（推薦精選）CRRT時(shí)抗生素使用規(guī)范

1、1CRRT時(shí)抗生素使用規(guī)范 2概 述連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)是搶救危重患者的重要措施之一。在急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 然而，接受CRRT治療的患者對(duì)藥物的清除率變異極大。這些患者接受抗感染藥物治療時(shí)，有些藥物不能達(dá)到有效的血藥濃度或維持有效時(shí)間，不僅不能產(chǎn)生療效，反而容易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，造成藥物使用不當(dāng)。抗感染藥物治療中最主要的問(wèn)題不僅有因藥物過(guò)量導(dǎo)致的毒性反應(yīng)，還包括對(duì)病原體治療無(wú)效和出現(xiàn)耐藥。 有感于崗前培訓(xùn)3藥物性質(zhì)CRRT機(jī)體疾病抗菌藥物臨床療效影響抗菌藥物CRRT

2、清除的因素有感于崗前培訓(xùn)4代謝途徑蛋白結(jié)合率分布容積分子量電荷抗菌藥物性質(zhì)有感于崗前培訓(xùn)5CRRT時(shí)藥物的清除途徑抗感染藥物代謝途徑是影響藥物清除的關(guān)鍵，通常為腎臟清除、腎外器官清除和體外清除的總和。體內(nèi)清除-肝、腎及其他代謝途徑體外清除-透析、濾過(guò)、吸附和置換等CRRT主要影響通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除的藥物藥物的體外清除率占總清除率的2530以上時(shí)，說(shuō)明體外清除對(duì)藥物的清除影響較大，CRRT時(shí)必須調(diào)整藥物劑量有感于崗前培訓(xùn)6藥物的清除途徑 如果藥物主要經(jīng)腎臟清除（腎清除30%)時(shí),血透患者在使用該藥物時(shí)必須調(diào)整。 相反，主要不是通過(guò)腎臟清除的藥物，無(wú)需調(diào)整劑量例如：培氟沙星的腎清除占10 無(wú)需調(diào)整

3、肝臟清除90腎臟清除10有感于崗前培訓(xùn)7根據(jù)藥物代謝途徑調(diào)整劑量主要經(jīng)腎臟排泄的抗生素，應(yīng)該根據(jù)AKI時(shí)腎功能減退程度進(jìn)行劑量調(diào)整。如：大部分內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類以及糖肽類；肝臟代謝或主要由肝膽排泄的抗生素，在AKI時(shí)清除所受影響不大，多數(shù)并不需要進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，如：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮類；經(jīng)肝腎雙通道排泄的內(nèi)酰胺類藥物如：苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等在腎功能嚴(yán)重減退時(shí)需要減量。有感于崗前培訓(xùn)8藥物的表觀分布容積(Vd)概念：當(dāng)藥物在血漿和組織中達(dá)到平衡后，藥物總量除以其血漿濃度，即為該藥物的藥物分布容積 Vd（L/Kg）= 藥物劑量（mg/Kg）/藥物血漿濃

4、度（mg/L）Vd的意義： Vd與CRRT清除成反比。藥物Vd1L/kg 易清除 2L/kg 難以清除脂溶性藥物與組織的親和力高，血藥濃度低，Vd大，血液凈化對(duì)此類藥物的清除少。相反，脂溶性差的藥物，組織濃度低，血漿濃度高，Vd小，血液凈化對(duì)其清除多危重病人的藥物Vd與正常值有差異，如氨基糖甙類藥物Vd增加25%，而萬(wàn)古霉素，甲硝唑及大部分-內(nèi)酰胺類藥物則接近正常值。 有感于崗前培訓(xùn)9 組織 19克 血漿 1克 分布容積藥物劑量/血漿濃度分布容積 大 CRRT清除效果差例如：地高辛（脂溶性高） 在體內(nèi)的總量20mg,組織19mg,血液1mg, 那么CRRT清除的能力就很有限。有感于崗前培訓(xùn)10

