醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心血管病調(diào)脂策略幻燈片

1、心血管病調(diào)脂策略2021/7/20 星期二1中國(guó)成人血脂異常防治指南出臺(tái)1997年 血脂異常防治建議 2007年 中國(guó)成人血脂異常防治指南20年流行病學(xué)資料借鑒國(guó)際上的防治經(jīng)驗(yàn)原則上保持一致，具體上有所區(qū)別2007年5月公布2021/7/20 星期二22021/7/20 星期二3中國(guó)血脂指南的主要特點(diǎn)血脂分層切點(diǎn)第一次依據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)心血管病綜合危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)將高血壓?jiǎn)瘟?，相?dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素引入極高危概念，取消中度高危的分層極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為80 mg/dl，有別于ATPIII缺血性心血管病冠心病或缺血性腦卒中調(diào)脂藥物的使用-充分治療，謹(jǐn)慎使用代謝綜合征的定義糖尿病冠心病等危癥2021/7

2、/20 星期二4我國(guó)人群血脂分層切點(diǎn) 血脂項(xiàng)目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 130 40 150邊緣升高 200-239 130-159 150-199升 高 240 160 60 200減 低 40中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二5心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂指南的核心2021/7/20 星期二6危險(xiǎn)評(píng)估所包括的LDL-C以外的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素 高血壓血壓140/90mmHg或接受降壓藥物治療吸煙低HDL-C血癥(HDL-C40mg/dl)肥胖(BMI28kg

3、/m2)早發(fā)缺血性心血管病家族史一級(jí)男性親屬發(fā)病年齡55歲一級(jí)女性親屬發(fā)病年齡65歲年齡(男性45歲，女性55歲)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二7TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)20%為 冠心病等危癥。*急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病為極高危。中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二8穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛

4、陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化： 缺血性腦卒中 周?chē)鷦?dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤 癥狀性頸動(dòng)脈病(如TIA等）糖尿病BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)20%高危人群：LDL-C治療目標(biāo)值為100mg/dl*中國(guó)成人血脂異常防治指南2007年5月2021/7/20 星期二9 急性冠脈綜合征 缺血性心血管疾病+糖尿病極高危人群：LDL-C治療目標(biāo)值為200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 90cm；女性85

5、 cm血甘油三酯TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl)血高密度脂蛋白HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl)血壓130/80 mmHg空腹血糖6.1 mmol/L(110mg/dl)或 糖負(fù)荷后2h 血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)或 糖尿病史中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二12血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二13主要目的

6、：防治冠心病根據(jù)：冠心病或冠心病等危癥心血管危險(xiǎn)因素血脂水平血脂異常的治療目的中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二14血脂異常的治療原則飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施根據(jù)血脂異常的類(lèi)型及治療需要達(dá)到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二15中國(guó)成人血脂異常指南目標(biāo)值結(jié)合我國(guó)人群的流行病學(xué)的資料國(guó)際上大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)高危患者的LDL-C目標(biāo)值定

7、在100 mg/dl極高危患者的LDL-C目標(biāo)值定在 80 mg/dl中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二16危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性280LDL-C190TC240LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C 100TC120LDL-C20%)100mg/dL(可選目標(biāo)：70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可選考慮藥物)中等

8、高危：2危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)1020)130mg/dL(可選目標(biāo)：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%)130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危險(xiǎn)因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-392021/7/20 星期二18一級(jí)預(yù)防無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者一級(jí)預(yù)防有冠心病危險(xiǎn)因子者二級(jí)預(yù)防LDLC4.16mmol/L （160mg/dl）LDLC3.64

9、mmol/L （140mg/dl）LDLC3.12mmol/L （120mg/dl）TC6.24mmol/L （240mg/dl）TC5.72mmol/L （220mg/dl） TC5.20mmol/L （200mg/dl）回顧：1997年中國(guó)血脂異常防治建議開(kāi)始藥物治療的血脂水平2021/7/20 星期二19回顧：1997年中國(guó)血脂異常防治建議血脂防治目標(biāo)水平無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者LDLC3.64mmol/L （140mg/dl）LDLC3.12mmol/L （120mg/dl）LDLC2.60mmol/L （100

