多發(fā)性硬化(共12頁)

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重 慶 市 綦 江 區(qū) 人 民 醫(yī) 院多發(fā)性硬化癥原因(yunyn)至今、多發(fā)性硬化癥的原因仍然(rngrn)不明。推測會有一些引起發(fā)作的誘發(fā)因子。其中以病毒感染最為熟知；亦有些(yuxi)報告顯示和細(xì)菌有關(guān)。 另外，以下的因子亦列入考慮： 生產(chǎn)：產(chǎn)後三個月有高復(fù)發(fā)率。免疫：研究上和Interferon gamma及tumor necrosis factor blocker有關(guān)。壓力：最近的研究顯示 HYPERLINK /view/9319.htm t _blank 核磁共振上的病灶和壓力有關(guān)。分類事實(shí)上、有20%的病人并無癥狀、而是在死後解剖發(fā)現(xiàn)大腦有其病灶。

2、85%多發(fā)性硬化癥病患初發(fā)時以反覆復(fù)發(fā)緩解(relapse remitting multiple sclerosis : RRMS)來表現(xiàn)；其中30%進(jìn)展為二次性進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥(secondary progressive multiple sclerosis; SPMS)、之前反覆復(fù)發(fā)緩解的病程趨緩。10%病患屬于原發(fā)性進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥、無法看到明確緩解的病程、而是自病程開始便持續(xù)惡化、其預(yù)後亦最差。臨床(ln chun)癥狀因多發(fā)性硬化癥會侵犯神經(jīng)纖維的髓鞘、故臨床(ln chun)癥狀端看受損神經(jīng)纖維為何而決定。一般而言運(yùn)動、感覺、以及視覺的影響都很常見；若腦干及 HYPERLINK

3、 /view/43141.htm t _blank 小腦(xiono)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維受損、復(fù)視、吞咽困難、步履不穩(wěn)、暈眩的癥狀亦可能發(fā)生。如果 HYPERLINK /view/9241.htm t _blank 脊髓發(fā)炎、除了運(yùn)動、感覺功能外、排泄的功能亦發(fā)生障礙。少數(shù)病患還會有 HYPERLINK /view/22451.htm t _blank 癲癇及智能障礙的發(fā)生。多發(fā)性硬化癥的特征是 HYPERLINK /view/122861.htm t _blank 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀和體征的多樣化,配合反復(fù)的緩解與復(fù)發(fā).最常見的發(fā)病癥狀為 HYPERLINK /view/734241.h

4、tm t _blank 感覺異常,出現(xiàn)在一個或幾個肢體,軀干或一側(cè)的面部；腿或手的無力或笨拙；或視覺障礙,例如單眼的部分性失明與眼球活動時的疼痛,視物模糊或暗點(diǎn).其他常見的早期癥狀包括眼肌癱瘓?jiān)斐傻膹?fù)視,一個或多個肢體的短暫無力,輕微的步態(tài)障礙,一個肢體的輕度僵硬與異常的易疲乏,膀胱控制困難,眩暈,以及輕度的情緒障礙；所有這些癥狀反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散病變,而且往往可以發(fā)生在疾病被確診之前數(shù)月或數(shù)年之久.身體溫度的升高可使癥狀和體征加重.復(fù)發(fā)的特征癥狀的復(fù)發(fā)在起始、常是單獨(dú)的癥狀、意指只有單獨(dú)的神經(jīng)系統(tǒng)受損。癥狀的發(fā)生、常在幾小時至幾天才發(fā)生完全。依照定義、癥狀要持續(xù)24到48小時；如果是陣發(fā)

5、性癥狀、必須持續(xù)數(shù)星期才合乎診斷要件。96%病患在第一次發(fā)作常完全緩解、不過在第一次發(fā)作後、25%病患一年內(nèi)會再發(fā)生；40%病患五年內(nèi)會再發(fā)生。無論如何、在病程後期復(fù)發(fā)的頻率逐漸減少。由反覆(fn f)復(fù)發(fā)緩解型進(jìn)展為二次性進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥的特征。85%多發(fā)性硬化癥病患、初發(fā)時以反覆復(fù)發(fā)緩解來表現(xiàn)。其中30%進(jìn)展為二次性進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥；其中幾種病患特征被視為不利 於預(yù)後的因素：第一次發(fā)作(fzu)時已大於35歲；第一次發(fā)作(fzu)時已有多處的神經(jīng)系統(tǒng)受損；復(fù)發(fā)的癥狀以運(yùn)動消化道排泄功能失調(diào)為主；第一年就有兩次以上的復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)後緩解并不完全；EDSS分?jǐn)?shù)大於3.5分或中度以上的 HYPE

