外科學(xué)課件：麻醉學(xué)7年制6課時(shí)

1、1麻 醉 學(xué) Anesthesiology2從短片可以得出什么？麻醉很重要外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命3麻醉概念麻感覺(jué)消失醉意識(shí)喪失現(xiàn)代概念：感覺(jué)消失，意識(shí)喪失，肌肉松 弛，無(wú)應(yīng)激反應(yīng)，可控性強(qiáng)。4麻醉：利用某些藥物對(duì)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點(diǎn)來(lái)達(dá)到消除病人痛苦, 為手術(shù)創(chuàng)造條件的方法現(xiàn)代概念：感覺(jué)消失 意識(shí)喪失 肌肉松弛 無(wú)應(yīng)激反應(yīng) 可控性強(qiáng)5麻醉學(xué)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué)：包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)及疼痛治療學(xué)，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。6 麻醉發(fā)展簡(jiǎn)史 麻醉基本概念 麻醉前準(zhǔn)備 吸入麻醉

2、藥物 靜脈麻醉藥物 麻醉機(jī) 氣管插管 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 麻醉管理7麻醉發(fā)展的三個(gè)階段古代麻醉發(fā)展階段-麻醉發(fā)展的萌芽 從史前時(shí)期到18世紀(jì)中葉近代麻醉發(fā)展階段-臨床麻醉學(xué)的形成 從18世紀(jì)開(kāi)始到20世紀(jì)30-40年代現(xiàn)代麻醉學(xué)的形成 從20世紀(jì)50年代至今8古代臨床麻醉的發(fā)展針刺鎮(zhèn)痛：石器時(shí)代的砭石、骨針、竹針等 春秋戰(zhàn)國(guó)的針刺鎮(zhèn)痛(頭痛、牙 痛、耳痛等)內(nèi)經(jīng)麻醉藥物：神農(nóng)本草經(jīng)收集365種藥物中國(guó)9華佗(后漢)：麻沸散全身麻醉(公元200年) “ 以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)”宋初：洋金花(曼陀羅)元朝：草烏散10阿片罌粟、古柯葉、毒參茄根、放血；古埃及將阿片罌粟與莨菪合用；國(guó)外11局部麻醉

3、：壓迫神經(jīng)干(神經(jīng)缺血)、冷敷；美洲印加人：口嚼古柯葉國(guó)外121846年10月16日William T G morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)示范乙醚麻醉獲得成功開(kāi)創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元麻醉學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史13吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始迄今為160年吸入麻醉的歷史14乙醚：1540年化學(xué)家科社斯合成笑氣： 1776 化學(xué)家普里斯特利合成1799年戴維、1818年法拉第提出過(guò)笑氣、乙醚具有麻醉作用，但未引起重視。1840年化學(xué)家科爾頓在美國(guó)用笑氣作公開(kāi)表演藥店店員科勒自愿吸入笑氣牙科醫(yī)師韋爾斯受到啟發(fā)在科爾頓支持下吸入笑氣拔掉了一顆自己的牙。吸入麻醉簡(jiǎn)單的歷史過(guò)程151841年年輕醫(yī)師Lo

4、ng 在晚會(huì)中意外發(fā)現(xiàn)乙醚的麻醉作用1842年Long用乙醚為患者做了頸部腫瘤切除獲得成功但沒(méi)引起注意1845年韋爾斯在美國(guó)的首次笑氣公開(kāi)表演失敗1846年Marton接受化學(xué)家杰克遜的建議，改用乙醚做實(shí)驗(yàn)并成功1846，10，16 Marton 申請(qǐng)公開(kāi)表演獲得成功并獲得乙醚吸入發(fā)專利在爭(zhēng)奪乙醚發(fā)明專利過(guò)程中：韋爾斯自殺，杰克遜瘋子， Marton 腦溢血去世16Long1842年17Anesthesiologist: Dr. William T. MortonPatient: Gilbert AbbottSurgeon: Dr. John C. Warrenether demonstrat

5、ion Boston Daily Journal 181847年Dr. James Y. Simpson將乙醚用于產(chǎn)婦，并開(kāi)始試用氯仿(Chloroform)191853年4月7日，34歲的英國(guó)女王Victoria接受氯仿無(wú)痛分娩生下王子Leopold。Dr. John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired2021吸入麻醉的

6、發(fā)展 乙醚氯仿 N2O 氯丙烷環(huán)丙烷氟化類吸入麻醉藥22麻醉醫(yī)師對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)心肺復(fù)蘇技術(shù) Peter Safar血?dú)夥治龇椒?John SeveringhausICU Safar第一個(gè)血庫(kù) John Lundy電除顫 Beck無(wú)創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測(cè)技術(shù) Roy 和AdamiSwan-Ganz 導(dǎo)管 Swan和 Ganz混合靜脈血氧飽和度 Martin無(wú)創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè) Sramek23麻醉學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 1846年10月16日William T G morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)示范乙醚麻醉獲得成功開(kāi)創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元異氟醚1981年上市硫噴妥鈉 1903年合成 1934年首次使用氯胺酮 19

7、62年合成 1965年臨床使用安定 1960年合成 1965年臨床使用異丙酚 1970年合成 1989年臨床使用1942年箭毒應(yīng)用于臨床利多卡因 1943年合成 1947年臨床使用24麻醉學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史腰麻 1891年成功 1898年臨床硬膜外 1885年狗 1921年臨床氣管插管 1792年簡(jiǎn)單麻醉機(jī) 1924年 現(xiàn)代高級(jí)麻醉機(jī) 80年代橈動(dòng)脈穿刺 1970年 255060年代70年代發(fā)展緩慢80年代引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備90年代飛速發(fā)展三位創(chuàng)史人；吳玨、尚德延、謝榮三本雜志：中華麻醉學(xué)雜志 1981年4月 國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè) 1980年 臨床麻醉學(xué)雜志 1982年第一次全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)：