10、mg/dl）TC5.72mmol/L （220mg/dl）TC5.20mmol/L（200mg/dl）TC4.68mmol/L（180mg/dl）TG1.70mmol/L （150mg/dl）TG1.70mmol/L（150mg/dl）TG1.70mmol/L（150mg/dl）2021/7/20 星期二20血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為5類(lèi)：他汀類(lèi)貝特類(lèi)煙酸類(lèi)膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二21不同類(lèi)別調(diào)脂藥的療效藥物種類(lèi)TCLDL-CHDL-CTG他汀類(lèi)+貝

11、特類(lèi)+煙酸類(lèi)+膽酸螯合劑+-膽固醇吸收抑制劑+：強(qiáng)效 +：中效+：弱效 -：無(wú)效趙水平.降脂藥物臨床療效評(píng)價(jià).實(shí)用藥物與臨床2006;9:67-70.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二22不同他汀類(lèi)藥物降低LDL-c療效 每日劑量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%瑞舒伐他汀 38% 43% 48% 53% 58%辛伐他汀 2

12、3% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-72021/7/20 星期二23如何看待他汀的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可降低LDL-C 30%-40%他汀降(調(diào))脂療效還包括升高HDL-C，降低TG等他汀劑量加倍，療效增加約6%，不良反應(yīng)明顯增加他汀的多效性：抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮他汀降低心血管事件：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二24Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 198

13、4;76:4-12.總膽固醇與冠心病的相關(guān)性Framingham 研究 (n=5209)10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%1802021/7/20 星期二25LDL-C 與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3920

14、21/7/20 星期二26PI=安慰劑; Rx=治療組Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.隨訪平均 LDL-C濃度 (mg/dL)他汀類(lèi)臨床試驗(yàn)中冠心病事件與LD

15、L-C相關(guān)性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI2021/7/20 星期二27強(qiáng)化降脂給病人帶來(lái)更大的獲益LDL-C降低 (mmol/)0.2-0.70.8-1.41.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.02658項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，

16、心臟事件減少（%）越多Law MR. BMJ, 2003;326:14232021/7/20 星期二28從 4S 到 IDEAL ： 他汀重要研究的11年歷程他汀研究的第二次浪潮 針對(duì)高?；颊呷?ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療對(duì)照 (ALLIANCE, ALL-HAT) 與活性藥物對(duì)照 (PROVE IT, A to Z)早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCO

17、T-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定性冠心病患者，更積極的他汀治療能否進(jìn)一步獲益？2021/7/20 星期二29他汀類(lèi)藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn) WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)穩(wěn)定性冠心?。?S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脈綜合癥:MIRICAL,PROVE-IT 22,A to Z特殊人群預(yù)防試驗(yàn)老年人群：PROSPERPCI 術(shù)后:LIPS糖尿病:CARDS高血壓：ASCOT中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合

18、委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二30臨床研究推動(dòng)NCEP 指南的進(jìn)展1970s19881993 2001ATP IATP IIATP IIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基 心臟研究CLAS (angio)血管造影試驗(yàn)(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)薈萃分析(Holme, Rossouw)4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他冠心病：LDL-C2.6mmol/L冠心病及其等危癥：LDL-C2

19、.6mmol/LHPS, ASCOTPROSPERALLHATPROVE-IT 2004ATP III新報(bào)告極高危LDL-C70mg/LNECP：美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃ATP：成人高膽固醇血癥的檢測(cè),評(píng)估及治療的專(zhuān)家委員會(huì)第三次報(bào)告 2007TNTIDEALCORONA 2021/7/20 星期二31高危患者：強(qiáng)化他汀治療獲得更大益處2007年8月AHA/ACCUA/NSTEMI指南所有UA/NSTEMI患者均為高?；颊邿o(wú)論其基線LDL-C水平如何,均應(yīng)使用他汀治療應(yīng)使用強(qiáng)化他汀積極治療,以達(dá)到指南推薦的目標(biāo)值依據(jù)：PROVE-IT研究2021/7/20 星期二32PROVE IT試驗(yàn)設(shè)計(jì)AC

