肛瘺的MRI診斷教程

1、肛瘺的MRI診斷教程 主要內(nèi)容 肛瘺概述及檢查方法1肛管直腸解剖2肛瘺MRI診斷分型、分級(jí)3肛瘺MRI新技術(shù)4肛瘺的MRI報(bào)告書寫5一、肛瘺概述及檢查方法 肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病，指直腸或肛管因肛門周圍間隙感染、損傷（包括醫(yī)源性）、異物、腫瘤等病理因素與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口構(gòu)成 多由肛周膿腫慢性遷延而成，感染慢性期 非手術(shù)難以治愈、術(shù)后切口愈合時(shí)間較長 長期感染刺激可能惡變 與肛周膿腫的區(qū)別 臨床表現(xiàn)： 反復(fù)！ 肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個(gè)階段，膿腫是肛瘺的早期階段，是急性發(fā)作期；肛瘺是肛門周圍膿腫的后期，是炎癥的慢性化階段。瘺管

2、瘺管包括主瘺道及分支瘺道 主瘺道為肛周或會(huì)陰部皮膚至肛管直腸或其鄰近位置的管狀結(jié)構(gòu)，兩端各有一個(gè)開口，內(nèi)口位于肛管上皮粘膜，外口連于肛周皮膚 分支型瘺管自主瘺管在體腔內(nèi)向周圍延伸，肛門腺體分泌的黏液引流出體外受阻形成，包括末端是盲端或達(dá)肛周及會(huì)陰部皮膚表面的內(nèi)徑小于1cm的條狀、管狀或線狀異常分支；還有內(nèi)徑超過1cm的呈馬蹄形或不規(guī)則形狀的膿腫。 肛瘺的診斷方法1.直腸指檢 a.對于分型幫助不大 b. 術(shù)后復(fù)發(fā)難以摸清楚2.直腸超聲 侵入性檢查, 繼發(fā)感染的患者難以耐受,對操作者依賴性強(qiáng), 對比度分辨率較差, 外括約肌和恥骨直腸肌顯示較差3.X線、CT瘺管造影 對瘺管通暢、分支少的肛瘺有一定作

3、用，而對肛管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸黏膜下病變等的診斷作用有限。 MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復(fù)檢查的優(yōu)勢，從多個(gè)方位、序列掃描，能夠獲得理想的圖像，與術(shù)后病理基本相符，便于臨床醫(yī)師了解患者肛瘺的走行、數(shù)目、內(nèi)口位置、與括約肌關(guān)系等，確定合理治療方案，降低復(fù)發(fā)率。 MRI檢查技術(shù) MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直腸壁各層次組織結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉軟組織，從而有助于肛瘺的診斷和了解周圍炎癥侵及的范圍 掃描序列： 平掃 T1WI、T2WI壓脂 矢狀位 T2WI壓脂 斜冠狀位 沿肛管方向平行于直腸長軸的 T2WI壓脂 FOV 200 橫斷位 以直腸為中心與肛管垂直的 T1WI軸位 T

4、2WI抑脂 增強(qiáng)掃描 對比劑： 釓噴酸葡胺 掃描方法：DCE-MRI 對比劑劑量、速度：10ml對比劑+10ml生理鹽水 2ml/s 掃描序列：橫斷位、冠狀位、矢狀位 T1WI、T2WI壓脂 瘺管造影 將4ml對比劑與16ml生理鹽水均勻混合后經(jīng)瘺道外口注入并充滿瘺道 橫斷位 T1WI 冠狀位 T1WI-vibe (1mm薄層掃描） 矢狀位 T1WI抑脂解剖學(xué)肛管:齒狀線至肛緣外科肛管：解剖學(xué)肛管 + 齒狀線上方1.5cm，即包括肛管直腸環(huán)上緣至肛緣范圍。 二.直腸肛管解剖 齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸齒狀，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志(大部分內(nèi)口所在位置)。肛梳：

5、齒狀線向下延伸約1.5cm的幅度，圍繞肛管形成環(huán)形的 隆起，又稱痔環(huán)，表面為覆層扁平上皮，深部含有痔外靜脈叢，并借致密結(jié)締組織與肌層緊密附著。白線： 肛梳下緣，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間的環(huán)形淺溝，稱內(nèi)外括約肌間溝，直腸指檢時(shí)可捫及。肛管直腸肌肉 內(nèi)括約肌外括約肌淺部皮下部 深部肛提?。簮u骨尾骨肌髂骨尾骨肌恥骨直腸肌肉恥骨前列腺?。ɑ驉u骨陰道?。?尾骨?。ㄗ俏补羌。└亻T括約肌復(fù)合體肛門直腸周圍間隙以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙肛提肌以上間隙骨盆直腸間隙（2個(gè)）直腸后間隙直腸粘膜下間隙肛提肌以下間隙肛門周圍間隙坐骨直腸周圍間隙（2個(gè)）肛門皮下間隙恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌恥骨直腸肌

