-急腹癥的診治思維-PPT課件

1、急腹癥(acute abdomen)的診治思維急腹癥是ER最常見的主訴醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)2022/7/22急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病特點:發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重2022/7/22canyon2022/7/222022/7/22canyon2022/7/22腹痛常見原因國內(nèi)以闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔及胰腺炎5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見,農(nóng)村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。 發(fā) 病 率 腹痛的概念腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。腹 痛 的 分 類最基本臨床表現(xiàn)按發(fā)生機(jī)制

2、分為內(nèi)臟痛腹壁痛牽渉痛轉(zhuǎn)移痛內(nèi)臟痛Visceral pain腹壁痛Parietal pain感受器特點敏感：空腔臟器牽拉、扭轉(zhuǎn)、梗阻等張力變化；實質(zhì)臟器被膜過度延伸、胃腸痙攣、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化學(xué)刺激、炎性介質(zhì)；不敏感：切割、針刺、燒灼敏感：牽拉、膨脹，對化學(xué)刺激及炎性介質(zhì)更敏感感受其位置空腔器官壁內(nèi)、漿膜；實質(zhì)臟器包膜；胃腸系膜、系膜血管及粘膜壁層腹膜、腸系膜根部、小網(wǎng)膜、膈肌周邊傳入神經(jīng)無髓鞘、較細(xì)、傳輸速度慢、閾值高、慢痛，C纖維，為內(nèi)臟神經(jīng)有髓鞘、直徑粗、傳導(dǎo)快、閾值低，為體神經(jīng)機(jī)制疼痛部位與進(jìn)入的脊髓節(jié)段有關(guān)，多雙側(cè)，同時進(jìn)入多個節(jié)段。單側(cè)脊神經(jīng)傳導(dǎo)、進(jìn)入節(jié)段準(zhǔn)確特點定

3、位不準(zhǔn)、范圍彌散，定位與胚胎來源有關(guān)，有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等交感神經(jīng)興奮的伴隨癥狀體檢：腹部壓痛或深壓痛疼痛尖銳劇烈、范圍清晰，定位準(zhǔn)確體檢：腹部反跳痛、肌緊張，腹膜炎舉例闌尾對應(yīng)脊髓T11-12，體表對應(yīng)臍周到中上腹。膽囊炎T9與胃炎T7-9。腹部體神經(jīng)所支配的皮區(qū)為T6-L1，呈節(jié)段性分布，劍突T6，臍T10，恥骨聯(lián)合T12-L1。腹 痛 的 分 類牽涉痛 Referred pain即放射痛：腹腔內(nèi)臟感受器的傷害性刺激除在原部位感知，遠(yuǎn)離刺激區(qū)域也出現(xiàn)痛覺；近位牽扯痛：胃十二指腸潰瘍（T7-9）；遠(yuǎn)位牽扯痛：膽道疾病、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石。內(nèi)臟感覺移行到體壁感覺，診斷線索。

4、 內(nèi)臟感覺神經(jīng)與某一脊神經(jīng)支配區(qū)域的傳入纖維進(jìn)入同一或相鄰的脊髓節(jié)段，而在該段脊神經(jīng)的皮區(qū)引起疼痛。疼痛發(fā)生有軀體神經(jīng)參與膽囊的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓T5-T9節(jié)段，而進(jìn)入相同節(jié)段的體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)。發(fā)病機(jī)制：急腹癥過程中，疼痛發(fā)生機(jī)制可以相應(yīng)變化轉(zhuǎn)移痛shifting pain -闌尾炎按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥按病變性質(zhì)分類（六類-定性）： 大血管破裂或及內(nèi)臟穿孔性急腹癥 內(nèi)臟缺血、絞窄性急腹癥 炎癥性急腹癥 內(nèi)臟梗阻性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y：腹部以外臟器病變引起）分類發(fā)作方式腹痛特點可能診

5、斷大血管破裂或內(nèi)臟穿孔性驟然腹痛-數(shù)秒內(nèi)劇烈難忍，麻醉劑無效動脈瘤破裂；消化道穿孔；宮外孕；心梗內(nèi)臟缺血、絞窄性、重度炎癥快速進(jìn)展1-2h嚴(yán)重且恒定腸系膜動脈栓塞；腸絞窄；重癥胰腺炎；炎癥性穩(wěn)定進(jìn)展持久穩(wěn)定鈍痛膽囊炎；膽管炎；闌尾炎；憩室炎；肝炎內(nèi)臟梗阻間歇性發(fā)作絞痛與緩解交替腸梗阻；腎絞痛急 腹 癥 的 診 斷病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛1、詳細(xì)了解病史，尤對診斷和鑒別診斷有關(guān)的病史，避免主觀性。2、準(zhǔn)確的體查，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)反復(fù)檢查、密切觀察。3、先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其他少見病。4、綜合資料，全面分析。診 斷