20、S穩(wěn)定10天患者(N=4162) TC 240mg/dl22因子隨機(jī)化 N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg155天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰劑 安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.ASA：氨基水楊酸2021/7/20 星期二33PROVE IT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)

21、間120100806040200基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-102251LDL-C自基線值的變化2021/7/20 星期二34PROVE IT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率2021/7/20 星期

22、二35PROVE IT研究結(jié)果30天90天180天隨訪結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)降低（RR）171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀強(qiáng)化降脂在30天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益2021/7/20 星期二36PROVE-IT ：肝功和CK異常ALT異常升高和CK異常升高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為P0.001 和p=0.04.Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504. 2021/7/20 星期二37極低LDL-C水

23、平患者應(yīng)用他汀可改善生存率 2007年circulation雜志冠心病或糖尿?。?107例，平均年齡65歲LDL-C水平 60 mg/dl，平均隨訪2年結(jié)果：死亡率顯著降低 35%LDL-C40 mg/dl 亞組：他汀治療死亡率降低 49%LDL-C水平低者耐受性良好提示：對(duì)高?；颊咭浞质褂盟?qiáng)化降脂治療才能最大獲益 2021/7/20 星期二38他汀降脂外作用？ ACS: 冰山之角Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.多個(gè)病變血管炎癥持續(xù)的血小板過(guò)度反應(yīng)臨床表現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合征 (UA/NS

24、TEMI/STEMI)2021/7/20 星期二39Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.穩(wěn)定和易損斑塊的病理特點(diǎn)T lymphocyte Macrophagefoam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)Normal medial SMC“穩(wěn)定” 斑塊“易損” 斑塊Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcore2021/7/20 星期二40Nissen et al. In: Topol. Interventio

25、nal Cardiology Update. 14;1995.不狹窄的部位動(dòng)脈粥樣硬化可能很?chē)?yán)重2021/7/20 星期二41冠脈粥樣斑塊的后果“穩(wěn)定”斑塊“易損”斑塊心肌缺血?jiǎng)诹π孕慕g痛，CHF等堵塞管腔板塊破裂管腔急性狹窄或閉塞ACS(SCD,AMI,UAP)2021/7/20 星期二42他汀治療作用的可能時(shí)間歷程* Time course established天年LDL-C 下降*炎癥減少易損斑塊穩(wěn)定內(nèi)皮功能恢復(fù)缺血事件減少心臟事件降低*2021/7/20 星期二43REVERSAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)阿托伐他汀 80mg入選患者：冠心病患者655患者普伐他汀 40mg18個(gè)月IVUS主要終點(diǎn):通

26、過(guò)IVUS測(cè)定的斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSSteven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802021/7/20 星期二44REVERSAL研究結(jié)果*P0.001 vs 普伐他汀阿托伐他汀80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg-50距基線值的改變 (%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgSteven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-10802021/7/20 星期二45RE

27、VERSAL研究結(jié)果-36.4*阿托伐他汀-5.2普伐他汀自基線值改變-40-30-20-100CRP 水平自基線的改變Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P50%，仍然顯示疾病進(jìn)展任意LDL-C降低水平，使用阿托伐他汀者的疾病進(jìn)展都比使用普伐他汀者緩慢虛線顯示均值的 95% 置信區(qū)間的上下限2021/7/20 星期二48REVERSAL結(jié)論從影像學(xué)角度證實(shí):大劑量立普妥強(qiáng)化降脂可停止或阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展而既往一般性降脂僅減慢病變進(jìn)展速度，證明冠心病是可防(Preventable)可逆轉(zhuǎn)（Reversible) 的疾病2021/7/2

28、0 星期二49IVUS研究：辛伐他汀治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)放, 非安慰劑控制的系列觀察40例男性患者, 有高脂血癥, 缺血性心臟病, 以及沒(méi)有冠狀動(dòng)脈再通史的非顯著性冠狀動(dòng)脈損傷.用IVUS觀察基線, 3個(gè)月低脂飲食后, 辛伐他汀40mg進(jìn)行再12個(gè)月治療后.處方: 辛伐他汀 40mg; 增加到80mg (如果1或3個(gè)月的40mg治療不能使TC5.0 mmol/dl, LDL-C3.0 mmol/dl)Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascular Ultrasound Study.