6、起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。 內(nèi)括約肌外括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌內(nèi)括約肌聯(lián)合縱肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌外括約肌EAS：肛門外括約?。?LM：聯(lián)合縱??；IAS：肛門內(nèi)括約??； LA：肛提肌； Pr：恥骨直腸??；Ic：髂骨尾骨??； V：陰道穹??； Iom：閉孔內(nèi)肌ICprEASLMEASprICIASVICprEASLMEASprICIASVEAS：肛門外括約?。?Pr：恥骨直腸?。籔c：恥骨尾骨??；IAS：肛門內(nèi)括約??；LM：聯(lián)合縱肌；Acl：肛尾韌帶LMEASIASprpc定位標(biāo)志：肛緣和肛門鐘三 肛瘺分型、分級(jí)及MRI表現(xiàn)肛瘺分型 肛瘺 Parks

7、 分型根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系為依據(jù)分為：A=括約肌間型（約占70%）B=經(jīng)括約肌型（約25%）C=括約肌上型（近5%）D=括約肌外型（近1%） 括約肌間型 術(shù)中見肛周10點(diǎn)處可見外口，由外口插入探針，探查竇道，沿外口切開肛瘺瘺管周圍組織，沿外口游離肛瘺瘺管，探針探查，找到內(nèi)口，內(nèi)口位于后正中線，內(nèi)口位置較高（高位）另一括約肌間型脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點(diǎn)鐘方向。冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌分界清。 經(jīng)括約肌型以探條經(jīng)KC位8點(diǎn)處外口進(jìn)入探查，見內(nèi)口位于KC位8點(diǎn)距齒狀線肛門約1.5cm處肛管，外口附近形成膿腫樣改變，切開清除腔內(nèi)內(nèi)容物，見瘺管穿過肛門括約肌術(shù)中以探條經(jīng)KC位2點(diǎn)處外

8、口進(jìn)入探查，見內(nèi)口位于KC位8點(diǎn)距齒狀線約2.5cm處肛管。切開內(nèi)外口連線之間的皮膚、皮下，電凝止血，見瘺管穿過肛門括約肌另一例經(jīng)括約肌型(長箭頭) 瘺管直接進(jìn)入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿腫（短箭頭）括約肌外型另一括約肌外型左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位于括約肌叢和外括約肌之上。冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)左側(cè)坐骨肛門窩到外口，在T2WI上瘺管中心呈高信號(hào)，周圍為低信號(hào)括約肌上型其他分型：實(shí)際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的簡單、復(fù)雜型肛瘺的分類標(biāo)準(zhǔn)（據(jù)瘺位置高低和瘺管數(shù)目可分低位和高位肛瘺、單純性和復(fù)雜性肛瘺）。 復(fù)雜型肛瘺

9、的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是診斷上的重點(diǎn)與難點(diǎn)。Beets-Tan等提出了正確推測內(nèi)口位置的標(biāo)準(zhǔn)，即估測位置與實(shí)際所在的位置在同一個(gè)肛管水平層面及肛門鐘（anal-clock）指示的同一個(gè)象限內(nèi) Halligan等經(jīng)研究分析后指出，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置，可以有助于內(nèi)口顯示不清時(shí)作推測。 MORRIS在Parks分型的基礎(chǔ)上，根據(jù)MRI征象將肛瘺分為級(jí) 級(jí)：線形括約肌間瘺 級(jí)：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管 級(jí)：非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺 級(jí)：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管 級(jí)：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫 按照這種分類方法，可以準(zhǔn)

10、確地預(yù)測病人術(shù)后愈后情況：、級(jí)肛瘺的手術(shù)治療能取得滿意的效果，一般不需要再次手術(shù)，、級(jí)肛瘺往往需要再次手術(shù)治療。 級(jí)：線形括約肌間瘺級(jí)：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管級(jí)：非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺級(jí)：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管級(jí)：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫 幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺 直腸癌伴多發(fā)瘺道 克羅恩病瘺管 藏毛竇-肛管周圍瘺道病變與肛管括約肌無關(guān)四、肛瘺MRI進(jìn)展及診斷傳統(tǒng)的MRI技術(shù)主要T2及抑脂序列上信號(hào)的增高程度、T1WI強(qiáng)化程度、括約肌水腫、肛周常規(guī)序列滲出或膿腫等來大致估測病變的活動(dòng)性，其判斷結(jié)果受制于操作者的診斷水平及經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，

