kroeger在門(mén)靜脈縮窄大鼠模型中，用心得安使門(mén)靜脈血流量減少49%至正常水平后，門(mén)靜脈壓力僅下降14%；給正常大鼠輸入生理鹽水，使其門(mén)靜脈血流量增加至門(mén)靜脈縮窄大鼠的水平，其門(mén)靜脈壓力仍低于門(mén)靜脈縮窄的大鼠。王維民發(fā)現(xiàn)單純提高門(mén)靜脈系統(tǒng)血管的阻力，能增加門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力，而將下腔靜脈轉(zhuǎn)流到門(mén)靜脈系統(tǒng)，門(mén)靜脈壓力僅提高10%左右

15、。Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，門(mén)靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕乃至消失。黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血清白蛋白濃度與門(mén)靜脈壓力之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明肝功能與肝硬變時(shí)門(mén)靜脈壓力之間存在一定聯(lián)系。肝病時(shí)肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”（如遞質(zhì)、激素等）代謝紊亂，血液中過(guò)剩的液遞物質(zhì)可影響全身血液動(dòng)力學(xué)的變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。測(cè)定門(mén)靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長(zhǎng)抑素、腸血管活性肽等，結(jié)果：在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人，提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一，并用

16、抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿(mǎn)意療效。 杜如昱等發(fā)現(xiàn)肝硬變PH病人的多巴胺羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過(guò)程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動(dòng)力學(xué)的變化，影響門(mén)靜脈系的循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小劑量多巴胺可通過(guò)增加門(mén)靜脈血流量使門(mén)靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門(mén)靜脈血流量，又可增加門(mén)靜脈阻力，使門(mén)靜脈阻力大幅度升高。Witte觀察到在部分縮窄門(mén)靜脈主干的基礎(chǔ)上，同時(shí)靜脈注射胰高糖素，可使門(mén)靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動(dòng)脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動(dòng)靜

17、脈氧差縮小。Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時(shí)伴有高胰島素和高C肽血癥。肝硬變時(shí)，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內(nèi)臟血液循環(huán)血流量和阻力。實(shí)驗(yàn)證明，在門(mén)靜脈阻塞時(shí)，小腸血管的交感神經(jīng)張力降低，對(duì)兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應(yīng)減弱，因而腸管充血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，肝硬變時(shí)水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的因素，并強(qiáng)調(diào)限制水與鈉鹽的攝入以降低門(mén)靜脈壓。影響門(mén)靜脈壓的其他體液因素內(nèi)皮素（Endothelin,ET）主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關(guān)。用ET受體阻滯劑可

18、降低門(mén)靜脈壓力。 一氧化氮（Nitric Oxide, NO）由L-精氨酸通過(guò)NO合成酶（ Nitric oxide synthase, NOS）產(chǎn)生，是門(mén)靜脈高壓時(shí)的一種內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式：結(jié)構(gòu)型NOS存在于內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元，而誘導(dǎo)型NOS存在于多種細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)誘導(dǎo)型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對(duì)較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過(guò)程受酶水平的影響。結(jié)構(gòu)型NOS受細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO量較少。腫瘤壞死因子（ Tumor necrosis factor-, TNF-）及內(nèi)毒素周松等認(rèn)為門(mén)靜脈高壓時(shí)，由于門(mén)體側(cè)支循環(huán)的廣泛形成，對(duì)TNF-及

19、內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素是刺激TNF-作用的最強(qiáng)物質(zhì)。TNF-可引起以高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)為特征的門(mén)靜脈高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂。5-羥色胺與門(mén)靜脈壓力形成無(wú)關(guān)，但其受體拮抗劑可降低門(mén)靜脈高壓動(dòng)物和人的門(mén)靜脈壓力。前列環(huán)素引起心率增快，動(dòng)脈壓下降，在門(mén)靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。一氧化碳（Carbon monoxide, CO）是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶作用后的副產(chǎn)品。CO通過(guò)抑制cGMP的產(chǎn)生而抵消NO的舒張效應(yīng)，對(duì)門(mén)靜脈高壓的形成起促進(jìn)作用。其他調(diào)節(jié)門(mén)靜脈血流的因素白介素-8、白介素-6血漿降鈣素基因相關(guān)肽肽類(lèi)激素門(mén)靜脈高壓形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)（1）肝細(xì)胞肝細(xì)胞可通過(guò)分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子及NOS調(diào)節(jié)N

