多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(共13頁)

1、 - 14 -多重耐藥菌醫(yī)院感染(gnrn)預(yù)防與控制中國專家共識近一個(gè)世紀(jì)以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程(guchng)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會的廣泛關(guān)注。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國感染控制雜志組織，58位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起(fq)，邀請全國165位專家參與，歷時(shí)10個(gè)月，召開了9場專題討論會，在充分收集意見和討論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識。共

2、識薈萃了國內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國大多數(shù)權(quán)威專家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國多重耐藥菌感染防控水平。1 概述1.1 定義及臨床常見類型多重耐藥菌（MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。

3、1.2 流行病學(xué)不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。CHINET三級甲等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示： MRSA 檢出率在2008年之前持續(xù)上升，最高達(dá)73.6，隨后開始下降，2010年為51.7，2013年為45.2；耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌2010年檢出率分別為0.6、3.6，2013年分別為0.2、3.0；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年檢出率分別為56.3、43.6，2013 年分別為54.0、31.8；XDR銅綠假單胞菌（XDR-PA）和XDR 鮑曼不動桿菌（XDR-AB）2010年檢出率分別為1.7、21.4，2013 年分別

4、為2.0、14.6。湖南省2011年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，該省MRSA 檢出率為37.5，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為69.8，耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為1.5、3.6，耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為24.8、15.9，耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動桿菌檢出率分別為50.1、44.8。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn)，且耐藥率出現(xiàn)較快增長；近年來，有些醫(yī)院已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，雖然分離率較低，但須引起高度關(guān)注。1.3 細(xì)菌(xjn)耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥

5、物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖苷修飾酶；藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白(dnbi)通透性下降及外排泵的過度表達(dá)等。如MRSA 的耐藥機(jī)制主要(zhyo)為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a與-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使-內(nèi)酰胺類抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE 對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。 醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播

6、源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。1.4 MDRO主要感染類型(lixng)與危害目前(mqin)，認(rèn)為MDRO感染的危險(xiǎn)(wixin)因素主要包括：（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)

7、治療的腫瘤患者）；（3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。 MDRO和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型包括醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：（1）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（2）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長；（3）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（4）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（5）成為傳

8、播源。2 MDRO監(jiān)測 MDRO監(jiān)測是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通過病例監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO感染/定植患者，通過環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，可了解環(huán)境MDRO污染狀態(tài)，通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，可以掌握MDRO現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的MDRO，評估針對MDRO醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果等。2.1 監(jiān)測方法常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主動篩查和暴發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān)測包括臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者；暴發(fā)監(jiān)測指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染情況。 臨床標(biāo)本MDRO監(jiān)測中需注意

9、排除影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素。感染患者標(biāo)本送檢率高低會影響監(jiān)測結(jié)果；應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會影響培養(yǎng)陽性率；培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MICU測定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會影響細(xì)菌藥敏檢測結(jié)果。MDRO主動篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的2個(gè)或2個(gè)以上部位采集標(biāo)本，以提高檢出率；MRSA 主動篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或傷口取樣結(jié)果；VRE 主動篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌主動篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會陰部、氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本

10、。有條件的醫(yī)院可開展對特定MDRO的分子生物學(xué)同源性監(jiān)測，觀察其流行病學(xué)特征。 除科學(xué)研究需要(xyo)，不建議常規(guī)開展環(huán)境MDRO監(jiān)測，僅當(dāng)有流行病學(xué)(li xn bn xu)證據(jù)提示MDRO的傳播(chunb)可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測。環(huán)境標(biāo)本的采集通常包括患者床單位，如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等；診療設(shè)備設(shè)施；鄰近的物體表面，尤其是手頻繁接觸的部位，如門把手、水龍頭、計(jì)算機(jī)鍵盤、鼠標(biāo)、電話、電燈開關(guān)、清潔工具等公用設(shè)；可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲菌部位；必要時(shí)應(yīng)包括地面、墻面等。2.2 監(jiān)測指標(biāo)在分析MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)時(shí)，常用指標(biāo)包括MD