11、因此敏感度及特異度均有待提高。 快速發(fā)展的功能磁共振成像（Functional MRI ，fMRI）技術(shù)，包括動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic comtrast-enhanced MRI，DCE-MRI）及擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion eightedimaging，DWI）序列及其定量、半定量參數(shù)，能精確評估病變組織的微血管生成、血管通透性、細(xì)胞構(gòu)成等微結(jié)構(gòu)的信息，達(dá)到鑒別活動(dòng)期瘺管與慢性纖維性疤痕組織的目的，使得技術(shù)能夠從解剖形態(tài)學(xué)和功能活動(dòng)性兩方面反映肛瘺的整體情況，最大限度降低復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 DCE-MRI在快速注射對比劑進(jìn)入體內(nèi)的同時(shí)采集圖像，隨著興趣

12、區(qū)（region ofinterest，ROI）內(nèi)血流灌注和血管通透性的增加，對比劑隨著人體血流從毛細(xì)血管網(wǎng)流入細(xì)胞外及血管外間隙，可在T1WI顯示病灶在各個(gè)增強(qiáng)時(shí)相的強(qiáng)化程度；從而動(dòng)態(tài)反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細(xì)血管通透性的變化，形象地反映出病灶的活動(dòng)性，并獲得信號(hào)強(qiáng)度逐漸上升的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線。彌散加權(quán)成像DWI序列僅對水分子擴(kuò)散受限的炎性組織有清晰的顯示，正常組織如肛管黏膜和肛管周圍的微小動(dòng)靜脈血管無信號(hào)異常改變，同時(shí)兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂窩織炎及血管高信號(hào)常常被不同程度抑制，而內(nèi)含粘稠膿液的瘺管、內(nèi)口及膿腫因擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，因此對肛周膿腫的顯示更為敏感，更準(zhǔn)確地識(shí)別肛瘺內(nèi)口。

13、 與增強(qiáng)T1WI序列相比，DWI不需要使用對比劑，特別適用于對比劑過敏的患者或腎功能不全的患者。 相比于DCE-MRI，DWI序列能夠利用ADC圖精準(zhǔn)量化評價(jià)體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)受限的程度，計(jì)算方便省時(shí)，不需要特殊軟件進(jìn)行后處理；而且不需要很高的時(shí)間和空間分辨力。3D-FLASH序列3D-FLASH 是診斷肛瘺的敏感檢查方法，綜合應(yīng)用3D-FLASH 序列和數(shù)字減影技術(shù)，與傳統(tǒng)序列相比明顯縮短了檢查時(shí)間，尤其適用于因肛瘺而不能耐受長時(shí)間臥床檢查的患者；同時(shí)，3D動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)還可以真實(shí)地再現(xiàn)盆底肌肉和筋膜組織的解剖損傷類型和功能改變形態(tài)學(xué)，可以間接反映盆底韌帶和筋膜組織的功能狀態(tài)，從而更好地闡述發(fā)病

14、機(jī)制。 新技術(shù)存在不足DWI圖像分辨力低，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不能明確瘺管與括約肌的關(guān)系；值越大，信噪比較低，圖像容易變形，相對于常規(guī)T2WI及T1WI增強(qiáng)序列診斷準(zhǔn)確率明顯下降，因此需要慎重選擇。DWI、DCE-MRI對于單純的低位肛瘺顯示效果佳，不足之處在于，對于高位復(fù)雜性、伴有膿腫形成的、術(shù)后復(fù)發(fā)的肛瘺，無法顯示內(nèi)瘺口。五 肛瘺的報(bào)告書寫肛瘺內(nèi)口：內(nèi)口定位準(zhǔn)確難，增強(qiáng)后呈點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化。有兩個(gè)問題需要回答：內(nèi)口開口的徑向位置，內(nèi)口的水平高度，絕大多數(shù)肛瘺在肛管齒狀線水平開口入肛管，與隱腺假說相符。原發(fā)瘺管：活動(dòng)性瘺管含有膿液和肉芽組織，在T2WI及抑脂序列呈高信號(hào)，活動(dòng)性瘺管經(jīng)常有低信號(hào)的纖維環(huán)包繞，瘺管壁可以明顯增厚，特別是在復(fù)發(fā)性患者及手術(shù)后患者。分支瘺管：MRI優(yōu)勢在于能夠顯示與原發(fā)性瘺管相關(guān)的任何分支瘺管瘺管外口：瘺管開口于皮膚位置。其它需要描寫：肛管形態(tài)及雙側(cè)坐骨肛門窩、肛提肌、坐骨直腸窩及鄰近盆腔組織臟器情