29、 Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-2702021/7/20 星期二50脂譜變化Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascular Ultrasound Study. Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-270辛伐他汀40mg, LDL-C在15個(gè)月后降幅: 46.3%2021/7/20 星期二51斑塊+中膜 體積變化Regression of Coronar

30、y Atherosclerosis by Simvastatin, A Serial Intravascular Ultrasound Study. Lisette O. Jensen, etal. Circulation 2004 110: 265-2702021/7/20 星期二52ASTEROID研究評(píng)估瑞舒伐他汀對(duì)血管內(nèi)超生檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的效果507例、104周、開(kāi)放標(biāo)簽、單組、盲終點(diǎn)試驗(yàn) 40 mg 瑞舒伐他汀曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影和曾顯示患有冠狀動(dòng)脈疾病 (CAD)結(jié)果：- 整個(gè)目標(biāo)血管中的動(dòng)脈粥樣化的百分量降低了約0.79%（中間值）(p0.001)- 第一個(gè)主要終點(diǎn)

31、- 目標(biāo)血管中 10 mm 最嚴(yán)重部分的整體動(dòng)脈粥樣化量降低了約9.1%（中間值）(p0.001)-第二個(gè)主要終點(diǎn)- 整個(gè)目標(biāo)血管中的整體動(dòng)脈粥樣化量降低了約6.8%（中間值）(p0.001)-次要終點(diǎn)- LDL-C 降低 53% (p0.001) HDL-C 降低 15% (p0.001)2021/7/20 星期二53歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南2006年 Eur Heart J他汀類(lèi)藥物能有效降低膽固醇其降脂外其他機(jī)制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于減少心血管事件2021/7/20 星期二54患者無(wú)心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C4.14 mmol/L (160 mg/dL)TG6.7

32、8 mmol/L(600 mg/dL)至少一個(gè)其它CHD危險(xiǎn)因素 Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabetic Med. 2002;19:201-211.阿托伐他汀 10 mg/日安慰劑隨機(jī)分組n2838 至少4年雙盲治療或304個(gè)主要終點(diǎn)事件6周安慰劑基線期CARDS試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要終點(diǎn):從隨機(jī)分組到發(fā)生主要心血管事件的時(shí)間Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm完成時(shí)間:由于阿托伐他

33、汀顯著降低了主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)于2003年提前完成2021/7/20 星期二55TC和LDL-C的降低TC (mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5隨訪年隨訪年0012340246安慰劑阿托伐他汀平均降低 26%1.4 mmol/L (54mg/dL) p0.0001平均降低 40%1.2 mmol/L (46mg/dL) p0.00012021/7/20 星期二56主要終點(diǎn)事件的降低相對(duì)危險(xiǎn)降低 37% (95% CI: 17-52) 年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰劑14281410安慰劑事件數(shù)127 立

34、普妥事件數(shù)83 累積風(fēng)險(xiǎn) (%)051015012344.75P=0.0012021/7/20 星期二57糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病血脂異常的特征：TG增高,HDL-C降低，小而密LDL增多，LDL-C增高或正常.糖尿病患者調(diào)脂目標(biāo)仍然以LDL-C為主要目標(biāo)合并心血管病: 極高危,無(wú)論基線水平如何,治療目標(biāo)為80 mg/dl或降低30-40%;無(wú)冠心病者: 高危,治療目標(biāo)為小于100 mg/dl;如果基線LDL-C已經(jīng)小于100 mg/dl,是否用藥根據(jù)臨床判斷.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.2021/7/20 星期二582型糖