11、RO感染/定植現(xiàn)患率、MDRO感染/定植發(fā)病率、MDRO絕對數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株），以上3個(gè)指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、不同MDRO等維度進(jìn)一步分析?，F(xiàn)患率是指流行的普遍程度，特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中MDRO感染/定植的頻數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“MDRO感染及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDRO感染/ 定植的頻數(shù)，說明新發(fā)或增加的MDRO感染/定植的頻率高低，通常以“新發(fā)的MDRO感染及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。2.3 監(jiān)測中應(yīng)注意的問題2.3.1 區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無

12、感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確，采集標(biāo)本的質(zhì)量評價(jià)，分離細(xì)菌種類與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。2.3.2 為避免(bmin)高估MDRO感染(gnrn)或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者住院期間多次送檢(sn jin)多種標(biāo)本分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第次的培養(yǎng)結(jié)果。3 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主

13、要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和流動水洗手，無可見污染物時(shí)推薦使用含醇類的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時(shí)應(yīng)采用六步揉搓法，擦手時(shí)雙手搓揉時(shí)間不少于15s，腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時(shí)間4060s。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手

14、池、非手觸式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。除按要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。3.2.1 MDRO感染/定植患者(hunzh)安置應(yīng)盡量單間(dn jin)安置MDRO感染(gnrn)/定植患者。無單間時(shí)，可將相同MDRO感染/定

15、植患者安置在同一房間。不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項(xiàng)提示。3.2.2隔離預(yù)防措施 隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。 MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素

16、金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，

17、應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。3.3.2 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法 （1）有效氯200500mg/L 消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min；（2）1000 mg/L二氧化氯消毒劑擦拭，作用30min；（3）70%80%（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍， 作用3min；（4）10002000 mg/L 季銨鹽類消毒劑擦拭，作用時(shí)間1530min；（5）酸性氧化電位水流動沖洗浸泡消毒，作用35min或反復(fù)擦洗消毒5min；（6）10002000 mg/L過氧乙酸消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min；（7）在密閉空間內(nèi)，相

18、對濕度70，采用濃度為60mg/m3的臭氧作用60120min；（8）紫外線燈消毒物體表面，作用30min；（9）其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明書。3.3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔(qngji)消毒考核方法目測法是考核環(huán)境清潔工作(gngzu)質(zhì)量最常用的方法，目測環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑；此外，還有ATP檢測法，需記錄監(jiān)測表面(biomin)的相對光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類考核方法按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求評價(jià)效果。3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制對于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染

19、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到3株及以上的同種MDRO，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以上患者分離的MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。3.4.1 暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對性的措施，評價(jià)其效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。3.4.2 暴發(fā)處置識別感染和定植者至關(guān)

20、重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)MDRO感染者外，主動篩查是防范MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播，降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員傳播MDRO的措施包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒，使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在ICU，建議將相同MDRO感染/定植患者安置在一個(gè)相對獨(dú)立的空間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理。 當(dāng)MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施(cush)仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房（區(qū)）。只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對所有可能有MDRO污染的設(shè)備進(jìn)行全面

21、清洗(qngx)、維護(hù)。發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理管理規(guī)范的要求(yoqi)及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。3.5 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦??；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其他部位，目前尚無有效去定植措施。去定植常在主動篩查之后進(jìn)行。有報(bào)道，使用過氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類不動桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理 抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少M(fèi)DRO的產(chǎn)生。4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則

22、4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者均無指征應(yīng)用抗菌藥物。4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，盡早查明感染源，爭取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測結(jié)果前或無法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，

23、并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。獲知病原學(xué)檢測結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)性治療。4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查(jinch)結(jié)果對于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及(yj)抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南， 結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。4.1.4 結(jié)合藥物(yow)PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，

24、合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4.1.5 規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。4.2 針對不同MDRO已有可以考慮的治療方案 見表。5 質(zhì)量評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)5.1 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)5.1.1 直接指標(biāo)評價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計(jì)算MDRO感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算MDRO感染病死

25、率時(shí)只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。5.1.2 間接指標(biāo)評價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標(biāo)。5.1.3 綜合評價(jià)(pngji)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)(zhbio)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評價(jià)能較好地評價(jià)

26、MDRO感染防控效果(xiogu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展對MDRO感染防控專項(xiàng)行動計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，檢查MDRO感染防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果評價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。5.2 網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)MDRO網(wǎng)絡(luò)信息平臺可供衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和交換，幫助上述部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地了解MDRO感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)和預(yù)警MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)及輔助管理決策。5.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)，其中應(yīng)包含MDRO信息管理系統(tǒng)，形成不同級別的醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、數(shù)據(jù)共享和交換的信息