20、O的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮。（2）Kupffer細(xì)胞慢性肝病時(shí)肝臟Kupffer細(xì)胞防御功能減退，導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素水平增加。Kupffer細(xì)胞可表達(dá)誘導(dǎo)型NOS，產(chǎn)生NO。（3）肝星狀細(xì)胞（HSC）又稱(chēng)（儲(chǔ)）脂細(xì)胞、竇周細(xì)胞肝竇周?chē)鶫SC可調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流。作用于HSC的物質(zhì)有：P物質(zhì)、血管緊張素、去甲腎上腺素、血栓素等。內(nèi)皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門(mén)靜脈壓力。朱繼業(yè)等認(rèn)為，PH的門(mén)靜脈壓力由三部分組成：第一部分為生理壓力；第二部分為解剖結(jié)構(gòu)上的改變引起的，稱(chēng)為機(jī)械性門(mén)靜脈高壓；第三部分為遞質(zhì)引起的，稱(chēng)為功能性門(mén)靜脈高壓；由于它

21、們的互相影響，互相加重而形成PH 。我們認(rèn)為：PH門(mén)靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機(jī)械性門(mén)靜脈高壓+功能性門(mén)靜脈高壓）門(mén)靜脈壓力生理壓力：1324cmH2O病理壓力機(jī)械性門(mén)靜脈高壓功能性門(mén)靜脈高壓高阻力學(xué)說(shuō)高動(dòng)力學(xué)說(shuō)液液液遞物質(zhì)學(xué)說(shuō)研發(fā)展基金申請(qǐng)書(shū)（正本）血液動(dòng)力學(xué)正常門(mén)靜脈血流為向肝血流。PH時(shí)，門(mén)靜脈血流部分為向肝血流，部分為離肝血流。產(chǎn)生離肝血流的原因是竇后梗阻，肝流出道受阻，部分肝動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)靜脈交通支流入門(mén)靜脈，再經(jīng)其側(cè)支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。1門(mén)靜脈壓測(cè)定術(shù)中測(cè)定：術(shù)中直接測(cè)定自由門(mén)靜脈壓（FPP）是最可靠的診斷方法。選大網(wǎng)膜靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺測(cè)壓，以第二腰椎前緣即門(mén)靜脈部位為基點(diǎn)

22、，以2.45kPa(25cmH2O)為正常界限，如壓力大于2.94kPa(30cmH2O)可確診。測(cè)定自由門(mén)靜脈壓后，可暫時(shí)鉗夾門(mén)靜脈主干，再測(cè)定近肝段門(mén)脈壓（肝側(cè)門(mén)脈閉鎖壓，HOPP）和遠(yuǎn)肝段門(mén)脈壓（臟側(cè)門(mén)脈閉鎖壓，SOPP）。HOPP反映肝竇內(nèi)壓力，正常為0.490.98kPa(510cmH2O)；門(mén)靜脈高壓時(shí)為1.473.43kPa(1535cmH2O)。SOPP反映門(mén)脈完全阻斷后的門(mén)脈循環(huán)情況 ，正常為3.925.88kPa(4060cmH2O)；門(mén)靜脈高壓時(shí)為2.943.92kPa(3040cmH2O)。門(mén)脈最大灌注壓(MPP) SOPPHOPP MPP越大，門(mén)脈灌注量越大。SOPP

23、HOPP：向肝血流(Hepatopetal flow)。SOPPHOPP：離肝血流(Hepatofugal flow)。 脾穿刺法脾髓壓力（SP）相當(dāng)于門(mén)靜脈壓力。同時(shí)可作脾門(mén)靜脈造影，觀察肝外阻塞部位及食管靜脈曲張。臍靜脈法在臍上做小切口分離出臍靜脈置入導(dǎo)管到門(mén)靜脈左支測(cè)壓和造影。經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈導(dǎo)管法（PTP）：經(jīng)右腋中線穿刺進(jìn)入門(mén)靜脈內(nèi)，置入導(dǎo)管測(cè)壓和造影。并可注入栓塞劑到胃左靜脈或胃短靜脈治療出血。2肝靜脈壓測(cè)定可鑒別竇前梗阻或竇后梗阻。經(jīng)右臂靜脈切開(kāi)或股靜脈穿刺置入導(dǎo)管到肝靜脈內(nèi)測(cè)壓，此為自由肝靜脈壓（FHVP）,再向前推動(dòng)導(dǎo)管直至不能進(jìn)入為止，此時(shí)所測(cè)壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。

