枸櫞酸在CRRT中應(yīng)用 王偉

1、枸櫞酸在CRRT中應(yīng)用 王偉 抗凝目的維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施;避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失;預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病;防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性;CRRT抗凝要求盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率; 抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;阿加曲班抗凝；局部枸櫞酸鹽抗凝法; 1嚴(yán)重肝功能障礙； 2低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓 60 mmHg）和（或）

2、組織灌注不足； 3代謝性堿中毒、高鈉血癥。 枸櫞酸鈉禁忌癥 枸櫞酸鈉抗凝劑1.有活動(dòng)性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經(jīng)過量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.凝血系統(tǒng)疾病。 枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡(luò)合物，鈣離子是凝血過程中所需的物質(zhì)之一，血液中鈣離子減少，而使血液凝固受阻。 枸櫞酸鈉抗凝劑 枸櫞酸鈉抗凝劑 枸櫞酸鈉抗凝劑 枸櫞酸鈉抗凝劑枸櫞酸局部抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)

3、的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50

4、% GS總量枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.35 mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血

5、部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有 HCO3酸堿代謝紊亂處理方案生理鹽水(pH 5.4)減少枸櫞酸用量使用CVVHDF模式枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:枸櫞酸中毒總鈣增加, 游離鈣不變或降低（2:1）枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10 30分鐘然后按照之前70%的速度