27、平臺，提供對MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警、評估與處置依據(jù)。5.2.2 信息平臺應(yīng)具備MDRO的監(jiān)測、報(bào)告和管理功能，每3個(gè)月或半年向臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。5.2.3 信息平臺可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識別定植或感染MDRO患者，便于醫(yī)務(wù)工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解其感染狀況，有助于落實(shí)接觸隔離和采取環(huán)境消毒措施。5.2.4 無微生物實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如家庭保健、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、小型急救醫(yī)院，可以采用合約形式，委托其他機(jī)構(gòu)微生物實(shí)驗(yàn)室提供藥敏數(shù)據(jù)，或借助公共網(wǎng)絡(luò)信息平臺獲取區(qū)域性的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，以了解MDRO在

28、本地區(qū)的流行情況及趨勢。5.3 多學(xué)科協(xié)作管理模式的建立MDRO發(fā)生與傳播的影響因素多，包括抗菌藥物使用情況、消毒與隔離水平、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等；其涉及多個(gè)學(xué)科與部門，診治和預(yù)防的難度較大，故應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系。多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。該模式可以改變傳統(tǒng)的個(gè)體、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式，對預(yù)防與控制耐藥菌醫(yī)院感染傳播具有積極意義。依照此模式，可成立臨床診治組和預(yù)防管理組，臨床診治組可考慮涵蓋重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、兒科、血液科、感染病科等臨床專家，以及臨床微生物專家、臨床藥師和醫(yī)院感染控制專職人員；承擔(dān)的任務(wù)包括指導(dǎo)MDRO感染病例的檢驗(yàn)、監(jiān)測、診治、隔離、環(huán)

29、境消毒與清潔等。 預(yù)防管理組可以考慮由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染(gnrn)管理科及后勤部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)MDRO預(yù)防控制制度和措施(cush)的落實(shí)，并對重點(diǎn)科室和MDRO檢出較多的科室每季度聯(lián)合(linh)查房，現(xiàn)場解決問題。兩組間互相配合，職能部門（醫(yī)院感染管理科）既參與決策的制定，又參與決策執(zhí)行的組織領(lǐng)導(dǎo)和檢查監(jiān)督。5.4 培訓(xùn)、宣傳、教育5.4.1培訓(xùn)培訓(xùn)要點(diǎn)包括MDRO概念、分類、判斷標(biāo)準(zhǔn)、流行現(xiàn)狀、傳播途徑及危險(xiǎn)因素，MDRO預(yù)防及控制的管理要求，隔離措施，感染和定植等相關(guān)知識，以及手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物處理等?？梢圆捎脥徢芭嘤?xùn)、繼續(xù)教育、專題講座等方式，亦可觀看宣傳

30、教育片，接受現(xiàn)場指導(dǎo)等。5.4.2 宣傳宣傳要點(diǎn)包括強(qiáng)調(diào)預(yù)防醫(yī)院感染，預(yù)防MDRO的產(chǎn)生及傳播，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須提高手衛(wèi)生依從性，實(shí)施嚴(yán)格的無菌操作和消毒隔離措施，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理等。醫(yī)院可以利用櫥窗、網(wǎng)絡(luò)視頻、宣傳手冊、電子顯示屏等，以及電視、電臺、報(bào)紙、雜志和微博、微信等新媒體手段進(jìn)行宣傳。5.4.3 公眾健康教育教育公眾了解MDRO及抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識，指導(dǎo)住院患者及家屬了解預(yù)防醫(yī)院感染的相關(guān)知識，注意手衛(wèi)生，盡可能避免交叉感染?？梢圆捎冕t(yī)護(hù)人員的口頭宣教，播放閉路電視，開設(shè)健康教育宣傳欄和講座、患者課堂、同伴支持小組等群體性教育活動，針對MDRO感染高危人群提供具體指導(dǎo)。表針對(zhndu)不同MDRO已有共識(n sh)推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原菌宜選藥物備選藥物備注MRSA糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）頭孢洛林、復(fù)方磺胺