8、1964年南京1978年恢復(fù)研究生培養(yǎng)制度 1987年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系1989年5月衛(wèi)生部12號(hào)文件將麻醉科改為臨床科室我國(guó)麻醉發(fā)展簡(jiǎn)史26無(wú)菌技術(shù)麻醉技術(shù)抗生素技術(shù)外科學(xué)發(fā)展的三個(gè)里程碑27臨床麻醉=臨床麻醉的發(fā)展儀器設(shè)備手術(shù)水平藥物28吸入麻醉藥18461956：乙醚為代表1956年：鹵素的吸入麻醉藥氟烷問(wèn)世1959年：甲氧氟烷1972年：安氟醚1981年：異氟醚90年代以來(lái)：七氟醚、地氟醚等29靜脈麻醉藥1934年：Lundy用硫噴妥鈉作為乙醚麻 醉誘導(dǎo)80年代初推出咪唑安定、依托咪酯等1983年異丙酚問(wèn)世30肌松藥1942年Griffith和Jonson將南美洲的箭毒用于臨床麻醉

9、70年代以來(lái)：琥珀膽堿80年代以來(lái)：泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴胺、米庫(kù)溴胺等31麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡度冷丁芬太尼缺點(diǎn)：呼吸抑制，副作用多芬太尼家族：舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼32國(guó)家教委1993年7月頒布普通高校本科專業(yè)目錄和專業(yè)介紹 麻醉專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)：要求應(yīng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)的基本理論知識(shí)及臨床麻醉的操作技術(shù)，畢業(yè)后能夠從事臨床麻醉、復(fù)蘇和急救、生理功能調(diào)控等工作。33麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測(cè)治療四、疼痛治療五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等34麻醉 利用某些藥物對(duì)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點(diǎn)來(lái)達(dá)到消除病人痛苦, 為手術(shù)創(chuàng)造條件

10、的方法。 現(xiàn)在麻醉學(xué)的的內(nèi)涵: 麻醉、監(jiān)護(hù)、調(diào)控，重癥監(jiān)測(cè)治療，復(fù)蘇及疼痛治療等。全身麻醉：麻醉藥物經(jīng)呼吸道或 靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉：藥物作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，使身體的某一部分失去知覺(jué)。麻醉相關(guān)概念35基礎(chǔ)麻醉(basal anesthesia):藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后病人處于一種類似于睡眠的狀態(tài)。復(fù)合麻醉(combined anesthesia):幾種麻醉藥物或方法配合使用的麻醉方法?？刂菩越祲海涸谑中g(shù)過(guò)和中為了達(dá)到減少出血，降低血管壓力，主動(dòng)將病人血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉：為了提高組織對(duì)

11、缺血缺氧的耐受力，人為的降低病人全身或局部體溫的方法。體溫改變1C，其改變約。麻醉相關(guān)概念36麻醉的基本內(nèi)容 無(wú)痛 創(chuàng)造良好的手術(shù)條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán) 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定37 全身麻醉（醉）吸入麻醉全憑靜脈麻醉復(fù)合全麻 局部麻醉（麻） 表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)叢阻滯麻醉方法分類椎管內(nèi)阻滯腰麻硬膜外阻滯骶麻38麻醉藥作用于不同神經(jīng)部位與麻醉方法分類麻醉方法分類 麻醉藥作用方式 作用的神經(jīng)部位全身麻醉 吸入 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 靜脈注射，滴注 肌肉注射 直腸灌注局部麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 局麻藥注入椎管內(nèi) 蛛網(wǎng)膜下隙脊神經(jīng)硬脊膜外隙阻滯 硬脊膜外隙脊神經(jīng)區(qū)域阻滯或傳導(dǎo)阻滯

12、局麻藥注入 神經(jīng)干或神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié) 或神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤(rùn)麻醉 局麻藥浸潤(rùn) 神經(jīng)末梢、皮膚表面麻醉 局麻藥噴、灑、涂敷 粘膜39麻醉前準(zhǔn)備 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持 麻醉后恢復(fù)麻醉實(shí)施程序40麻醉前病情評(píng)估目的獲取病史、體檢、各種檢查及手術(shù)方案評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)由患者本身疾病所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)由外科手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)由麻醉本身所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)完善麻醉前準(zhǔn)備工作擬定麻醉方案及應(yīng)對(duì)措施指導(dǎo)患者配合麻醉，回答患者疑問(wèn)只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉41 病人做過(guò)手術(shù)嗎？ 麻醉方法：是否接受過(guò)血液制品 病人吸煙嗎？ 病人有哮喘病史嗎？ 病人這幾天感冒了嗎？術(shù)前訪視-尋問(wèn)病史42病人這一段時(shí)間咳嗽嗎？病人睡覺(jué)時(shí)打呼嚕嗎？病人平時(shí)能正常