5、 組織 1克 血漿 19克 分布容積藥物劑量/血漿濃度分布容積 小CRRT清除效果好例如：慶大霉素（水溶性高），組織內(nèi)量少，血中量多，分布容積小，CRRT清除效果好有感于崗前培訓(xùn)11藥物的分子量常用分子量越小的藥物清除率越高。多數(shù)抗感染藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。小分子易以彌散方式通過(guò)透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比。中、大分子常以對(duì)流清除。清除取決于超濾率。分子量大小對(duì)藥物清除的影響與濾過(guò)膜孔徑的大小相關(guān)。選擇高通量膜及延長(zhǎng)透析時(shí)間可促進(jìn)較大分子清除。有感于崗前培訓(xùn)12小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphat

6、e acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180中分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55

7、000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 有感于崗前培訓(xùn)13炎癥介質(zhì)LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800

8、TCC 1000 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000有感于崗前培訓(xùn)14力量血液側(cè)對(duì)流方式（血濾）血液側(cè)彌散方式（血透）透析液有感于崗前培訓(xùn)15原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000有感于崗前培訓(xùn)16藥物所帶電荷由于膜在血液側(cè)對(duì)陰離子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加了陰離子的清除，減少了陽(yáng)離子的清除。如氨基糖苷類，蛋白質(zhì)結(jié)合率低， Vd小、分子量小，CRRT時(shí)似乎容易被清除，但結(jié)果恰恰相反。其主要原因，由

9、于其攜帶多價(jià)陽(yáng)離子，血液透析時(shí)仍有部分藥物被潴留，這使得估計(jì)氨基糖苷類的透析清除率變得復(fù)雜。有感于崗前培訓(xùn)17藥物的蛋白結(jié)合率一般情況下，只有游離狀態(tài)的藥物才能被清除。藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT清除。但可以通過(guò)吸附、灌流方式清除。蛋白結(jié)合率可被多種因素影響，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異。影響藥物-蛋白質(zhì)結(jié)合率的因素： 尿毒癥毒素潴留、血pH值、高膽紅素血癥、游離脂肪酸濃度、藥物之間與蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合等因素的影響。 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，藥物游離增多，清除也增多。有感于崗前培訓(xùn)18抗菌藥物性質(zhì)間的關(guān)系當(dāng)藥物的腎清除百分比30% 時(shí),血透患者在使用該藥物時(shí)必須調(diào)整。如果一個(gè)小分子量

10、藥物，分布容積小，70的蛋白結(jié)合率，那么盡管只有30的游離藥物在血液中，清除比較充分。相反，一個(gè)藥物即使只有10的蛋白結(jié)合率，卻有很大的分布容積，盡管游離藥物比率很大，也不易清除，因?yàn)樗幬镏饕媪粼诮M織中，而不是在循環(huán)的血漿中。提示 :清除途徑、分子量、蛋白結(jié)合率及分布容積之間的相互關(guān)系 清除途徑 分布容積 蛋白結(jié)合率 分子量有感于崗前培訓(xùn)19藥名半衰期（h）蛋白結(jié)合率(%)Vd（L/Kg）腎功能正常劑量HD后追加量CRRT劑量調(diào)整青霉素V鉀0.650800.50.25 q6h透后給藥不用調(diào)整阿莫西林115250.260.250.5 q8h透后給藥不用調(diào)整頭孢唑啉2800.130.220.51

11、.5 q6h0.510.51.5 q12h頭孢克洛1250.240.350.250.5 tid0.25不用調(diào)整頭孢哌酮1.62.5900.140.2012 q12h透后給藥不用調(diào)整頭孢呋辛1.2330.130.180.751.5 q8h透后給藥1.0 q12h頭孢他啶1.2170.280.412.0 q8h1.012.0 q2448h阿米卡星1.42.350.220.297.5mg/kg q12h2/3正常量3070q1218h妥布霉素2.5MIC)占給藥間期百分比。選擇：增加給藥劑量、縮短給藥間隔、延長(zhǎng)輸注時(shí)間來(lái)保證每日TMIC4060% 氟喹諾酮類及氨基糖苷類藥物屬于濃度依賴性抗生素，具有