6、過 程診 斷病史（既往史、手術(shù)史、月經(jīng)史、藥物使用史、有害物接觸史）、癥狀、體征、輔助檢查等+鑒別診斷，全面考慮診斷誤診原因：知識、經(jīng)驗（主觀）、自身的復(fù)雜性-解剖變異、不典型表現(xiàn)、個體差異。病 史 采 集年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。病 史 采 集誘因: 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-腸梗阻既往手術(shù)史、潰瘍史

7、、黃疸史類似腹痛史及過去的治療方法，對本次急腹癥的診斷有重要意義。急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)腹痛 Onset/frequency/duration根據(jù)腹痛發(fā)作緩急程度分4類-定性1、數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的腹部劇烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小時內(nèi)迅速進(jìn)展的腹痛-內(nèi)臟嚴(yán)重缺血、絞窄3、經(jīng)數(shù)小時逐步進(jìn)展加重的腹痛-急性炎癥4、間斷性發(fā)作的絞痛-內(nèi)臟梗阻常能反映病變的性質(zhì)及嚴(yán)重程度1、腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：9區(qū)部位 腹 內(nèi) 病 變腹 外 病 變上 腹 部右上十二指腸

8、潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下 腹 部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿

9、潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石 （1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。 2、腹痛的性質(zhì)：Character / Pattern （1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之。 3、腹痛的程度：Intensity 腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性

10、膽囊炎、膽石癥放射右肩背部；急性胰腺炎左腰背部；尿路結(jié)石下腹部及會陰部放射。 4、腹痛的放射：radiation 5、腹痛的伴隨癥狀：Associated symptoms（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。 （4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性

11、梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。 5、腹痛的伴隨癥狀： 全身檢查 注意病人神智、姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。 此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無休克、脫水、黃疸。急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：體位：仰臥，屈髖屈膝40-60,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)充分暴露：上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線，腹股溝區(qū)檢查順序：“視、聽、叩、觸

12、”+“肛、殖、量、穿”急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)體征：視診Inspection：腹型-對稱、膨隆、上腹脹滿、局部隆起、舟狀腹、蛙狀腹、胃型、腸型和蠕動波，腹式呼吸減弱或消失，手術(shù)疤痕，疝。聽診Auscultation：振水音；腸鳴音，聽診要足夠時間，血管雜音。叩診Percussion ：全腹鼓音、肝濁音界、移動性濁音、叩擊痛。急 腹 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)觸診Palpation ：順序、壓痛程度、部位。 肌緊張：肌抵抗板狀腹；老年患者假陰性； 反跳痛：最重部位病變所在； 臟器觸診： 包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動脈瘤等。肛門指診：原則

13、-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔 助 檢 查輔 助 檢 查實驗室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺腔鏡檢查輔 助 檢 查（一）實驗室檢查血常規(guī)：必查-感染程度、貧血或脫水、凝血功能、血型。尿、便常規(guī)：尿-比重、紅細(xì)胞、尿膽素和尿膽原；大便-腸炎、出血。其他血、尿檢查：疑難危重者-電解質(zhì)、肝腎功、血氣、淀粉酶等。輔 助 檢 查（二）影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽道首選。普通X線檢查：平片和造影。 平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、闌尾炎

14、、泌尿系結(jié)石。 造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。避免使用鋇劑CT掃描：使用，實性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動脈瘤、急性胰腺炎動態(tài)觀察。選擇性血管造影：CTA 懷疑血管疾患時。放射性核素檢查：伴出血，明確出血部位。2022/7/22闌尾炎CT2022/7/22內(nèi)鏡檢查（梗死）輔 助 檢 查（三）腹腔穿刺移動性濁音陽性或證實有腹腔積液時；部位：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等時穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血壞死性胰腺炎（無臭），腸絞窄壞死（糞臭） 無味性渾濁液-闌尾炎穿孔 糞臭性渾濁液-腸穿孔 膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔

15、輔 助 檢 查（四）腔鏡檢查消化道內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、ERCP。腹腔鏡檢查：用于疑難急腹癥的診斷與治療。急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診斷要求明確：診 斷有無急性腹膜炎。有無手術(shù)指征。能否除外內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒等。應(yīng)排除婦科疾患?？煞駮簳r非手術(shù)治療，待病情發(fā)展時再及時手術(shù)。綜合上述病史及體格檢查進(jìn)行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。診 斷診 斷（二）鑒別診斷是腹腔外疾病么？是內(nèi)科急

16、腹癥么？是婦科急腹癥么？是什么疾病造成外科急腹癥？診 斷（二）鑒別診斷是腹腔外疾病么？全身疾病、胸部和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；大葉肺炎、胸膜炎，急性心臟疾患內(nèi)分泌和代謝?。耗蚨景Y、糖尿病危象、Addisons disease危象、血紫質(zhì)病等血液?。杭毙园籽?、鐮狀細(xì)胞貧血危象免疫系統(tǒng)：急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等金屬中毒神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓結(jié)核危象、癔病。診 斷（二）鑒別診斷是內(nèi)科急腹癥么？內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按。急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎原發(fā)性腹膜炎腸蛔蟲病、急性非特異性盲腸炎、血卟啉病、腹型紫

17、癜等。診 斷 內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。診 斷（二）鑒別診斷是婦科急腹癥么？婚育、生產(chǎn)、月經(jīng)史急性盆腔炎卵巢濾泡或黃體破裂：卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12-14日內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)前14日內(nèi)。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)輸卵管妊娠破裂：停經(jīng)后陰道流血者應(yīng)考慮宮外孕；診 斷（二）鑒別診斷是什么疾病造成外科急腹癥？30余種最常見：80%，依次-急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎潰瘍病急性穿孔急性胰腺炎急性膽管炎。

18、罕見：腹主動脈夾層動脈瘤區(qū)別對待：不但根據(jù)各疾病的程度,還需按男女老幼、體質(zhì)、地區(qū)、社會情況等考慮。是否需手術(shù)：大多數(shù)病人需手術(shù)治療,但對有一些疾病,因程度輕可以非手術(shù)治療。然必須嚴(yán)密觀察,必要時立即手術(shù)。手術(shù)時機(jī)：要速決,要在出現(xiàn)并發(fā)癥之前,這要有一時間觀念,但要作好短期而必要的術(shù)前準(zhǔn)備。亦要避免過多剖腹探查。手術(shù)方法：根據(jù)全身情況及條件,爭取一次手術(shù)解決;力求手術(shù)簡單解決主要矛盾治 療 原 則急 腹 癥 的 處 理 嚴(yán)密觀察病情 并非所有的急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，可以暫時觀察：診斷不明確，一時難以和內(nèi)科疾病引起的腹痛鑒別。（陰性探查） 嚴(yán)密觀察病情病情變化不大，經(jīng)過一段

19、時間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲病、急性單純性胰腺炎、空腹時發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾種急腹癥有時經(jīng)過禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有的病情能夠緩解甚至完全治愈。 治 療 原 則手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥常見疾?。杭毙躁@尾炎、梗阻性化膿性闌尾炎、化膿或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等診斷不明的，非手術(shù)治療難以遏制病情發(fā)展嚴(yán)密觀察，病情有發(fā)展的：空腹穿孔伴局限腹膜炎、單純腸梗阻等體檢發(fā)現(xiàn)： 肌緊張或肌強(qiáng)直，尤其范圍彌散者； 局部壓痛嚴(yán)重； 腹脹加重；直腸出血伴休克或酸中毒 高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物；腹部體征不肯定但合并： 1敗

20、血癥（高熱白細(xì)胞升高神志改變） 2出血（不能解釋的休克或酸中毒） 3可疑缺血（酸中毒發(fā)熱心率加快） 4保守治療后加重放射科發(fā)現(xiàn)： 氣腹；進(jìn)行性腹脹；造影液外滲； 掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱； 血管造影示腸系膜血管堵塞；內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)： 穿孔性或失控性出血病變腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)： 血膽汁膿腸內(nèi)容物或尿急腹癥病人急診手術(shù)的指征思維程序參考： *是否急腹癥 腹內(nèi)或腹外 腹內(nèi)是否為外科急腹癥 是否需急診手術(shù) *首先警惕排除危重型急腹癥 *多考慮常見病 *動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義*重視老年患者臨床常見的急腹癥的特點 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛，或腹膜刺激征 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加闌尾炎中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急