13、活動(dòng)嗎？病人平時(shí)有胸悶胸痛嗎？病人有高血壓病史嗎？病人能否體力活動(dòng)？術(shù)前訪視-尋問(wèn)病史43 四肢活動(dòng)有無(wú)偏癱 有無(wú)神經(jīng)病、癲癇病發(fā)作史？ 有無(wú)青光眼病史？ 病人有糖尿病史嗎？ 病人飲食正常嗎？ 病人飲酒嗎？術(shù)前訪視-尋問(wèn)病史44 病人受過(guò)傷嗎？ 病人平時(shí)（牙，鼻）易于流血嗎？身體表面易于有青紫斑嗎？ 病人有過(guò)藥物過(guò)敏嗎？ 病人近期服用過(guò)什么藥物嗎？ 病人平時(shí)腰痛嗎？適年婦女有經(jīng)現(xiàn)在身嗎？有懷孕的可能嗎？孩子出生時(shí)足月嗎？能正?；顒?dòng)嗎？哭鬧時(shí)口唇發(fā)紫嗎？病人的親屬里有人受過(guò)麻醉手術(shù)，有不好的嗎？術(shù)前訪視-尋問(wèn)病史45術(shù)前訪視-麻醉相關(guān)檢查瞳孔大小、形狀、眼球活動(dòng)，幅湊反射。開(kāi)口度（大致正常，一指

14、，二指）；頭頸活動(dòng)（大致正常，輕度受限， 不能活動(dòng)）；氣管居中否；假牙（可取下，不可取下）；活動(dòng)的牙（有，無(wú)）；易受傷的牙？打呼嚕的病人要檢查扁桃體、口咽部有無(wú)增生。脊柱穿剌點(diǎn)附近壓痛？皮膚感染？病人無(wú)法配合檢查。46術(shù)前氣道評(píng)估嚴(yán)重類風(fēng)關(guān)患者，需清醒氣管插管第一次評(píng)估失誤插管失敗47數(shù)日后使用纖支鏡清醒經(jīng)鼻氣管插管，環(huán)甲膜穿刺噴霧利多卡因4-5ml，經(jīng)2-3次嘗試后插管成功48三大常規(guī)凝血狀態(tài)肝腎功能心肺功能包括心電圖、胸透、肺功能、血?dú)?、彩色超聲心?dòng)圖。血糖電解質(zhì)等術(shù)前訪視-實(shí)驗(yàn)室檢查49術(shù)前心血管評(píng)估該患者嚴(yán)重二尖瓣狹窄需先換瓣50術(shù)前心梗，該心電圖只有T波改變51很快演變?yōu)榈湫托墓Ｐ碾?/p>

15、圖表現(xiàn)，心電圖示V2-V6 II III AVF ST段抬高弓背向上，提示前壁、側(cè)壁、下壁心梗52心肌酶譜明顯升高53該心?；颊弑徽`診為急腹癥54術(shù)前內(nèi)環(huán)境評(píng)估術(shù)前心電圖示明顯T波低平和U波的出現(xiàn)55術(shù)前鉀只有2.0mmol/L56分 級(jí)* 標(biāo) 準(zhǔn) 死亡率(%) 體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全 0.270.40 并存病較重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作 1.824.30 并存病嚴(yán)重，尚失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅 7.8023.0 無(wú)論手術(shù)與否，生命難于維持24小時(shí)的瀕死病人 9.4050.7*急癥病例注“ 急”或“

16、E”，表示較擇期手術(shù)增加ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率57術(shù) 前 準(zhǔn) 備提高病人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力，應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果將病人全身調(diào)控到最佳狀態(tài)知已知彼 權(quán)衡利弊，能調(diào)整的盡量調(diào)整，調(diào)整不好的要做好知情同意工作58（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)血壓 S=180 D=100 血糖 空腹血糖=8.3mmol/L電解質(zhì) K+ HB容量肺功能、心功能術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備59（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備（三）胃腸道準(zhǔn)備新生兒6個(gè)月：禁食（奶）：4h 禁飲：2h 6個(gè)月3歲 禁食（奶）：6h 禁飲：3h 3歲 禁食（奶）：8h 禁飲：3h成人禁食：12h 禁飲：4h術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備60（四）麻醉設(shè)備、用具、藥品及患者身份的檢查

17、與核對(duì)患者身份需嚴(yán)格按要求核對(duì)藥品必須雙人核對(duì)每次使用麻醉機(jī)前必須檢查搶救藥品必須準(zhǔn)備（五）知情同意至關(guān)重要61服 藥術(shù)前當(dāng)日晨高血壓患者應(yīng)繼續(xù)服用原有的降壓藥，強(qiáng)心藥及受體阻斷劑（少量開(kāi)水送服）手術(shù)當(dāng)日晨降糖藥停用，防止術(shù)中發(fā)生低血糖62洋地黃類藥物 術(shù)前24h為止B-受體阻滯藥 術(shù)日晨為止鈣通道阻滯藥 術(shù)日晨為止利尿藥 術(shù)前夜為止阿司匹林 術(shù)前2周為止華法林 術(shù)前2-3天為止術(shù)前治療藥物的參考停藥時(shí)間63目的 為了減少病人術(shù)中術(shù)后一些不良反應(yīng)的發(fā)生，在麻醉手術(shù)前我們預(yù)防性地用藥。（1）鎮(zhèn)靜 使病人安靜合作，降低代謝，減少氧耗；（2）鎮(zhèn)痛 提高病人痛閾，減少術(shù)中用藥；（3）減少分泌物，使呼吸