24、正常FHVP為0.440.65kPa(3.34.9mmHg)；WHVP為0.640.90kPa(4.86.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg)WHVP代表肝竇壓力，主要取決于門(mén)靜脈壓力。正常人：FHVPWHVP。肝內(nèi)竇后型門(mén)靜脈高壓：WHVP明顯增高。 正常人：FHVPWHVPFPP（SP）肝前型PH和肝內(nèi)竇前型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝內(nèi)竇后型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝后型PH：不能測(cè)得肝靜脈壓。3肝血流量測(cè)定對(duì)判斷預(yù)后有很大意義。方法：BSP清除法；廓清試驗(yàn)：常用131I孟加拉玫瑰紅、半乳糖及腚青綠（ICG）靜脈注射；術(shù)中測(cè)定：電

25、磁血流計(jì)直接測(cè)定；電解式組織血流計(jì)；超聲多普勒測(cè)定：無(wú)創(chuàng)傷、可反復(fù)檢查，是目前最方便的測(cè)定方法。正常人全肝血流量每分鐘約為1500 ml，其中門(mén)靜脈血占75%（60%80%），門(mén)靜脈血流量每分鐘約為1100ml。肝動(dòng)脈血占全肝血流量的25%（20%40%），肝動(dòng)脈血流量每分鐘約350ml。門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。診斷1. 病史2. 臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查4.影象學(xué)檢查超聲檢查（US）：確診率可達(dá)90%以上。X線鋇餐造影：為首選的X線檢查方法，但對(duì)輕度食管靜脈曲張可漏診。CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強(qiáng)掃描可反映側(cè)支循環(huán)形成、脾及門(mén)靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。MRI：MR

26、I血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外門(mén)靜脈變化。核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。血管造影：可了解肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。5.內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡：觀察有無(wú)食管靜脈曲張、程度及門(mén)脈高壓性胃黏膜病變，并可作內(nèi)鏡治療。纖維結(jié)腸鏡：觀察有無(wú)門(mén)靜脈高壓性大腸病。治療藥物治療1降低門(mén)靜脈壓力的藥物主要有兩類(lèi)：即血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，前者主要通過(guò)減少門(mén)靜脈分支血流，后者通過(guò)降低門(mén)靜脈肝血管阻力而達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的目的。還有一類(lèi)藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量起到降低門(mén)靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類(lèi)藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出

27、血，而T1/2長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。短期降低門(mén)靜脈壓力的藥物血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長(zhǎng)激素抑制因子及其類(lèi)似物：生長(zhǎng)抑素、施他寧、奧曲肽。血管擴(kuò)張藥有機(jī)硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油。受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。短期及長(zhǎng)期降低門(mén)靜脈壓力的藥物血管收縮藥非選擇性受體阻滯劑：長(zhǎng)效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。2受體阻滯劑：ICI-118551血管擴(kuò)張藥2受體興奮劑：可樂(lè)定。1受體阻滯劑：可樂(lè)停、派唑嗪。有機(jī)硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪

28、、漢防己甲素。血管緊張素受體拮抗劑：洛沙坦。 5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。利尿劑氨體舒酮速尿其他胃復(fù)安己酮可可堿內(nèi)皮素受體拮抗劑中草藥2食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：血管加壓素+硝酸甘油；特利加壓素；生長(zhǎng)抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。垂體后葉素先以1020U靜脈滴注然后以維持靜脈滴注出血停止后減至維持12

29、24h生長(zhǎng)抑素或奧曲肽生長(zhǎng)抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺以型受體為主（SSR1）從激素受體來(lái)看，思他寧的止血療效比善寧要好心得安急性出血期不主張用，在出血間期預(yù)防有效應(yīng)長(zhǎng)期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標(biāo)準(zhǔn)抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑抗生素最近認(rèn)為使用抗生素對(duì)止血有益、有效喹喏酮類(lèi)400mg/d, 57d內(nèi)鏡治療1硬化治療術(shù)（EVS）硬化劑通過(guò)硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周?chē)装Y使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚(yú)肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無(wú)水酒精。2套扎治療術(shù)（EVL）用橡皮套圈結(jié)扎。3組織黏合劑

