外科急腹癥診治原則(2)

1、外科急腹癥的診治原則 (2)第一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科急癥以急腹癥為重點(diǎn)、難點(diǎn)。急腹癥(acute abdomen)是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，這些病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段。急腹癥病因復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)不一，而且病情可能在短時(shí)間內(nèi)急驟惡化，甚至造成患者的死亡。因此，及時(shí)的診斷和合適的處理是十分重要的。2第二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 腹痛的機(jī)制及臨床意義一、腹痛的機(jī)制3第三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛壁層腹膜痛牽涉痛4第四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)臟性疼痛特點(diǎn)：定位通常不十

2、分明確5第五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部位：6第六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月性質(zhì)：對(duì)切割、電灼、針刺等不敏感；對(duì)過(guò)度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強(qiáng)烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。7第七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壁層腹膜痛特點(diǎn)：定位清晰而準(zhǔn)確8第八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月性質(zhì)：對(duì)炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺(jué)強(qiáng)烈，疼痛發(fā)生于病變部位。9第九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)可嫱锤骨慌K器的疼痛有時(shí)候可以引起遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起

3、肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。10第十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11第十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、腹痛的定位12第十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腹痛最先發(fā)生的部位腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于建立診斷。13第十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）腹痛最明顯的部位外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。如果腹部同時(shí)有兩個(gè)位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。14第十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于202

4、2年6月（三）伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時(shí)出現(xiàn)的腹痛例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。15第十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16第十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、腹痛的性質(zhì)與程度17第十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腹痛的性質(zhì)鈍痛 是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時(shí)采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛 是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟

5、腫瘤等。絞痛 是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。18第十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）腹痛的程度隱痛 常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛 不能忍受，不能堅(jiān)持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。劇痛 疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。19第十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）腹痛的時(shí)間持續(xù)性 腹痛無(wú)間歇時(shí)間或者間歇時(shí)

6、間甚短，多見(jiàn)于鈍痛或者脹痛。例如：肝脾破裂、輸卵管妊娠破裂、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。陣發(fā)性 腹痛有間歇，多見(jiàn)于空腔臟器梗阻或痙攣引起的絞痛。例如：機(jī)械性腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)、輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇 說(shuō)明病變?cè)诶^續(xù)發(fā)展，間歇只是疼痛程度的交替，多見(jiàn)于病變同時(shí)存在以上兩種因素。例如：絞窄性腸梗阻、膽道結(jié)石合并感染等。20第二十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 腹痛的分類(lèi)及常見(jiàn)病因一、急腹癥的病因21第二十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染與炎癥 最常見(jiàn)的急腹癥病因，疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性疼痛，當(dāng)炎癥累及壁層腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹膜刺激征。常伴有發(fā)熱、白

7、細(xì)胞增高等。例如：急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。穿孔 表現(xiàn)為腹痛突然加重，并很快擴(kuò)散至全腹部，腹膜刺激征明顯，多有氣腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。例如：胃、十二指腸、小腸、膽囊等穿孔。腹腔內(nèi)出血 多由于創(chuàng)傷所致實(shí)質(zhì)臟器破裂。腹痛往往不甚劇烈，腹膜刺激征輕，休克出現(xiàn)早且明顯，有面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降等。腹穿有不凝固血液。22第二十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗阻 表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心、嘔吐。例如：腸梗阻伴有腹脹、嘔吐及肛門(mén)排氣排便停止；膽道結(jié)石性梗阻可出現(xiàn)黃疸和膽絞痛，并伴有膽道感染；輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。絞窄

8、腹痛呈持續(xù)性并進(jìn)行性加劇，常出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液體。多發(fā)生于胃腸、網(wǎng)膜、卵巢腫瘤等，腸絞窄最多見(jiàn)。血管病變 1.血管栓塞 腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞、腎栓塞等。2.血栓形成 急性門(mén)靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。3.動(dòng)脈瘤 脾動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤伴血栓形成。23第二十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、常見(jiàn)外科急腹癥的臨床表現(xiàn)24第二十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）急性消化道穿孔臨床上多見(jiàn)于2040歲的青年男性。癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。體格檢查：全

9、腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。輔助檢查：腹部透視可見(jiàn)膈下游離氣體。25第二十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26第二十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27第二十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28第二十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）急性膽囊炎、膽道感染急性膽囊炎多見(jiàn)于3060歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時(shí)可伴有黃疸。體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽(yáng)性。輔助檢

