-中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)課件

1、暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2019年更新版 )要點(diǎn)解讀前言我國(guó)2019年發(fā)布暈厥診斷和治療專家共識(shí)2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）修訂了暈厥診斷和治療指南2019加拿大心血管病學(xué)會(huì)發(fā)布暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案結(jié)合近年來有關(guān)暈厥的進(jìn)展，我國(guó)兒童人群的暈厥發(fā)表了一系列研究根據(jù)中國(guó)臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件 與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者：A：是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；B：是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。 第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的

2、專家共識(shí)，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有對(duì)該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生。包括神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 新版最明顯的變化在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新，將腦血管性暈厥剔除，對(duì)自主神經(jīng)功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了直立不耐受綜合征的概念。流行病學(xué)新的證據(jù)。在初步評(píng)估后制訂了重點(diǎn)針對(duì)心臟性猝死（SCD）和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強(qiáng)調(diào)采取以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

3、治療方法。再次明確了暈厥的定義： 暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC）。特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。 摔倒意識(shí)改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識(shí)喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥 情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥 直立體位引起 頸動(dòng)脈竇性暈厥 情景性暈厥 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性暈厥） 運(yùn)動(dòng)后 餐后 其他（如大笑、操作、舉重）

4、 不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型） 暈厥的分類 2.體位性低血壓性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinsons病）。 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）。 藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥） 血容量不足（ 出血、腹瀉、嘔吐等） 暈厥的分類 3.心源性暈厥心律失常性暈厥心動(dòng)過緩： 竇房結(jié)功能異常（包括慢快綜合征）、 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障礙心動(dòng)過速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟?。┻z傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、

5、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）藥物誘發(fā)的心律失常 暈厥的分類 3.心源性暈厥器質(zhì)性心臟病性暈厥心臟： 梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等其他：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病 暈厥的分類 增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容 詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確。增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心

6、電監(jiān)測(cè)；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。危險(xiǎn)分層 具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也因考慮緊急心臟評(píng)估完善了診斷流程豐富了檢查方法頸動(dòng)脈竇按摩（CSM） 直立位評(píng)價(jià)：臥立位試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)心電監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)和無創(chuàng) 電生理檢查 三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn) 心超等影像學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管精神評(píng)估 神經(jīng)評(píng)估 心電監(jiān)測(cè)建議： 對(duì)高?；颊咝性簝?nèi)監(jiān)測(cè)（床邊或遠(yuǎn)程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行Holter植入性心電記錄器（ILR）適應(yīng)癥：對(duì)反

7、復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊叻磸?fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩對(duì)出現(xiàn)癥狀所起的作用對(duì)4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪基于心電監(jiān)測(cè)的診斷 1.ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診斷。2.ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥時(shí)為正常竇性心律時(shí)可以排除心律失常性暈厥。3.未發(fā)現(xiàn)相關(guān)心電改變時(shí)推薦進(jìn)行其他檢查,以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心室停搏3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 電生理檢查

8、 適應(yīng)證 I級(jí)：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評(píng)估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II級(jí)：1 評(píng)估已明確為暈厥原因的心律失常的性質(zhì)。2 高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級(jí)：不適于ECG 正常、無心臟病、無心悸的患者。 電生理檢查的診斷價(jià)值 I級(jí)：1ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作進(jìn)一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3下列情況，電生理檢查具有診斷價(jià)值無須其他檢查： 1）竇性心動(dòng)過緩和CSNRT顯著延長(zhǎng)。 2）雙束支阻滯伴有：l 基礎(chǔ)HV間期100ms或l 心

9、房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l （如果基礎(chǔ)電生理檢查不能明確診斷）靜脈應(yīng)用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。 3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。 4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級(jí)：1 HV間期70 ms但100）改善癥狀。l血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。l血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行上下肢等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉l心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年齡40歲，應(yīng)植入起搏器。III 級(jí)：阻滯劑無效。阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過緩。 體位性低血壓 (1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽和水每天22.5L擴(kuò)充血管

10、內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時(shí)高枕位維持重力作用。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級(jí)別 B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應(yīng)用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特別是游泳。 緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見 類竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致暈厥竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級(jí)別:C)度房室阻滯導(dǎo)致暈厥 (證據(jù)級(jí)別: B、 C)度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級(jí)別

11、:C)a 類(1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室速)。(證據(jù)級(jí)別:B)(2) 無法解釋原因的暈厥,存在竇房結(jié)功能異常或電生理檢查誘發(fā)者。(證據(jù)級(jí)別:C)(3) 長(zhǎng)QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。(證據(jù)級(jí)別: B)ICD治療推薦意見 I 級(jí)l記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物) (證據(jù)級(jí)別A)l藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關(guān)。無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級(jí)別 B) II 級(jí)l 伴有左室收縮功能障礙的不明原因暈厥患者，無其他引起暈

12、厥的疾病 (證據(jù)級(jí)別 B)l 長(zhǎng)QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病l Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病 (II 級(jí))l 等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重癥狀(如暈厥) 時(shí) (證據(jù)級(jí)別:C) 。l 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時(shí)(證據(jù)級(jí)別:C)。 級(jí)l不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)級(jí)別:C)。l 無休止性室速或室顫(證據(jù)級(jí)別:C)

13、。l 由暫時(shí)或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤) ,認(rèn)為糾正這些因素是切實(shí)可行的,并且可能從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別:B)。l 嚴(yán)重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級(jí)別:C)。l 終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個(gè)月(證據(jù)級(jí)別:C)。l 冠心病左室功能異常、QRS 時(shí)限延長(zhǎng),而無頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速,其正要實(shí)施冠脈搭橋術(shù) (證據(jù)級(jí)別:B) 。l心功能NYHA 級(jí),藥物難治性充血性心衰,沒有心臟移植的指征的病人 (證據(jù)級(jí)別:C) 。器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥推薦意見I級(jí): 糾正解剖上的改變或其導(dǎo)致的病變是最佳治療方案 暈厥患者的特殊問題 老年人暈厥兒童暈厥 駕車與暈厥 老年人暈厥l準(zhǔn)確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況l反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評(píng)價(jià)、頸動(dòng)脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄粤己?。l對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同。l對(duì)于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。l不明原因暈厥的老年