18、道暢通；（4）防止有害反射，包括迷走反射及交感腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)；（5）其它（術(shù)后嘔吐） 麻醉前用藥641. 安定鎮(zhèn)靜藥(Sedative)：苯二氮卓類、丁酰苯類和酚噻嗪類等2. 催眠藥(Hypnotics)：巴比妥類3. 鎮(zhèn)痛藥(Narcotics,Opioid)：?jiǎn)岱?、哌替啶和芬太尼?. 抗膽堿藥(Anticholinergics)：阿托品，東莨菪堿，長(zhǎng)托寧5.其他特殊用藥常用麻醉前藥物65用藥方法手術(shù)前晚（安定類口服），次日入室前30分鐘再給鎮(zhèn)靜藥或催眠藥及抗膽堿藥重危病人在給藥后應(yīng)吸氧66麻醉前用藥的注意事項(xiàng)要體現(xiàn)個(gè)體差異注意給藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間青光眼禁用阿托品產(chǎn)婦要禁用阿

19、片類鎮(zhèn)痛藥等67全身麻醉general anesthesia68全身麻醉 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。69 全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 復(fù)合麻醉70全身麻醉三要素麻醉鎮(zhèn)痛減輕應(yīng)激記憶缺失肌肉松弛減輕不良反射71全身麻醉藥吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥72吸入麻醉藥(inhalation anesthetics):指經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物（最低肺泡有效濃度）：指的動(dòng)物或人對(duì)傷害性剌激不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)所需要的最低濃度。在人指手術(shù)切皮時(shí)，的病人不產(chǎn)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)所需要的

20、最低肺泡氣濃度。 MAC越小麻醉效能越強(qiáng)吸入麻醉藥73吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)(脂溶性)成正比吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配系數(shù)成反比影響肺泡藥物濃度的因素： 1 通氣效應(yīng) 2濃度效應(yīng) 3心排出量：麻醉藥以擴(kuò)散方式由肺泡向血液轉(zhuǎn)移 4血/氣分配系數(shù)：越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升越慢，誘導(dǎo)和恢復(fù)期延長(zhǎng)。 5麻醉藥在肺泡和靜脈血的濃度差：差越大，血從肺泡帶走的藥也越多。理化性能與藥理特性74理想吸入麻醉藥物不燃燒不爆炸 在室溫容易揮發(fā)麻醉強(qiáng)度大 血液溶解低，可控性好體內(nèi)代謝少 對(duì)肝腎無(wú)毒性不增加心肌應(yīng)激性 對(duì)心肌無(wú)抑制抑制過(guò)強(qiáng)交感反射 對(duì)呼吸道無(wú)刺激使肌肉松弛75笑氣

21、101%，第二氣體效應(yīng)及彌散性缺氧。氟烷為0.77%，肝損害, 心律失常；氨氟醚1.70%，化學(xué)性能穩(wěn)定,麻醉效能好，誘導(dǎo)快，蘇醒迅速而平穩(wěn)，0.5-2%,有肌肉松弛作用,體內(nèi)代謝少,循環(huán)抑制較重；異氟醚MAC 1.3%，較佳；麻醉性能好 鹵素中誘導(dǎo)最短，蘇醒最快, 對(duì)心肌呼吸抑制較輕,體內(nèi)代謝很少，對(duì)肝腎無(wú)毒性七氟醚2%，可以直接吸入，呼吸道剌激性小，血/氣溶解度低，易于蘇醒；地氟醚：6-7%，血/氣溶解度低，可以快速蘇醒。常用吸入麻醉藥76吸入麻醉藥血/氣油/氣代謝率MAC(%)乙醚12652.1-3.61.9氟烷2.422415-200.75笑 氣0.471.40.004105安氟醚1.

22、91982-51.7異氟醚1.4980.21.15七氟醚0.6553.42-32.0地氟醚0.4218.70.02677優(yōu)勢(shì)：作用完善、調(diào)控方便、體內(nèi)代謝少、蘇醒較快缺點(diǎn)：1、特別短的麻醉不方便；2、誘導(dǎo)不方便；3、循環(huán)抑制； 4、空氣污染；5、術(shù)后惡心發(fā)生率較高。6、手術(shù)結(jié)束后病人易躁動(dòng)7 、惡性高熱malignant hyperthermia78氧化亞氮 1779年由Priestley制成，1779年Davy發(fā)現(xiàn)有麻醉作用，1844年wells用于拔牙麻醉，當(dāng)今仍為廣泛應(yīng)用的吸入麻醉藥之一79氧化亞氮只要不缺氧，氧化亞氮并無(wú)毒性誘導(dǎo)及蘇醒迅速對(duì)氣道黏膜無(wú)刺激，不燃燒爆炸對(duì)循環(huán)功能影響小80

23、氧化亞氮缺點(diǎn)：麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易缺氧可使體內(nèi)含氣腔隙增大禁忌癥：腸梗阻、氣胸等病人能增加空氣栓塞可能的手術(shù)如 體外循環(huán)流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)81氟烷1951年Suckling合成1965年Raventos對(duì)其藥理進(jìn)行了詳細(xì)的研究1956年Johnston首先應(yīng)用于臨床82氟烷缺點(diǎn)：較強(qiáng)的呼吸循環(huán)抑制使心肌對(duì)腎上腺素的敏感性增加安全范圍小，需用精確的揮發(fā)器鎮(zhèn)痛作用弱肌松作用不充分對(duì)橡膠、金屬有腐蝕作用可發(fā)生嚴(yán)重肝損害對(duì)子宮松弛作用較強(qiáng)，禁用剖宮產(chǎn)手術(shù)等83恩氟烷優(yōu)點(diǎn)：化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)燃燒爆炸危險(xiǎn)誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少不刺激氣道，不增加分泌物肌肉松弛好可并用腎上腺素84恩氟烷缺點(diǎn)：對(duì)心肌有抑制作