6、RLINK /view/1232515.htm t _blank 運(yùn)動障礙。這樣的病患較易進(jìn)展為二次性進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥、預(yù)後亦較差。診斷通常診斷原則在年輕女性如果出現(xiàn)自發(fā)性緩解的神經(jīng)癥狀要強(qiáng)烈懷疑多發(fā)性硬化癥的診斷有哪些癥狀要考慮多發(fā)性硬化癥：單側(cè)疼痛性視神經(jīng)炎；不完全 HYPERLINK /view/978776.htm t _blank 脊髓炎；單發(fā)性腦干及小腦病變；多發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)癥候；遇熱及疲倦時出現(xiàn)的神經(jīng)癥候(Uhthoff phenomenon)；陣發(fā)性神經(jīng)(shnjng)癥候。實(shí)驗(yàn)室方法(fngf)在懷疑多發(fā)性硬化癥診斷(zhndun)時，需要實(shí)驗(yàn)室方法來輔助診斷。目前普

7、遍會采取下列方法：抽血檢測：以排除其他可能診斷，有許多抽血要項(xiàng)無法一一列舉；亦不能全數(shù)檢查。因此，病史的小心詢問 病史，事實(shí)上很重要。腦部及脊髓核磁共振：最好有顯影劑顯示新的病灶。在脊髓炎病患完成脊髓核磁共振后是否需加做腦部核磁共振的意見仍然莫衷一是。不過，若是定位在腦部的發(fā)作，即使是第一次發(fā)作，50-65%病患部核磁共振已經(jīng)有不正常。通常T2-weighted影像是基本的檢查，施打顯影劑後顯示新的T1-weighted病灶表示有急性發(fā)作。腦脊髓液：主要檢查有無免疫球蛋白及OCB；亦會計(jì)算合并血清白蛋白及免疫球蛋白而換算的IgG index： 如果高於0.7，顯示脊髓內(nèi)制造免疫球蛋白。事實(shí)上，

8、腦脊髓液的發(fā)炎細(xì)胞及 HYPERLINK /view/15472.htm t _blank 蛋白質(zhì)雖然升高、但若發(fā)炎細(xì)胞大於50/mm3，蛋白質(zhì)大於100mg/dl便要考慮其他鑒別診斷。誘發(fā)電位波：體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential; SSEP)來檢查頸脊髓的病灶；視誘發(fā)電位波(visual evoker potential; VEP)來檢查視神經(jīng)發(fā)炎；聽腦干誘發(fā)電位波(auditary brainstem evoked potential; ABEP)來來檢查腦干的病灶。鑒別(jinbi)診斷多發(fā)性硬化癥的鑒別診斷其實(shí)相當(dāng)(xingdng)多，基因、

9、感染、發(fā)炎、代謝、 HYPERLINK /view/10179.htm t _blank 腫瘤(zhngli)、精神、毒物、血循環(huán)等因素不一而足。因此，病史的小心詢問很重要。所以，在作診斷時要小心下列陷阱：病患的 HYPERLINK /view/2547209.htm t _blank 神經(jīng)學(xué)檢查正常；沒有任何實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室；強(qiáng)烈家族傾向；具有明顯神經(jīng)系統(tǒng)外疾??；非典型臨床癥狀。誤診概況本病早期以局灶癥狀首發(fā)，誤診十分常見。因病人病情的發(fā)展程度不同和各級醫(yī)院的技術(shù)條件不同，報告的誤診率不全一致。國內(nèi)報道誤診率為22.854%，平均誤診率為34.2%，見表86。誤診時間最短1周，最長3年。表86國

10、內(nèi)193例多發(fā)性硬化癥的誤診率作者例數(shù)誤診例數(shù)誤診率（%）徐潔等（1981）791822.8李淑珍（1989）221254.5冷守忠（1989）923639.1合計(jì)1936634.2誤診范圍由于多發(fā)性硬化早期為單灶，呈慢性進(jìn)展過程，尚不具備多灶、復(fù)發(fā)和緩解或病情呈階梯式進(jìn)展，故而誤診范圍很廣，已超出了神經(jīng)系統(tǒng)，有20余種疾病。較多見的有以下(yxi)幾種：一、視神經(jīng)炎等眼科疾?。翰∪?bngrn)首發(fā)癥狀為視力障礙者占40%以上。有的報道，眼底檢查視神經(jīng)萎縮者占57.1%，眼球震顫占27.1%，視神經(jīng)炎及視乳頭水腫占4.2%，眼肌麻痹占22.9%。還有誤診為球后視神經(jīng)炎者。甚至因誤診而住眼科多