35、尿病血脂控制指南所有確診冠心病和2型糖尿病的患者均應(yīng)該使用降脂治療二級(jí)預(yù)防心血管事件的發(fā)生和死亡。應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物一級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者和其他心血管危險(xiǎn)因素者的大血管并發(fā)癥。Ann Intern Med 2004;140:644-649.2021/7/20 星期二59HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制假說(shuō)HDL促進(jìn)過(guò)多膽固醇從巨噬細(xì)胞中外流至HDL最終經(jīng)膽汁和糞便排除體外 2021/7/20 星期二60CHD與HDL-C的關(guān)系Framingham 心臟研究Am J Med 1977;62:707714女性男性2021/7/20 星期二61升高HDL-C藥物torcetrapib是一種膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(

36、CETP)抑制劑它能抑制HDL與富含甘油三酯的脂蛋白間的脂質(zhì)交換從而使循環(huán)中HDL-C水平升高2021/7/20 星期二62Torcetrapib的三項(xiàng)替代終點(diǎn)研究ILLUSTRATE： 冠心病， IVUS， HDL62% RADIANCE：遺傳性家族性高膽固醇血癥，頸動(dòng)脈B超， HDL52%RADIANCE：混合性高脂血癥，頸動(dòng)脈B超 共入選2800例患者，隨訪2年阿托伐他汀 VS 阿托伐他汀+torcetrapib均獲得HDL升高，但預(yù)期結(jié)果為陰性2021/7/20 星期二63Torcetrapib臨床終點(diǎn)研究:ILLUMINATE4-6周阿托伐他汀治療4-6周，LDL-C100mg/dL

37、阿托伐他汀 VS阿托伐他汀+torcetrapib入選15067例：男性或絕經(jīng)后女性，冠心病或其等危癥計(jì)劃隨訪4.5年隨訪550天：torcetrapibHDL72.1%主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)反而增加了25%torcetrapib組心血管死亡增加40%,非心血管死亡增加1倍被迫提前終止2021/7/20 星期二64探索后的思考關(guān)注HDL的兩面性torcetrapib組收縮壓平均升高5.4 mmHg血鉀降低血鈉、碳酸鹽、醛固酮水平升高目前還不清楚這是藥物本身的副作用,還是所有CETP抑制劑都有的類(lèi)效應(yīng)HDL的質(zhì)比量更重要：即功能比水平更重要。HDL影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的機(jī)制可能較復(fù)雜,除影響膽固醇逆轉(zhuǎn)

38、運(yùn)外,還與炎癥、氧化反應(yīng)等有關(guān)。血漿HDL-C水平不能代表HDL的全部功能,HDL-C與心血管疾病的關(guān)系還有待探索。2021/7/20 星期二65TNT-老年亞組研究入選3809例年齡65歲的冠心病患者隨機(jī)給予阿托伐他汀80 mg或10 mg結(jié)果：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)事件降低19% (P=0.03)2007年回顧性分析：80歲以上老年患者使用他汀的安全性與年輕患者相當(dāng)，雖然肌病風(fēng)險(xiǎn)增高也不需調(diào)整他汀劑量2021/7/20 星期二66回顧性分析：他汀治療與慢性心衰患者死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)研究 2006年JAMA24598例符合降脂治療標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者其中12648例心衰后使用他汀 11950例未使用他汀平均隨訪2.4年結(jié)果：他汀使心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低24%,住院風(fēng)險(xiǎn)降低21%, 且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)2021/7/20 星期二67前瞻性研究：CORONA隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究5011例年齡60歲,缺血性慢性收縮性心衰患者,隨訪3年左室射血分?jǐn)?shù)0.40(NYHA 和級(jí))或0.35(NYHA 級(jí))瑞舒伐他汀10 mg/d或安慰劑主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中結(jié)果：瑞舒伐他汀10 mg/d顯著降低LDL-C,降幅達(dá)44% HDL-C升高2 mg/dl主要終點(diǎn)事件：降幅為8% (P=0.12)全因死亡和總體冠脈事件也未能顯著減少2021/