24、用在吸入濃度過(guò)高或低PaCO2時(shí)可產(chǎn)生驚厥深麻醉時(shí)抑制呼吸和循環(huán)禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎疾病及癲癇、顱高壓患者85異氟烷化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)燃燒爆炸危險(xiǎn)誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少對(duì)心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷使心率稍快，但不增加心律失常的頻率肌松良好，有舒張氣管平滑肌作用擴(kuò)張冠狀血管，有利于心肌缺血病人對(duì)顱壓無(wú)明顯影響對(duì)肝腎功能影響小86異氟烷缺點(diǎn)：價(jià)格貴有刺激性氣味增加心率增加子宮出血87七氟醚1968年由Regan 合成1976年由Holaday、池田和之分別進(jìn)行一期臨床驗(yàn)證，1986年完成三期臨床實(shí)驗(yàn)，1990年日本正式批準(zhǔn)使用88七氟醚無(wú)色透明帶香味的無(wú)刺激性液體誘導(dǎo)迅速，蘇醒快對(duì)氣道無(wú)刺激性

25、，常通過(guò)面罩用于小兒全麻的誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)抑制呈劑量依賴性對(duì)肝腎功能影響小缺點(diǎn)是遇堿石灰不穩(wěn)定8990地氟醚血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對(duì)機(jī)體影響小對(duì)循環(huán)干擾少，更適合心血管手術(shù)麻醉對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯作用較其它吸入麻醉藥強(qiáng)需特殊揮發(fā)罐有刺激味價(jià)格高9192全麻常用藥物 記憶缺失藥 鎮(zhèn)痛藥 肌松藥 記憶缺失藥物咪唑安定 地西泮氟哌利多 氟哌啶醇硫噴妥鈉 丙泊酚 依托咪酯93靜脈麻醉藥概念：經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 ）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥( intravenous anestheti

26、cs)。常用： 硫噴妥鈉 thiopental sodium 氯胺酮 ketamine 依托咪酯 etomidate 羥丁酸鈉 sodium hydroxybutyrate 普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、propofol)94理想的靜脈麻醉藥在水溶液中穩(wěn)定，無(wú)刺激性和局部組織損害，無(wú)注射痛不引起組胺釋放，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，無(wú)興奮現(xiàn)象代謝迅速，代謝產(chǎn)物無(wú)活性麻醉深度易調(diào)控對(duì)心血管，呼吸系統(tǒng)抑制小組織代謝下降與血流減少成比例意識(shí)恢復(fù)迅速，有殘留鎮(zhèn)痛作用恢復(fù)完全，舒適，無(wú)術(shù)后不良反應(yīng)95靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)起效迅速麻醉效能強(qiáng)病人易于接受麻醉實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單無(wú)污染及燃燒爆炸危險(xiǎn)麻醉效能可以逆轉(zhuǎn)可控性較差價(jià)格

27、偏高使用較繁瑣961超短效巴比妥類靜脈麻醉藥2強(qiáng)堿性3易透過(guò)血腦屏障,顱內(nèi)壓降低4增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)r-氨基丁酸的抑制作用5抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)6可減少腦代謝、降低顱內(nèi)壓7有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用8可抑制交感神經(jīng)而使迷走張力增加9肝臟代謝硫噴妥鈉Thiopental Sodium97硫噴妥鈉優(yōu)缺點(diǎn)起效快蘇醒迅速？具有腦保護(hù)作用價(jià)格低廉無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用蘇醒延遲呼吸、循環(huán)抑制喉痙攣支氣管痙攣等98臨床應(yīng)用：1. 全麻誘導(dǎo)46mg/kg2. 短小手術(shù)鎮(zhèn)靜3. 控制驚厥4. 降低顱高壓5. 小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌肉注射，2%濃度，1520mg/kg硫噴妥鈉99硫噴妥鈉嬰幼兒休克、心功能不全病人哮喘病

28、人的麻醉一般情況不良病人等禁忌癥100硫噴妥鈉強(qiáng)堿性-靜脈炎，動(dòng)脈內(nèi)膜炎滲漏-局部強(qiáng)炎癥反應(yīng)，皮膚壞死過(guò)敏呼吸循環(huán)抑制并發(fā)癥101 氯胺酮選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng),對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（維持覺(jué)醒狀態(tài)）影響輕微 分離麻醉可增加腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率可興奮交感神經(jīng)氣道分泌物增加維持保護(hù)性反射，不抑制呼吸,具有明顯的擴(kuò)張氣管平滑肌的作用肝臟代謝102臨床應(yīng)用 1、全麻誘導(dǎo) 12mg/kg 維持50100ug/kg/min 2、基礎(chǔ)麻醉 肌肉 510mg/kg靜脈 0.51mg/kg副作用 ：呼吸抑制、惡夢(mèng)、精神癥狀、眼壓顱壓增高適應(yīng)癥短小手術(shù)輔助用藥小兒基礎(chǔ)麻醉哮喘病人 氯

29、胺酮103氯胺酮-禁忌癥高血壓病人顱高壓病人甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病人心功能不全、冠心病人眼壓高的病人癲癇、精神病人104氯胺酮-并發(fā)癥血壓上升、心動(dòng)過(guò)速、心肌抑制呼吸抑制顱內(nèi)壓上升精神異常惡心、嘔吐短暫復(fù)視失明分泌物增多105短效靜脈全麻藥無(wú)鎮(zhèn)痛作用可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率對(duì)呼吸、循環(huán)影響小肝內(nèi)代謝對(duì)肝腎無(wú)明顯影響依托咪酯Etomidate106全麻誘導(dǎo)（0.150.3 mg/kg）和維持 尤其年老體弱、心血管手術(shù)、循環(huán)不穩(wěn)定、顱高壓及創(chuàng)傷等重癥病人。短小手術(shù)、診斷或操作的鎮(zhèn)靜和復(fù)合麻醉。ICU病人的鎮(zhèn)靜依托咪酯107 惡心、嘔吐 14.6% 肌顫、痙孿或抽搐 8% 抑制腎上腺皮質(zhì)功能 咳嗽