30、栓塞治療術(shù)組織黏合劑遇血立即發(fā)生固化而起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血。4內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)可迅速消除曲張靜脈，并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率高。5內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù)EVS+EVL；組織黏合劑+EVS；金屬止血夾+EVS等。對(duì)急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達(dá)80%90%。硬化、套扎或組織黏合劑治療對(duì)控制急性出血均有效。內(nèi)鏡和手術(shù)均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)無(wú)明確界限。內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣，對(duì)ChildC級(jí)病人也適用。在歐美及日本對(duì)食管靜脈曲張出血均首選內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復(fù)發(fā)出血率較高。我國(guó)內(nèi)鏡治療還

31、未能普遍開(kāi)展，目前手術(shù)治療還是主要手段。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療效果肯定，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)鏡隨診，若發(fā)現(xiàn)粗大的曲張靜脈應(yīng)作相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。介入治療1經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門(mén)靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門(mén)靜脈血流達(dá)到止血目的。主要用于常用治療方法無(wú)效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長(zhǎng)27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第78肋間水平進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門(mén)靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門(mén)靜脈內(nèi)經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈造影（PTP），再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注

32、入栓塞物質(zhì)（無(wú)水酒精等）。2經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過(guò)門(mén)體側(cè)支或交通支進(jìn)入門(mén)靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂(lè)（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開(kāi)始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收。3經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門(mén)靜脈主干內(nèi)行直接法門(mén)靜脈造影，可顯示門(mén)靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。4雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE

33、）1994年森田穰等提出流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認(rèn)為DBOE對(duì)于存在大的門(mén)體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。5脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。6經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS）1989年首次應(yīng)用于臨床。TIPSS是在門(mén)靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門(mén)體分流，降低

34、門(mén)靜脈壓力，減少或消除由門(mén)靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對(duì)急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門(mén)靜脈壓可靠。存在的問(wèn)題是分流道狹窄，閉塞率較高。 外科治療脾功能亢進(jìn)食管靜脈曲張破裂出血腹水肝移植術(shù) 表1 Child肝功能分級(jí)（1964）ABC血清膽紅素（mg%）2.02.03.03.0血清白蛋白（g%）3.53.03.53.0腹水無(wú)易控制難控制神經(jīng)系統(tǒng)病變無(wú)輕微重、可有昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)佳尚可衰竭 表2 Child-Pugh肝功能分級(jí)（1973）1分2分3分血清膽紅素（mg%）

35、2.02.03.03.0血清白蛋白（g%）3.53.03.53.0凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s） 4466肝性腦病無(wú)輕度中度以上腹水無(wú)少量、易控制中等量、難控制Pugh將Child分級(jí)方法改良為計(jì)分的方法，每一檢查項(xiàng)目分為1、2、3分，各項(xiàng)相加為總評(píng)分。總評(píng)分 7分為A級(jí)，89分為B級(jí)，10分為C級(jí)。凡ChildA，B級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)、級(jí)病人可較安全地耐受手術(shù)，ChildC級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道ChildA級(jí)的手術(shù)病死率僅2%左右，B級(jí)為10%左右，C級(jí)達(dá)50%左右。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證。肝功能分級(jí)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，而不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證或禁忌證。C級(jí)或級(jí)病人經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳，B級(jí)，屆時(shí)又可安全地施行手術(shù)。有明顯黃疸、嚴(yán)重持續(xù)腹水病人，很難耐受手術(shù)治療。外科手術(shù)主要針對(duì)食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。頑固性腹水：腹腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，美國(guó)Le Veen等1974年報(bào)告。終末期肝?。焊我浦残g(shù)，1年生存率為79%，5年生存率為71%。手術(shù)方式1門(mén)體靜脈分流術(shù)1.1 非選擇性分流術(shù)門(mén)腔靜脈分流術(shù)：Whipple1945年首先施行，端側(cè)、側(cè)側(cè)，非限制性分流術(shù)。1966年孫衍慶等提出限制