10、查：B超是診斷該疾病最佳方法。29第二十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30第三十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）急性胰腺炎多見(jiàn)于3050歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對(duì)此病診斷有很大價(jià)值。31第三十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32第三十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33第三十

11、三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）急性腸梗阻腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見(jiàn)為粘連性腸梗阻。典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門(mén)停止排氣排便。體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：X線(xiàn)檢查見(jiàn)腹部有氣液平面。34第三十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35第三十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36第三十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下癥狀應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻：1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。2.早期出現(xiàn)休克，抗休

12、克治療后改善不顯著。3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多。4.腹部不對(duì)稱(chēng)或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、肛門(mén)排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著。7.X線(xiàn)檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。37第三十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）急性闌尾炎發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐，排便后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。38第三十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2

13、022年6月39第三十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40第四十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）急性憩室炎以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。多有慢性便秘病史。小腸的憩室多位于距回盲部50cm內(nèi)。癥狀：小腸憩室可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀。結(jié)腸憩室表現(xiàn)為急性左下腹疼痛，伴寒戰(zhàn)和發(fā)熱，惡心、嘔吐少見(jiàn)。體格檢查：腹部有壓痛，發(fā)生憩室炎處疼痛明顯，局部有肌緊張和反跳痛。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。腸系造影、鋇劑灌腸及腸鏡有助于診斷。41第四十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42第四十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43第四十三張，PPT共六十

14、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 急腹癥的診斷與 鑒別診斷44第四十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥45第四十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。腹痛沒(méi)有固定部位，開(kāi)始時(shí)就感覺(jué)全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。46第四十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛能隨體位改變而減輕的多

15、為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。腹痛的程度隨時(shí)間增加而減輕或者沒(méi)有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來(lái)愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。走路等活動(dòng)對(duì)腹痛沒(méi)有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動(dòng)而明顯誘發(fā)或增加腹痛。47第四十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、尋找急腹癥的病因48第四十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛上，包括腹痛的發(fā)作是否有誘因（如油膩食物、暴飲暴食），發(fā)病的緩急程度，腹痛的部位、性質(zhì)及劇烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他癥狀等。49第四十九張，PPT共

16、六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)致的體格檢查 重點(diǎn)在腹部體格檢查上，是否有固定的壓痛部位及腹肌緊張。典型的壓痛點(diǎn)： 急性闌尾炎右下腹，局限于McBurney點(diǎn) 急性膽囊炎右側(cè)肋緣與右腹直肌外緣的交叉點(diǎn) 潰瘍病穿孔整個(gè)上腹呈劇痛和板樣強(qiáng)直 胃潰瘍多位于臍上方正中線(xiàn)2橫指處 十二指腸潰瘍位于臍上偏右2橫指區(qū) 急性胰腺炎左上腹呈橫形帶狀疼痛區(qū)50第五十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51第五十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適當(dāng)?shù)妮o助檢查 包括實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)檢查、B超檢查、CT及診斷性腹腔穿刺。52第五十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、對(duì)診斷困難病例的觀(guān)察53

17、第五十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛發(fā)作的嚴(yán)重和頻繁程度，并作出具體的記錄。腹痛伴發(fā)的癥狀，如消化道癥狀、感染的表現(xiàn)等。對(duì)癥治療后的緩解情況。生命體征如血壓、脈搏、體溫和神志的改變等。54第五十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 急腹癥的處理原則55第五十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則盡快消除病因，盡快使炎癥局限、膿性滲出吸收或引流。一般多需要以手術(shù)為中心的綜合治療。56第五十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）非手術(shù)治療適應(yīng)證 1.原發(fā)性腹膜炎、急性盆腔炎。 2.腹痛超過(guò)3天，患者病情穩(wěn)定或已好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯的腹膜刺激征表現(xiàn)者。 3.腹膜刺激征已減少或消失者。 4.病人一般情況較差，不能耐受手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)先加強(qiáng)全身支持療法，待一般情況改善后，再進(jìn)行手術(shù)治療。57第五十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療措施 1.禁食、胃腸減壓。 2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)素。 3.應(yīng)用抗生素，并注重厭氧菌感染的防治。 4.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。 5.可配合以針刺等中醫(yī)藥療法。 6.密切觀(guān)察患者癥狀、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的變化。58第五十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）手術(shù)治