30、、呃逆和寒戰(zhàn) 偶見(jiàn)依托咪酯108 乙咪酯與異丙酚對(duì)血壓的影響109羥丁酸鈉氨基丁酸中間代謝產(chǎn)物，是中樞抑制介質(zhì)可使血壓升高，心率變慢，唾液分泌增多鎮(zhèn)痛作用弱110丙泊酚（異丙酚 Propofol）是里程碑式靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜、催眠和輕微的鎮(zhèn)痛作用誘導(dǎo)迅速，平穩(wěn)麻醉維持可控性強(qiáng)恢復(fù)迅速且質(zhì)量高可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率快速推注對(duì)呼吸、循環(huán)抑制明顯對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響111 恢復(fù)早期1210 8 6 4 2 0P0.05P0.001睜眼反應(yīng)回憶生日(恢復(fù)速度比較)丙泊酚甲已炔巴比妥鈉硫噴妥鈉P0.0012.5 mg/kg1.5 mg/kg5.0 mg/kgN=各20例Grandt IS. Mack

31、enzie N. Postgraduale Mediccal Journal 1985; 61(Suppl 3): 133(hr)平均時(shí)間112 恢復(fù)后期160140120100 80 60 40 20 0P0.001P0.001P0.001（恢復(fù)速度比較）喝水步行出院術(shù)后時(shí)間(min)Millar JM, Jewkes CF. Anaesthesia 1988; 43: 738丙泊酚硫噴妥鈉/安氟醚n = 30n = 33113術(shù)后嘔吐的危險(xiǎn)少4.03.02.01.0所有吸入藥異氟醚地氟醚與七氟醚3.73.72.370 個(gè)研究p 0.000142個(gè) 研究p 50mmHg PH7.3低氧血癥：

32、吸空氣SpO290%,PaO260mmHg或吸純氧PaO290mmHg。 原因：機(jī)械故障、管道故障、氧源故障、人為原因、肺不張、肺水腫、誤吸等。183 循環(huán)系統(tǒng)低血壓：麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg。容量 、麻醉 、反射、心功能、內(nèi)環(huán)境等高血壓：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。心律失常全麻的并發(fā)癥184全麻的并發(fā)癥體溫異常高熱hyperthemia 中心溫度大于38 警惕惡性高熱 malignant hyperthemia低溫hypothemia 中心溫度低于36低溫的常見(jiàn)原因溫度低于32 易發(fā)生心律失常，低于28 易室顫，低溫易引起凝血功能障

33、礙低溫與的預(yù)防與處理185中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥蘇醒延遲 :全身麻醉結(jié)束后2小時(shí)患者意識(shí)仍不恢復(fù)，排除昏迷后，可診斷為蘇醒延遲麻醉藥過(guò)量或患者對(duì)麻醉藥極度敏感糖代謝異常嚴(yán)重低氧或二氧化碳潴留水電解質(zhì)紊亂低溫循環(huán)功能異?；杳?86病例1：開(kāi)口器壓迫氣管導(dǎo)管致氣道壓力嚴(yán)重增高187188病例2：極其罕見(jiàn)的先天膈肌裂孔致氣腹后嚴(yán)重肺壓縮189病例2：極其罕見(jiàn)的先天膈肌裂孔致氣腹后嚴(yán)重肺壓縮190病例3：支撐喉鏡下心率快速下降191請(qǐng)看心率快速變化192病例4：麻醉期間出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)193經(jīng)處理轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性，再演變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速194再轉(zhuǎn)為竇性195全麻并發(fā)癥可以歸納為由麻醉藥物或操作引起的并發(fā)

34、癥由外科手術(shù)引起的全麻并發(fā)癥由患者自身疾病造成的全麻并發(fā)癥196全麻實(shí)施舉例術(shù)前用藥 常規(guī)：苯巴比妥鈉和阿托品 提倡：咪唑安定誘 導(dǎo) 丙泊酚1mg/kg ,咪唑安0.1mg/kg 氟哌利多,芬太尼. 維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg 氣管插管,人工通氣.維 持 丙泊酚4mg/（ kg.h ） 維庫(kù)溴銨 , 芬太尼8g/kg.蘇 醒 新斯的明 ,氟馬西尼. 拔管197 用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉局部麻醉local anesthesia198局部麻醉local anesthesia表面麻醉(surface anesthesia)局部侵潤(rùn)麻

35、醉(local infiltration anesthesia)區(qū)域阻滯(regional block)神經(jīng)阻滯(nerve block)199酯類局麻藥 普魯卡因 丁卡因 酰胺類局麻藥 利多卡因 布比卡因 羅比卡因局部麻醉藥按臨床時(shí)效短效局麻藥：普魯卡因中效局麻藥：利多卡因長(zhǎng)效局麻藥：布比卡因、丁卡因200化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類不飽和的(芳香)環(huán)親脂基中間鏈酯類(CO)酰胺類(CNH)中間鏈胺基團(tuán)(親水基)201局麻藥藥理 理化性質(zhì)和麻醉性能 離解常數(shù) 脂溶性 蛋白結(jié)合率202局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)(pKa)=pH-logB/BH+(1)起效時(shí)間：pKa愈大，起效時(shí)間愈長(zhǎng)(2)彌散效能：p