11、次，直到出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙或神經(jīng)系統(tǒng)體征時.方考慮多發(fā)性硬化癥。二、神經(jīng)系疾?。阂灾w癱瘓為主者，若為截癱且伴有排尿障礙，常誤診為脊髓炎；四肢癱合并呼吸肌麻痹者，常誤診為格林巴利綜合征。偏癱(pintn)者若年歲較大，也易誤診為腦血管疾病。還有，脊神經(jīng)根損害伴有腱反射減低及根性分布的感覺障礙者，易誤診為脊神經(jīng)根炎。三、精神系疾?。壕裾系K表現(xiàn)，如嗜睡、興奮、欣快等，常誤診為精神病或神經(jīng)官能癥。四、小腦病變：首發(fā)癥狀為肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、意向性震顫、有Romberg氏征者，易誤診為小腦變性病。雖無家族史，總要考慮遺傳性共濟(jì)失調(diào)，而延誤診斷。五、風(fēng)濕熱：當(dāng)病人出現(xiàn)肢體紅斑、踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)

12、熱、血沉快，常誤診為風(fēng)濕熱。直至出現(xiàn)視力障礙、象限偏盲、腦電圖異常，多次反復(fù)住院時，方得以確診。六、急性播散性腦脊髓炎：以頭痛為主訴，伴有視野和視力改變，重者有輕度意識障礙、部分顱神經(jīng)(shnjng)損害、四肢癱、有病理反射，而誤診為此病。七、胃炎：有l(wèi)例報道，以嘔吐為前驅(qū)癥狀.每日嘔吐達(dá)90余次，無腹痛亦無頭痛，診斷為胃炎，未治療而自然緩解，但每日仍吐一次。此癥狀持續(xù)達(dá)2個多月之久，直至出現(xiàn)了顱神經(jīng)(shnjng)障礙等神經(jīng)癥狀時，才確診為多發(fā)性硬化癥。八、神經(jīng)性震顫：以雙手顫動發(fā)病，精神激動時加重。如有神經(jīng)衰弱史則更易(n y)誤診為神經(jīng)癥。誤診原因一、對主訴缺乏連貫思考和未作詳細(xì)查體。對

13、病人訴說的有視力模糊，曾一度自行緩解，查眼底見一側(cè)視神經(jīng)萎縮，便滿足于眼科檢查，而長期誤診為球后視神經(jīng)炎或其他神經(jīng)科病。二、對診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有真正掌握。如眼球震顫，小腦性言語，意向性震顫，稱之為Charcot氏三聯(lián)征，曾被認(rèn)為是診斷多發(fā)性硬化癥的主要根據(jù)。實(shí)際上作為多發(fā)性硬化癥的一個類型，主要為小腦病變所致。而三聯(lián)征齊全者不超過病人的10%，故易漏診、誤診。三、對不典型的多發(fā)性硬化病例認(rèn)識不足。如有的是一個病灶而有緩解和復(fù)發(fā)，有的是兩個以上病灶而無緩解和復(fù)發(fā)，有的起病急劇，對這些沒有注意鑒別。根據(jù)尸檢資料證實(shí)，臨床表現(xiàn)為一個病灶者，病理上卻可以為兩個或兩個以上病灶。四、不善于運(yùn)用自己的臨床思維去獨(dú)

14、立思考，而是簡單化重復(fù)(chngf)既往的診斷。報道中1例偏癱病人曾診斷為“腦栓塞”，第二次是另一側(cè)共濟(jì)失調(diào)，起病甚慢。肢體共濟(jì)失調(diào)，用錐體束受累不能解釋，實(shí)際上是不作獨(dú)立思考，重復(fù)既往診斷，而誤診為腦血管病。減少(jinsho)誤診的措施一、正確運(yùn)用多灶、復(fù)發(fā)和緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對不典型而又可以排除其他疾病者，應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察或作必要的特殊檢查。例如：（1）一個病灶有復(fù)發(fā)和緩解的神經(jīng)癥狀和體征，可排除其他疾病者；（2）有小腦癥狀及體征，可排除小腦炎癥和腫瘤者；（3）對靜止震顫而按帕金森氏病治療無效(wxio)，又能排除腦動脈硬化等原因，觀察中有兩個病灶出現(xiàn)者。二、對可疑者，請有關(guān)科室會診，并及時