12、抗菌后抑菌效應(yīng)，其中氨基糖苷類抗生素療效主要取決于藥物血漿峰濃度(Cmax)和MIC的比值(CmaxMIC)；氟喹諾酮類藥物療效主要取決于藥物血藥濃度一時(shí)間曲線下面積(AUC)與MIC的比值(AUCMIC)。選擇：增加單次給藥劑量，以使藥物有較高的峰濃度有感于崗前培訓(xùn)29維持劑量調(diào)整的幾種常用方法方法一：根據(jù)總體肌酐清除率(CLCRtot)來(lái)估算藥物劑量方法二：根據(jù)現(xiàn)有的有關(guān)藥物CRRT時(shí)劑量研究的結(jié)果來(lái)調(diào)整方法三：根據(jù)一些公式計(jì)算方法來(lái)調(diào)整方法四：血藥濃度監(jiān)測(cè)運(yùn)用CLCRtot估測(cè)藥物劑量的方法最為方便簡(jiǎn)單，適用于絕大多數(shù)的抗生素。 有感于崗前培訓(xùn)30一、根據(jù)總體肌酐清除率(CLCRtot)

13、來(lái)估算藥物劑量對(duì)于大部分需要經(jīng)腎代謝的抗菌藥物，其生產(chǎn)廠商提供不同GFR或CCr值相對(duì)應(yīng)的劑量CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在1025 mlmin左右，目前CRRT的CCr可達(dá)到2550 mls。計(jì)算CLCRtot CLCRtot = CRRT的Ccr殘余腎功能的Ccr參照廠商提供的CCr值對(duì)應(yīng)的劑量用藥注意：有些藥物在腎臟清除過(guò)程中腎小管分泌或在腎小球?yàn)V過(guò)后腎小管重吸收比例很大時(shí)，這種方法可能會(huì)出現(xiàn)顯著的過(guò)高或過(guò)低調(diào)整劑量。 例如：氟康唑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，腎小管重吸收比例很高，而CCr同樣為0.330.50 mls的CRRT沒有腎小管的重吸收作用，此時(shí)的氟康唑清除率明顯增加，每日需

14、要?jiǎng)┝吭?001000 mg。 有感于崗前培訓(xùn)31CVVH下藥物的清除總體肌酐清除率(CLCRtot) CRRT的Ccr殘余腎功能Ccr的計(jì)算 Ccr = (140-年齡)體重(kg)/0.82Scr(mol/L) 或 Ccr = (140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) （女性按計(jì)算結(jié)果0.85） 注：Ccr為肌酐清除率；Scr為血清肌酐；年齡以歲為單位；體重以kg為單位腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） GFR186 （Scr）-1.154（年齡）- 0.203（0.742女性） 正常值：10815.1 ml/min1.73m2CVVH下可被認(rèn)為是一個(gè)額外的腎臟，超濾率即腎小球?yàn)V過(guò)率例如

15、：70kg男性，置換液流量為 20ml/kg/h Ccr = 20ml/kg 70kg60=23 ml/min有感于崗前培訓(xùn)32二、根據(jù)現(xiàn)有的有關(guān)藥物CRRT時(shí)劑量研究的結(jié)果來(lái)調(diào)整 盡管已經(jīng)有了一些關(guān)于危重患者CRRT時(shí)抗生素推薦調(diào)整劑量的文章,但不可能為各種抗生素在CRRT時(shí)的使用制定統(tǒng)一指導(dǎo)劑量，必須根據(jù)患者的特點(diǎn)、疾病狀態(tài)、藥物特性以及CRRT本身綜合評(píng)價(jià)，為每位患者制定個(gè)體化的治療方案有感于崗前培訓(xùn)33有感于崗前培訓(xùn)34方法三：根據(jù)一些公式計(jì)算方法來(lái)調(diào)整 這需要仔細(xì)查詢相應(yīng)抗生素的某些藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，然后運(yùn)用公式來(lái)計(jì)算需要的調(diào)整劑量。這些繁雜的公式很少用于臨床實(shí)踐中，更多是用于研究，而且任何公式推算都不能代替臨床方面的評(píng)價(jià)。 有感于崗前培訓(xùn)35四