36、Ka愈大，彌散效能愈差非離子狀態(tài)的弱堿離子狀態(tài)的陽(yáng)離子非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過(guò)神經(jīng)膜分布2032. 脂溶性 決定麻醉效能 神經(jīng)膜是一種脂蛋白復(fù)合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過(guò)神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3.蛋白結(jié)合 局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間呈正相關(guān)。局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能2041. 吸收：受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2. 分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3.生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化

37、和清除205206 普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因理化性質(zhì) pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 脂溶性 低 高 中等 高 血漿蛋白結(jié)合率(%) 5.8 75.6 64.3 95.6麻醉性能 效能 弱 強(qiáng) 中等 強(qiáng) 彌散性能 弱 弱 強(qiáng) 中等 起效時(shí)間 表面麻醉 慢 中等 局部浸潤(rùn) 快 快 快 時(shí)間阻滯 慢 慢 快 中等 作用時(shí)間(小時(shí)) 0.751 23 12 56 一次限量(mg) 1000 40(表面麻醉) 100(表面麻醉) 150 80(神經(jīng)阻滯) 400(局部浸潤(rùn) 神經(jīng)阻滯)常用局麻藥比較207局麻藥中加入腎上腺素的作用延緩局麻藥的吸收起效時(shí)間增快阻滯效能加強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)減

38、輕局麻藥的毒性反應(yīng)208禁用或慎用腎上腺素情況嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛惡性心律失常未經(jīng)治療或控制的嚴(yán)重高血壓子宮胎盤功能不全甲狀腺功能亢進(jìn)服用單胺氧化酶抑制劑局麻藥用于末梢部位氟烷麻醉病人209表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。 常用12的丁卡因和24的利多卡因。局麻方法210局部浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用0.5%的普魯卡因或0.25%0.5%的利多卡因。注意事項(xiàng)： 1 注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積 2 為避免藥物過(guò)量應(yīng)降低藥物的濃度 3 每次注射藥物都要回抽 4 可加入1：20萬(wàn)4

39、0萬(wàn)腎上腺素局麻方法211區(qū)域阻滯 包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用12的利多卡因。局麻方法212神經(jīng)阻滯 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 局麻方法213臂神經(jīng)叢阻滯：由C58和T1脊神經(jīng)的前支組成，支配上肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng) 肌間溝徑路：在前中斜角肌之間，為椎前筋膜和 斜角肌筋膜所形成的鞘包繞 肌鎖骨上徑路 腋窩徑路頸神經(jīng)叢阻滯：有C14脊神經(jīng)組成常用神經(jīng)阻滯法214神經(jīng)阻滯nerve block神經(jīng)定位技術(shù)傳統(tǒng)解剖法和異感法神經(jīng)刺激器超聲引導(dǎo)2152162172181局麻藥毒性反應(yīng)2藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔

40、3膈神經(jīng)麻痹 (C3C5)4喉返神經(jīng)麻痹5霍納綜合癥；因星狀神經(jīng)節(jié)被阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻黏膜充血和面部潮紅等癥侯群。神經(jīng)阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥219臂叢的并發(fā)癥膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合癥；因星狀神經(jīng)節(jié)被阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻黏膜充血和面部潮紅等癥侯群氣胸高位硬膜外阻滯全脊麻2201局麻藥毒性反應(yīng)2藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔3膈神經(jīng)麻痹 (C3C5)4喉返神經(jīng)麻痹5霍納綜合癥頸叢的并發(fā)癥2211. 毒性反應(yīng)2. 過(guò)敏反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)222局部麻醉藥自作用部位吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生的一些列副作用。原因:一次用量過(guò)大；誤注入血管內(nèi)；給藥部位血管豐富，未加縮血管的

41、腎上腺素；病人體質(zhì)虛弱，耐受力下降等。臨床上少數(shù)病人在少量使用局麻醉藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)的稱之為高敏反應(yīng)。 局麻藥中毒原因223嗜睡、眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、舌尖發(fā)麻等繼而發(fā)生面部小肌肉抽動(dòng)，四肢震顫。此時(shí)病人血壓上升，心率增快。繼續(xù)發(fā)展則全身驚厥造成中樞缺氧，局麻藥對(duì)中樞的作用亦由興奮轉(zhuǎn)入抑制，病人呼吸循衰竭而亡。 局麻藥中毒臨床表現(xiàn)224發(fā)生局麻藥中毒時(shí)應(yīng)立即停止給藥同時(shí)給氧使用鎮(zhèn)靜劑麻藥（對(duì)中樞的作用為先興奮后抑制，故在輕度中毒表現(xiàn)為興奮時(shí)可以安定來(lái)防治）發(fā)生驚厥可以造成中樞缺氧，則可使用中樞抑制藥硫噴妥鈉或使用肌松藥司可林來(lái)控制驚厥。人工控制或輔助呼吸 由于此類藥物可以引起呼吸抑制,故必須在可

42、以的條件下使用。局麻藥中毒時(shí)的血壓升高多較輕，故不需處理。血壓下降時(shí)則可給予麻黃堿、多巴胺等處理。呼吸心跳停止時(shí)則馬上進(jìn)行復(fù)蘇處理。 局麻藥中毒處理225過(guò)敏反應(yīng) 罕見(jiàn)，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。226 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡(jiǎn)稱腰麻)或硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉227椎管內(nèi)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻，spinal block;subarachnoid block)硬膜外腔阻滯(epidural block)骶管阻滯(caudal block)