15、作全面檢查。1.頭顱CT：除平掃外，可行增強(qiáng)掃描，檢查異常者占81.3%。2.誘發(fā)電位：可選作視誘發(fā)電位、聽誘發(fā)電位或脊髓誘發(fā)電位。3.腦脊液寡克隆區(qū)帶檢查：陽性率達(dá)72.5%。4.腦脊液細(xì)胞檢查：2550%患者細(xì)胞增多.一般不超過0.0510/L（50個/mm），以單核為主。蛋白總量升高，一般不超過l9/L，但球蛋白經(jīng)常超過總蛋白量的13%。免疫球蛋白IgG升高，有助于診斷。5.必要時作頭部磁共振。磁共振對小病灶比CT更優(yōu)越，診斷預(yù)示率達(dá)95%，居于上述各法之首位。附：診斷依據(jù)（引自孫傳興主編：臨床疾病診斷依據(jù)治愈(zh y)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)）一、以同時或先后相繼出現(xiàn)多灶性腦、脊髓白質(zhì)(bizh)損

16、害癥狀為主。二、病程遷延(qinyn)，可有明顯復(fù)發(fā)緩解，復(fù)發(fā)后又可出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。三、多見于青壯年。四、已排除有關(guān)疾病，如急性播散性腦脊髓炎和腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎等。五、血和腦脊液免疫球蛋白有增高。六、視、聽和體感誘發(fā)電位檢查可顯示早期異常。治療2002年，在總結(jié)既往所有的結(jié)果后， HYPERLINK /view/2398.htm t _blank 美國神經(jīng)病學(xué)會出版了多發(fā)性硬化調(diào)節(jié)治療臨床指南。根據(jù)大量臨床試驗(yàn)的結(jié)果，對其中有效的治療給予了肯定。下面為推薦治療的四個方面：-證明有效的治療-可能有效的治療-可疑有效的治療-未證實(shí)的 HYPERLINK /view/543473.htm t _bl

17、ank -干擾素-干擾素可用于：極可能發(fā)展至臨床確診的多發(fā)性硬化患者、復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化、繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化及緩解期患者。-干擾素在無緩解期的 HYPERLINK /view/286.htm t _blank 繼發(fā)性進(jìn)展型多發(fā)性硬化中的療效尚不清楚。-干擾素可減少多發(fā)性硬化患者或臨床獨(dú)立綜合癥（僅一次多發(fā)性硬化樣的發(fā)作，但未確診）的發(fā)作次數(shù)（根據(jù)臨床判斷和頭顱MRI掃描)。-干擾素可減慢殘疾程度的持續(xù)進(jìn)展.對發(fā)作頻繁或多發(fā)性硬化早期的患者，-干擾素治療更好。增加干擾素劑量后，療效相應(yīng)提高，但可能是源于給藥頻率提高，而不是劑量增高所致。多發(fā)性硬化癥的治療(zhlio)基本上分為：改變(gib

18、in)疾病病程 (Disease modifying therapy; DMT)：目前最普遍為干擾素 interferon、 Glatiramer acetate、Mitoxantrone。在研究中、會減少發(fā)作的頻率、延長復(fù)發(fā)的期間減少、核磁共振影像上的病灶、繼而增進(jìn)病患生活品質(zhì)。但在病患使用(shyng)前、必須了解DMT的施用并非治愈而是減少發(fā)作；并且DMT亦有其 HYPERLINK /view/54957.htm t _blank 副作用、例如：干擾素會有類似感冒的癥狀以及白血球和肝功能異常、所以常會準(zhǔn)備預(yù)防性退燒藥。急性發(fā)作的治療： 類固醇的抗發(fā)炎及抗 HYPERLINK /view/10051.htm t _blank 水腫作用在急性發(fā)作時、作為第一線的治療。通常使用三天1g針劑Methylprednisolone（去甲強(qiáng)的松龍）靜注、但不建議長期使用。如果病況仍然持續(xù)、換血治療(plasmapheresis)或免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin; IVIG)注射亦視為一替代方法。癥狀治療： 多發(fā)性硬化癥除了發(fā)作時類固醇治療外、其最常見神經(jīng)障礙為腸道及排泄問題、疲倦、 HYPERLINK /view/970230.htm t _bl