43、228椎 管 解 剖生理彎曲：3、5、3脊髓下緣：成人L1下緣或L2上緣，新生兒L3下緣脊神經(jīng)：31對(duì)，C8，T12，L5，S5，Co1皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜壁層、蛛網(wǎng)膜下腔CSF。神經(jīng)支配：胸骨角T2; 乳腺T4; 劍突T6; 肋弓T8; 臍T10; 近腹股溝T12,麻醉平面：指感覺(jué)(多指痛覺(jué))被阻滯的范圍。 229脊髓的被膜軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間硬膜外腔：硬膜與椎管內(nèi)壁之間硬膜下腔 ：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間230椎管內(nèi)麻醉解剖231232233椎管內(nèi)麻醉生理 腦脊液：120150ml(脊蛛網(wǎng)膜下腔2330ml)，側(cè)臥位壓力為7017

44、0mmH2O，坐位200300mmH2O。 主要作用為稀釋和擴(kuò)散局麻藥。234藥物作用部位主要作用對(duì)象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯: (1)通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔； (2)滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)； (3)直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。235交感神經(jīng)：減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，最先被阻滯感覺(jué)神經(jīng)：阻斷疼痛和其它感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：產(chǎn)生肌肉松弛，最晚被阻滯阻滯作用和麻醉平面236對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響 血壓下降心率減慢對(duì)其它系統(tǒng)的影響 如惡心、嘔吐椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響237硬膜外腔阻滯 將藥物注射到黃韌帶與硬脊膜之間的硬膜外腔隙內(nèi)阻滯脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)

45、。特點(diǎn)是所需局麻藥量大，起效緩慢，阻滯不如蛛網(wǎng)膜下阻滯完全。238239硬膜外阻滯層次皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶240判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法(1)阻力消失法(2)毛細(xì)血管負(fù)壓法241常用局麻藥 利多卡因：1.5-2% 丁卡因：0.25%-0.33% 布比卡因:0.5%-0.75% 羅哌卡因:0.5%-0.75% 腎上腺素：5ug/ml 242利多卡因1:2:1配方0.9%生理鹽水10ml 2%利多卡因20ml1%丁卡因 10ml243244硬膜外麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式病人情況245硬膜外麻醉術(shù)中并發(fā)癥(一)血壓下降：交感神經(jīng)阻滯等原因，麻醉平面越

46、高，血壓越易下降。麻醉藥注入前后先輸注500-1000 ml液體。起效比腰麻慢，機(jī)會(huì)少些。呼吸抑制：麻醉平面累及呼吸肌及輔助呼吸肌病人胸悶氣短、說(shuō)話、咳嗽無(wú)力：給氧、按慰病人，必要時(shí)協(xié)助輔助呼吸。246硬膜外麻醉術(shù)中并發(fā)癥（二）惡心、嘔吐：低血壓、牽拉胃腸、中樞缺氧所致。注意做好清潔、防治嘔吐窒息。局麻藥中毒(用量大，誤入血管)全脊麻：呼吸循環(huán)干擾大247硬膜麻醉術(shù)后并發(fā)癥硬膜外血腫：血腫壓迫脊髓，血腫壓迫部位以下的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，如果在h 內(nèi)手術(shù)解除壓迫，可望恢復(fù)。所以有出凝血機(jī)能障礙的病人不可以進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。（感染，膿腫壓迫）248硬膜外麻醉術(shù)后并發(fā)癥硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷神經(jīng)損傷馬

47、尾綜合癥椎髓前動(dòng)脈綜合癥（缺血、spasm 所引起運(yùn)動(dòng)障礙而感覺(jué)基本正常）249蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊髓終止于脊柱的椎體下緣或椎體上緣。L2-3, L3-4,或L4-5間隙將局麻藥注入蛛網(wǎng)下腔（CSF），根據(jù)所注藥物的速度、方向及比重、病人體位調(diào)節(jié)麻醉平面至所需的水平。需局麻藥少（1-5 ml），起效快，作用完全。如麻醉區(qū)域局限于鞍區(qū)又之為鞍麻。250丁卡因腰麻配方丁卡因:1:1:1重比重溶液 1%丁卡因1ml（10mg) 10%葡萄糖溶液1ml 3%麻黃堿1ml丁卡因濃度為0.33%丁卡因腰麻，常用劑量8-15mg,最大劑量15mg丁卡因10mg+生理鹽水10ml可配成0.1%輕比重液251布比卡

48、因腰麻配方0.5%或0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液常用劑量8-15mg，最大劑量20mg用生理鹽水稀釋成0.2%-0.25%,即為輕比重溶液252腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié) 阻滯平面達(dá)到或低于T10為低平面脊麻 高于T10但低于T4為中平面脊麻 達(dá)到或高于T4為高平面脊麻麻醉平面的調(diào)節(jié)(1)穿刺間隙(2)病人體位(3)注藥速度253腰麻術(shù)中并發(fā)癥血壓下降：交感神經(jīng)阻滯等原因，麻醉平面越高，血壓越易下降。麻醉藥注入前后先輸注500-1000 ml液體，腰麻起效快，一定要在麻醉開(kāi)始后快速擴(kuò)容。呼吸抑制：麻醉平面累及呼吸肌及輔助呼吸肌病人胸悶氣短、說(shuō)話、咳嗽無(wú)力：給氧、按慰病人，必要時(shí)協(xié)助輔助呼吸。惡心、嘔吐：低血壓、牽拉胃腸、中樞缺氧所致。注意做好清潔、防治嘔吐窒息。254腰麻后并發(fā)癥頭痛：ICP下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張。24-72小時(shí)開(kāi)始，坐立位加重，3-5天而愈。事先不要